Сепсис новорожденных, симптомы и лечение

Новорожденные особенно предрасположены к заболеванию сепсисом. Частота заболеваемости варьирует среди доношенных детей от 0,6 до 2 на 1000 новорожденных, а среди недоношенных от 33 до 71 на 1000 (данные на 1980 год в Болгарии, в настоящее время ситуация по заболеваемости сепсисом значительно серьезнее). Это обусловлено прежде всего пониженной общей и местной сопротивляемостью организма новорожденных по отношению к инфекции - физиологической неполноценностью защитных реакций, незначительной фагоцитарной способностью со слабой реакцией лимфатических узлов к локализации инфекции, состоянием барьерных функций организма: ретикуло-эндотелиальной системы, печени, выделительной системы, нервной трофики, незрелостью регуляторных и иннервационных механизмов. Организм новорожденного не локализирует, а генерализирует воспалительные процессы. Основное значение имеет функциональное состояние центральной нервной системы. Более половины случаев сепсиса наблюдается среди новорожденных. Сепсис не является строго определенной нозологической единицей, а представляет собой общее заболевание организма, вызванное бактериемией или бактериотоксемией. Сепсис у новорожденных рассматривают как инфекцию при измененной реактивности организма под влиянием его сенсибилизации к микробам и токсинам, исходящим из местного гнойного очага. Для развития сепсиса у новорожденного важное значение имеет то обстоятельство, что ребенок не получает от матери иммунных тел против септических инфекций. Это иммунная недостаточность, характерная для сепсиса у новорожденных и недоношенных детей. Она, фактически, и определяет клиническую картину.

Возбудителями сепсиса у новорожденных чаще всего являются гемолитические стрептококки и стафилококки, реже пневмококки, грамотрицательные стрептококки группы В, о которых меньше всего думают, Bact. coli, сальмонеллы и др. Для развития заболевания имеют значение не столько микроорганизмы и массивность инфекции, сколько реакция макроорганизма.

Заражение может произойти: 1) внутриутробно, 2) во время родов и 3) после рождения. Внутриутробное заражение происходит через плаценту. Любое инфекционное заболевание у беременной, сопровождающееся температурой, представляет опасность для ребенка. При внутриутробном заражении наступающие у ребенка поражения являются не столько результатом воздействия бактериальной инфекции, сколько их токсинов. Здоровая плацента служит барьером для корпускулярных элементов, но через нее легко проходят растворимые токсины, гематогенным путем попадающие в плод, наступает токсемия, которая может быть причиной гибели плода еще в утробе матери. В таких случаях кожа и слизистые погибшего плода мацерированы с петехиальной сыпью, в полостях тела кровянистые и серозные транссудаты, жировая дегенерация печени. Воротами для внутриутробной инфекции чаще всего служат легкие при аспирации околоплодных вод.

Во время родов заражение может произойти при аспирации или глотании плодом в околоплодных вод или инфицированных материи из родовых путей. Во время родов заражение может произойти и через пупок.
 
После рождения заражение новорожденного может произойти через воздух, нечистые руки обслуживающего персонала, нечистое белье, молоко матери, если она больна сепсисом. Послеродовые заболевания матери способствуют развитию септических заболеваний у новорожденного. Входными воротами для инфекции могут служить мельчайшие раны и царапины кожи и слизистых, дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые органы у девочек, конъюнктивы. Для развития у новорожденных энтерогенного сепсиса имеет большое значение функциональная недоразвитость и повышенная проницаемость кишечника, физиологическая гиперемия его слизистых и раздражение пищей. Но в большинстве случаев входными воротами все-таки является пупок, точнее пупочная рана и культя пупочного канатика. Даже и при криптогенном сепсисе нередко существует нераспознанная инфекция пупка, особенно пупочных кровеносных сосудов. Скворцов считает, что пупочный сепсис может появиться и позднее - в конце первого месяца.

Стафилококковый сепсис может начать свое распространение с инфицирования пупка, иногда - с пиодермии; в некоторых случаях ворота инфекции не удается обнаружить. В большинстве случаев заболевание начинается на второй неделе жизни. Признаками сепсиса являются: остановка кривой веса, плохое общее состояние, метеоризм, сероватый цвет кожи, иногда - желтуха, кровотечения, увеличение печени и селезенки. Сепсис у новорожденных не всегда сопровождается высокой температурой и лейкоцитозом. Стафилококковый сепсис часто начинается с омфалита и тромбофлебита пупочных сосудов. Стафилококковая инфекция может вызвать также остеомиелит, пневмонию, эмпиему и менингит.

Общие признаки коли-сепсиса аналогичны описанным выше признакам стафилококкового сепсиса. Входными воротами инфекции является кишечник. Заболевание часто вызывает только общие симптомы, и локализацию инфекции обнаружить не удается. Довольно типичным локальным проявлением служит менингит. Коли-менингит является самым частым видом бактериальных менингитов у новорожденных. Тот факт, что непатогенные бактерии, являющиеся элементом нормальной флоры кишечника (при искусственном вскармливании), могут стать причиной сепсиса или менингита в первые 10-14 дней жизни, объясняется отчасти отсутствием иммуноглобулина М. Диагностировать менингит у новорожденного - задача нелегкая. Обычно отмечается выбухание родничка, иногда менингит начинается с появления судорог, другие признаки могут появиться позже. При малейшем подозрении следует произвести люмбальную пункцию.

Симптомы сепсиса очень разнообразны. Строго определенных симптомов не существует. Они зависят от характера инфекции, от реактивной способности организма и от поражения отдельных органов и систем. Начальные признаки: анорексия, отказ от груди, падение веса, беспокойство, тяжелое общее состояние. Температурная кривая не характерна. Температура у новорожденных может быть и нормальной, а у недоношенных детей даже и субнормальной. В ряде случаев она повышена и носит ремиттирующий или интермиттирующий характер. Ребенок быстро слабеет, становится вялым и безучастным к окружающей среде. Цвет кожи приобретает характерный для сепсиса у новорожденных серовато-желтый оттенок, а позднее появляется и ясно выраженная желтушность (однако кожа бледнее, чем при icterus gravis). Желтуха, появляющаяся на второй неделе после рождения, всегда подозрительна в отношении сепсиса. Септициемия - одна из основных причин гемолитической желтухи, является серьезным признаком. С развитием болезни к этим симптомам присоединяются и другие: срыгивания, рвоты, поносы, на коже появляется разнообразная сыпь (эритемная, скарлатино-кореподобная, как при крапивнице и др.), быстро исчезающие отеки (oedema fugas), склередема и склерема преимущественно у недоношенных детей, а также кровоизлияния в кожу, кровотечения из пупочной раны, Носоглотки, мочевых путей, рвоты кровью, мелена, кровотечения из влагалища и пр. Существуют и симптомы со стороны нервной системы: апатия, беспокойство, иногда потеря сознания, судороги, симптомы менингита или энцефалита. Селезенка и печень, как правило, увеличиваются. По данным периферической крови отмечается ясно выраженная гипохромная анемия и в большинстве случаев лейкоцитоз, с полинуклеозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и часто с токсическими грануляциями. В большинстве случаев находят и юные формы. Количество моноцитов обыкновенно увеличено. Лейкопения с гранулоцитопенией являются плохими признаками. Характерна тромбопения. В порядке исключения наблюдается токсическое поражение костного мозга с агранулоцитозом и панмиелофтизмом. СОЭ всегда ускорена. Гемокультура не всегда положительна. В моче выявляется альбумин, а в осадке - гиалиновые и гранулированные цилиндры, почти всегда эритроциты и лейкоциты, а иногда и сами возбудители. Заболевание протекает или быстро и смертоносно с тяжелыми общими явлениями без метастазов, с прогрессирующей слабостью сердечной деятельности и тяжелыми изменениями в паренхиматозных органах, или с локализированными гнойными метастазами в самых различных органах при неясно выраженных общих явлениях. В таких случаях наблюдаются остеомиелиты, гнойные воспаления суставов, кожные абсцессы и гнойные воспаления целого ряда внутренних органов, абсцессы легких, гнойные плевриты, перикардиты, перитониты, менингиты и пр. При перитоните живот вздувается, брюшная стенка становится напряженной, появляется внезапная неукротимая рвота, понос и быстро развивающееся обезвоживание. При поражении мозговых оболочек, помимо общих симптомов, родничок сильно напряжен, взгляд ребенка устремлен в одну точку (смотрит вдаль), появляются судороги.

Сепсис у недоношенных детей протекает более вяло, подостро, с явлениями постепенно нарастающего истощения без каких-либо определенных симптомов.

Диагноз вообще труден. Неопределенные общие симптомы в начале заболевания нередко неправильно истолковывают и таким образом упускают ценное время для раннего начала лечения. Каждый новорожденный, внезапно проявляющий нежелание сосать и отказывающийся от груди, с бледным, серовато-желтым цветом кожи, всегда подозрителен в отношении сепсиса.

При тяжелых общих явлениях без увеличения селезенки и без гнойных метастазов диагноз труден. Сепсис часто принимают за кровоизлияния в мозг, icterus gravis или пневмонию. При icterus gravis желтуха ранняя, появляется еще в первый день, ясно выражена, в то время как при сепсисе желтуха поздняя и менее выражена. Признаки кровоизлияний в мозг появляются еще в первый или на второй день жизни, а при сепсисе симптомы заболевания появляются позднее - в конце первой и в начале второй недели. Наличие тяжелых общих явлений, различных высыпаний на коже, а также кровоизлияний в кожу и другие органы облегчают диагноз. Для уточнения диагноза при сепсисе важное значение имеет лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсические грануляции и тромбопения. Исследование гемокультуры подтверждает диагноз, но не всегда абсолютно.

Прогноз плохой, но не безнадежный. Чем позднее начато лечение, тем меньше надежды на выздоровление. Токсическое поражение печени, сопровождающееся желтухой, гипопротромбинемические кровоизлияния и пр. являются прогностически неблагоприятными признаками. Имеет значение общее состояние ребенка и его резистентность, особенно у недоношенных детей, среди которых смертность в 4 раза выше, чем среди доношенных.

Профилактика

1. Предупреждение острых инфекционных заболеваний, сопровождающихся температурой у всех беременных женщин в последние месяцы беременности, а также энергичное лечение воспалительных процессов.

2. Соблюдение всех санитарно-гигиенических правил по отношению к роженице и обеспечение асептических родов. В настоящее время сепсис у новорожденных встречается сравнительно редко.

3. Асептическая обработка пупка при рождении и правильный уход за культей пупочного канатика.

4. Соблюдение асептики при первом туалете новорожденного (стерильные пеленки, стерильное растительное масло для смазывания кожи). Постоянная связь акушера с педиатром.

5. Правильный уход за носом и полостью рта новорожденного. Избегать всякого протирания и травмы слизистой рта.
 
6. Уход за грудными железами кормящей матери и правильное проведение кормления.

7. Изоляция больных детей и детей от больных матерей.

8. Своевременное и энергичное лечение малейших гнойных изменений кожи новорожденного.

9. При септических заболеваниях у матери ребенка отнимают от груди и кормят сцеженным материнским молоком.

10. Систематическая проверка медицинского персонала на бациллоносительство патогенных микробов в полости рта и испражнениях. Не допускать на работу в родильные дома и отделения для новорожденных лиц, больных гриппом или какими-либо гнойными инфекциями. При приеме новорожденного в отделение интенсивного ухода следует брать мазки с кожи, из носа, пупочной культи, ануса.

11. Обслуживающий персонал должен носить плотные марлевые маски и перед каждой манипуляцией добросовестно мыть руки с мылом и дезинфицировать.

12. Палаты для новорожденных должны быть просторными и светлыми и регулярно облучаться кварцевой лампой.

Лечение сепсиса новорожденных. Лечение при сепсисе у новорожденных надо продолжать до полного исчезновения всех симптомов активной инфекции, до нормализации картины крови и признаков прибавления в весе.

При стафилококковом сепсисе назначают метициллин по 150-200 мг на кг веса в сутки. Очень хорошие результаты дает и Oxacillin по 100-150 мг на кг веса в сутки. При наличии грам-отрицательной инфекции назначают ампициллин и гентамицин. При колисепсисе назначают гентамицин по 4- 5 мг на кг веса в две равные дозы, внутримышечно в продолжение 7-10 дней и Colimycin по 30-50 мг на кг веса. При протеус-инфекции используют ампициллин в известных дозах и Tobramycin по 4-7 мг на кг веса в две равные дозы внутримышечно. Пенициллин по 300 000-500 000 Е на кг веса в сутки оказывает очень хорошее действие при сепсисе, вызванном гемолитическими стрептококками. Это лечение при сепсисе можно комбинировать с преднизоном. При септическом шоке лучше вводить его внутривенно. Для борьбы с дегидратацией назначают внутривенное капельное вливание физиологического раствора с глюкозой. Ацидоз корригируют бикарбонатом натрия. При наличии менингита немедленно делают люмбальную пункцию и назначают лечение, указанное в разделе о гнойном менингите. При сепсисе у новорожденных благоприятное действие оказывают переливания крови небольшими дозами - по 20-30 мл через 3-4 дня, плазмы и Gammavenin. При кровоизлияниях назначают большие дозы витамина С (200-500 мг), витамина К - 3 мг. Можно назначить внутримышечно и 5 мл глюконата кальция. Остеомиелиты и нагноения суставов следует лечить, по возможности, консервативно, большими дозами антибиотиков. В таких случаях возможность выздоровления более реальна и стойкие поражения наблюдаются реже, чем после хирургического вмешательства. При сердечно-сосудистой недостаточности назначают кофеин, строфантин. Правильный уход и обеспечение новорожденного материнским молоком имеют особенно важное значение.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель