Приобретенные гемолитические анемии


Патогенез. До недавнего времени считалось, что при приобретенной гемолитической анемии, в отличие от врожденной, эритроциты не страдают видимыми ферментативными дефектами, а также расстройствами внутриклеточного метаболизма. Кроме того в этих симптомокомплексах пока не удалось обнаружить расстройства гемоглобиногенеза, обусловленного генетически (наличия патологических форм гемоглобина, торможения синтеза гемоглобина А). Принято считать, что эритроциты при приобретенной гемолитической анемии являются нормальными, полноценными, до момента воздействия на них известных или неизвестных внешних, внеклеточных (внеэритроцитарных) факторов. При современном уровне знания такая точка зрения, хотя и правильная по отношению к большинству форм приобретенной гемолитической анемии, кажется нам, однако, несколько упрощенной. В настоящее время известно, что у всех новорожденных отмечается преходящая неустойчивость редуцированного глутатиона, которая удерживается до 95 часов жизни. Механизм этого явления неизвестен, поскольку в то же время активность дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата и редуктазы глутатиона является нормальной.

Таким образом, уже в физиологических условиях у каждого новорожденного обнаруживаются расстройства стабильности глутатиона, который необходим для сохранения целости эритроцита. Эти расстройства обычно остаются незамеченными, так как со временем, на 4-5 сутки жизни, самостоятельно выравниваются. Тем не менее - в случае воздействия внешних факторов в форме некоторых токсических препаратов, как: нафталин, бензин, резорцин (в мазях), растворимые в воде препараты витамина К и другие - неустойчивость глутатиона становится причиной меньшей резистентности эритроцитов к этим факторам даже у здоровых новорожденных. Это приводит к преходящей гемолитической анемии. Кроме неустойчивости глутатиона, встречающейся в физиологических условиях, существуют случаи, в которых обнаружены постоянные расстройства этой стабильности, обусловленные генетически. При этом также отмечается дефицит дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата, как и при врожденной, несфероцитарной гемолитической анемии. В отличии от этого симптомокомплекса врожденные и постоянные расстройства внутриэритроцитарного метаболизма могут ничем не проявляться клинически и в течение всей жизни остаться в виде скрытого дефекта. Гемолитическая анемия у таких людей с повышенной чувствительностью возникает лишь после воздействия разрешающего фактора, токсического для них. К этим факторам, между прочим, относятся: фенилгидразин, фенацетин, нитрофурантоин, сульфаниламид, промизол, примахин, хинин, бензол, альфанафтол, парааминосалициловая кислота, нафталин, плоды и пыльца цветов боба Vicia jaba и другие. Дефект локализуется в эритроцитах людей с повышенной чувствительностью; помещение эритроцитов с данным лекарством или химическим соединением в термостат может привести к образованию в эритроцитах телец Heinz'a.

Эта группа гемолитической анемии представляет собой как бы промежуточный тип, поэтому отнесение ее в группу врожденной или приобретенной анемии встречается с определенными трудностями. С одной стороны эритроциты обладают врожденным дефектом метаболизма, с другой же этот дефект не обусловливает уменьшения длительности жизни эритроцитов без воздействия внешних факторов (лекарства, химические соединения, фавизм). И наоборот, ряд перечисленных внешних факторов может вызвать гемолитическую анемию лишь у людей восприимчивых, так как у них эти факторы встречаются с врожденным биохимическим дефектом эритроцитов.

В некоторых приобретенных гемолитических симптомокомплексах эритроциты являются, вероятно, совершенно нормальными, а уменьшение длительности их жизни связано единственно с воздействием внешних внеэритроцитарных факторов.

Понятие приобретенной гемолитической анемии включает много патологических симптомокомплексов с различными клиническими картинами и неоднородной этиологией и патогенезом. Эти симптомокомплексы не обладают врожденными чертами и могут развиться в каждом возрасте. Можно их также встретить у новорожденных, грудных детей и детей более старшего возраста. При этих заболеваниях определяются более или менее выраженные признаки гемолиза эритроцитов, повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке, увеличенное выделение уробилиногена с мочой и калом, а также симптомы компенсаторной усиленной функции красного ростка (усиленный эритроцитоз в костном мозге, ретикулоцитоз в периферической крови). С этой точки зрения симптомы врожденной и неврожденной гемолитической анемии сходны между собой.

Однако основным признаком, отличающим врожденные симптомокомплексы от приобретенных, являются зависимость проявления гемолиза от внешних, внеклеточных, факторов. Эти факторы не всегда известны, известно же, что, по крайней мере, в некоторых случаях патогенез гемолиза обусловлен иммунологическими механизмами. В этих случаях в плазме или сыворотке больных можно определить наличие антител, направленных против собственным эритроцитам. Эти антитела могут быть приобретены плодом пассивно в случаях серологического несоответствия - несовместимости Rh или основных групп. Вырабатываются они организмом матери против несовместимых эритроцитов плода, проникают через плаценту в систему его кровообращения, обусловливая симптомы гемолитической болезни новорожденных. Эти антитела непостоянны, время их активности в организме соответствуют периоду естественного распада гамма-глобулина.

Другую группу приобретенной гемолитической анемии составляют симптомокомплексы, при которых белки плазмы, созданные организмом, реагируют с собственными эритроцитами, вызывая их преждевременный распад. Ввиду того, что эти белки ведут себя, как антитела и действуют на собственные эритробласты, повреждая их, они названы аутоантителами. В отличие от приобретенных пассивно антител, они активно созданы организмом больного.

Гемолитические симптомокомплексы. которые характеризуются наличием аутоантител, выделены как особая группа приобретенных гемолитических синдромов, и названы собирательным термином гемолитической анемии, вызванной аутоиммунизацией. Следует отметить, что этого рода анемии не встречаются у новорожденных и у детей раннего грудного возраста, что объясняется ограниченной способностью организма к образованию антител в этом периоде жизни. Причина аутоиммунизации пока еще не ясна. Также неизвестно, зависит ли она от патологической функции иммунологических механизмов, или, быть может, от изменения качества собственных тканей. В целом ряде случаев организм может реагировать на различные факторы отлично от нормального. У таких лиц могут проявляться иммунологические реакции на факторы, безразличные для большинства людей, а даже на физиологические факторы. Дело может дойти до явлений, заметных для клинициста, причем интенсивность их колеблется от очень легкой до более тяжелой.

Проблемы серологии, связанные с различными гемолитическими симптомокомплексами на фоне аутоиммунизации, являются очень сложными. Свойства антител, вырабатываемых в разных случаях отдельными больными, могут значительно отличаться между собой. Разница эта может касаться различной активности в зависимости от температуры (антитела теплые и холодные) специфичности их, химического строения и также поведения их в организме и in vitro. Теплые антитела легко абсорбируются на поверхности эритроцитов больного, вследствие чего они в сыворотке редко встречаются в значительной концентрации. Эти антитела могут не только абсорбироваться на собственных эритроцитах и повреждать их, но нередко ведут себя агрессивно в отношении к нормальным эритроцитам здоровых людей. В этих случаях они действуют как ауто- и изоантитела. Они не обладают специфическими свойствами, связанными с групповой принадлежностью эритроцитов. Эти антитела воздействуют на собственные эритроциты независимо от их групповых антигенов.

Наряду с этими специфическими аутоантителами, редко встречающимися, гораздо чаще у больных встречаются неспецифические аутоантитела. Возможно, что эти антитела действуют на какой-то общий, ближе неизвестный антиген, который находится на поверхности всех человеческих эритроцитов, а может быть эти антитела направлены против ядра субстанции Rh-Hr. В отличие от теплых антител, холодные антитела легче обнаруживаются, так как концентрация их в сыворотке обычно высока. Холодные антитела реагируют неспецифически со всеми человеческими эритроцитами, независимо от их группы. Известно также, что эти антитела могут вызвать гемолиз в присутствии комплемента. Насколько велико разнообразие и сложность факторов, которые принимают участие в появлении приобретенных гемолитических симптомокомплексов на фоне аутоиммунизации, свидетельствуют некоторые симптомы, связанные с неправильным образованием белков.

К этим симптомам следует отнести образование антител, направленных против антигенов липоидного характера, которые встречаются иногда в приобретенных гемолитических симптомокомплексах, что приводит к возникновению неспецифических положительных реакций Вассермана и Кана. Это явление нередко встречается при lupus erythematodes disseminatus, причем неспецифические положительные сифилитические реакции могут опередить симптомы приобретенной гемолитической анемии. Кроме того описано понижение активности комплемента в сыворотке, гипергаммаглобулинемия, а также появление криоглобулина.

В некоторых случаях приобретенной гемолитической анемии не удается обнаружить противоэритроцитарных антител. Это можно объяснить или несовершенством существующих серологических способов исследования, или отсутствием в данном случае аутоиммунологических механизмов. Приобретенная гемолитическая анемия не является однородным симптомокомплексом с точки зрения патогенеза. Симптом уменьшения длительности жизни эритроцитов все чаще диагностируется при различных заболеваниях. К ним относятся миелопролиферативные симптомокомплексы, некоторые коллагенозы, некоторые формы заболевания печени и почек, а также апластическая анемия, при которой распад эритроцитов может быть таким интенсивным, что занимает первое место в клинической картине. К другим факторам относится заражение простейшими (малярия) бактериальная инфекция, вирусная инфекция, химические факторы (лекарства, промышленные субстанции, дезинфекционные средства и другие), а также физические факторы (например ожоги). Кроме того, гемолиз в организме могут вызвать некоторые яды животного и растительного происхождения.

Можно предположить, что среди патогенетических факторов, вызывающих гемолиз, играет роль влияние усиленной или неправильной функции ретикуло-эндотелиальной и лимфатической систем с большим участием селезенки.

Кроме перечисленных выше симптомокомплексов приобретенной гемолитической анемии, вторичной или симптоматической с известным патогенезом, существует ряд форм этого заболевания, при которых не удается обнаружить причины его. Эта группа носит название идиопатической гемолитической анемии. Хотя причина анемии в этой группе неизвестна, однако обычно в этих случаях удается обнаружить эритроцитарные антитела. Причины же, обусловливающие образование этих антител, до настоящего времени остаются неизученными. В последнее время удается диагностировать большинство случаев гемолитической анемии, вызванной аутоиммунизацией.

Широкое распространение лабораторных методов, при помощи которых можно обнаружить эти антитела, в большой степени способствует правильному диагнозу и соответствующему лечению многих случаев гемолитической анемии аутоиммунного происхождения. Особенно ценным является противоглобулиновый тест Кумбса и тесты, с эритроцитами под воздействием ферментов (трипсин, папаин). Техника этих исследований описана в монографиях Dausset'a, Dacie и др..

Читать далее Приобретенная идиопатическая гемолитическая анемия

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Магдалена Бергер

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: