Приобретенная идиопатическая гемолитическая анемия, симптомы и лечение
Приобретенная идиопатическая гемолитическая анемия описана преимущественно у лиц европейского происхождения. Хотя это заболевание может встречаться в каждом возрасте, в большинстве случаев оно наблюдалось у взрослых. Самому молодому больному Dausset'a было 2 месяца, Dacie - 5 месяцев. Клинические симптомы отличаются различной интенсивностью и длительностью течения. По существу нет клинических симптомов, по которым можно было бы отличить этот симптомокомплекс от других форм приобретенной гемолитической анемии, так как во всех случаях, независимо от этиологии, общим симптомом является усиленный распад эритроцитов. В тех случаях, когда потеря эритроцитов компенсируется благодаря усиленной кроветворной деятельности костного мозга, анемия не развивается, несмотря на гемолитический процесс. Такие состояния правильней было бы называть гемолитической болезнью. До анемии дело доходит тогда, когда компенсаторная деятельность костного мозга не успевает за разрушением эритроцитов на периферии. Имеется большая шкала переходов от хронических симптомокомплексов с более или менее выраженной анемией, иногда полностью компенсированных, до острых форм, ограничивающихся одним гемолитическим кризом, который кончается излечением. Различное течение в разных случаях зависит, быть может, от вида антител. У большинства больных можно обнаружить теплые антитела. У детей холодные антитела встречаются исключительно редко.
Симптомы заболевания в значительной мере зависят от степени анемии и от возраста ребенка. У грудных и маленьких детей отмечается плохой аппетит, возбуждение, иногда сонливость, субфебрильная температура. Старшие дети жалуются на легкую утомляемость, одышку, сердцебиение, головные боли. Как клиническая картина, так и гематологические симптомы отличаются у разных больных индивидуальными различиями. Иногда единственным симптомом, обращающим на себя внимание, является значительная бледность кожных покровов, а особенно слизистых оболочек. Желтуха может быть почти незаметной. Интенсивность ее может колебаться. Селезенка обычно несколько увеличена. Значительное увеличение селезенки не характерно для гемолитической анемии аутоиммунного происхождения, и заставляет заподозрить другое заболевание, которое вызвало гемолитическую анемию. Клиническая картина вторичной симптоматической гемолитической анемии, вызванной иммунными процессами, может в основном ничем не отличатся от картины, описанной выше, особенно в тех случаях, когда основное заболевание протекает латентно.
Иногда комплекс клинических симптомов является как бы случайным сочетанием, зависящим от основного заболевания и сопутствующей ему гемолитической анемии. В других случаях симптомы основного заболевания так очевидны, что занимают первое место в клинической картине (например лейкозы, лимфогранулематоз и др.). При этом гемолитическая анемия аутоиммунного происхождения является одним из симптомов основного заболевания, и установление ее характера, как вторичного заболевания, не представляет труда.
В патогенезе симптоматической гемолитической анемии аутоиммунного происхождения у детей могут играть роль следующие заболевания: 1) заболевания кроветворной системы в узком смысле этого слова; 2) коллагенозы - хронический прогрессирующий ревматизм, colitis ulcerosa; 3) periarteriitis nodosa и lupus erythematodes; 4) некоторые инфекционные и вирусные заболевания (вирусное воспаление легких), инфекционный мононуклеоз, (стрептококковая инфекция, пневмококки, малярия), брюшной тиф, herpes zoster, инфекционная желтуха и др.; 5) состояния после применения некоторых лекарств.
Кроме того, имеются еще и другие заболевания, при которых у детей наблюдается приобретенная гемолитическая анемия. К таким заболеваниям относится цирроз печени, порфирия, гломерулонефрит, а также дермоидные кисты и тератомы яичников. Механизм гемолиза при симптоматической анемии вероятно не отличается в основном от идиопатической приобретенной гемолитической анемии. При обоих заболеваниях обычно имеются противэритроцитарные антитела, часто положительная прямая реакция Кумбса, общим симптомом для этих симптомокомплексов является уменьшение длительности жизни эритроцитов, обусловленное преждевременной их гибелью (гемолизом) под воздействием антител. Заслуживает внимания, что антитела обычно повреждают зрелые эритроциты, тогда как этому сопутствует увеличенное образование эритробластов и ретикулоцитов. В некоторых случаях антитела могут повреждать как зрелые эритроциты, так и ретикулоциты (реакция эритробластической гиперплазии костного мозга). Иногда дело может доходить не только до повреждения эритроцитов на периферии, но и их предшественников (эритробластов) в костном мозге, что приводит к апластической анемии иммунного происхождения.
Результаты анализа крови при идиопатической и симптоматической гемолитической анемии неоднородны. Зависят они от периода заболевания, от степени гемолиза, от компенсаторных способностей костного мозга. Кроме того, при вторичной анемии картина крови зависит от основного заболевания, при котором развился гемолитический процесс. Во время усиленного гемолиза в мазках крови отмечается выраженный сфероцитоз, проявляются симптомы компенсаторного гемопоэза в виде более или менее многочисленных ретикулоцитов, значительно более крупных, чем сфероциты. Кроме того обращает на себя внимание анизоцитоз и полихроматофилия. Во время усиленного гемолиза в периферической крови нередко появляются эритробласты. Число эритроцитов непостоянно. В некоторых случаях, при остром гемолизе, оно может быть очень низким (ниже 1 миллиона). Лейкоцитоз в хронических формах может быть нормальным, значительно увеличивается у детей (даже до несколько десятков тысяч) в периоды повышенного гемолиза. Число тромбоцитов нормальное или пониженное. В некоторых случаях определяется выраженная тромбопения. Самому маленькому ребенку, у которого описана приобретенная гемолитическая анемия аутоиммунного происхождения с сопутствующей тромбопенией, было 7 недель. Явление эритрофагоцитоза в обычных мазках непостоянно; его можно обнаружить в препаратах, приготовляемых из лейкоцитарного слоя после центрифугирования инкубированной крови от 30 минут до 2-х часов при температуре 37°.
Осмотическая резистентность эритроцитов зависит от степени сфероцитоза. В периоды ремиссии резистентность нормальна, тогда, как в периоды усиленного гемолиза (выраженный сфероцитоз) - она понижается. Осмотическая устойчивость инкубированной крови довольно часто понижена, однако эта реакция не имеет такого диагностического значения, как при врожденном сфероцитозе.
Основными для отличия гемолитической анемии аутоиммунного происхождения от других форм гемолитической болезни являются серологические анализы. В большинстве случаев аутоантитела при этом ведут себя, как неполные антитела, причем у детей они имеют характер почти исключительно теплых антител. Гемолитическая анемия, вызванная холодными аутоантителами у детей встречается редко, хотя само наличие этих антител довольно часто встречается в детском возрасте. Как известно, условием действия холодных антител является широкая амплитуда температуры. Они не имеют патогенного значения, если титр их низок. Свободные антитела можно обнаружить в сыворотке больных, или они могут быть адсорбированы на поверхности эритроцитов. Наиболее распространенным серологическим методом, при помощи которого можно обнаружить аутоантитела, адсорбированные на поверхности эритроцитов, является прямая реакция Кумбса. При правильно произведенной реакции, агглютинация эритроцитов больного антиглобулиновой сывороткой свидетельствует о том, что эритроциты покрыты аутоантителами. Обнаружение таких антител требует иногда использования нескольких разных антиглобулиновых сывороток и выполнения исследования при соответствующем разведении их. Встречаются случаи, при которых прямая реакция Кумбса бывает отрицательной, тогда, как некоторые другие серологические реакции могут быть положительными. Аутоантитела в сыворотке больных могут сенсибилизировать нормальные эритроциты к действию антиглобулиновой сыворотки (непрямая реакция Кумбса). Кроме того целесообразно произвести пробу агглютинации эритроцитов после воздействия трипсина и папаина. Реакция с такими эритроцитами является очень чувствительной и бывает положительной даже в периоды ремиссии.
Заслуживает внимания тот факт, что не обнаружено тесной зависимости между титром антител и интенсивностью гемолитического процесса. Под влиянием лечения, особенно гормонотерапии, положительная прямая реакция Кумбса может подвергнутся значительному ослаблению, а непрямая стать отрицательной. Серологические реакции, связанные с наличием антител, могут быть различны в разных случаях, и даже у тех же больных в зависимости от периода болезни. Кроме того они могут в некоторой степени зависеть от дополнительных факторов, влияющих на течение болезни, как простуда, расстройства обмена веществ, состояния диспротеинемии, вирусная инфекция и многие другие.
Прогноз у детей с идиопатической и приобретенной гемолитической анемией на почве аутоиммунизации в последнее время значительно улучшился благодаря лечению гормонами (АКТГ, кортизон, преднизон и др.). У ребенка, которого описал Dausset, в восьмимесячном возрасте была произведена спленэктомия по поводу нарастания гемолитических симптомов и тяжелой анемии (990 000 эритроцитов). После операции симптомы гемолиза уменьшились, но через 3 месяца снова усилились. Состояние ребенка улучшилось после обычных и заменных переливаний крови и после гормонотерапии, причем реакция Кумбса осталась положительной. Трудно делать выводы о прогнозе при этой форме гемолитической анемии у детей, ввиду небольшого числа описанных случаев. Прогноз при вторичной симптоматической гемолитической анемии в значительной мере зависит от основного заболевания.
Лечение. Теоретически существует ряд способов воздействия при иммуногемолитических симптомокомплексах: 1) торможение образования антител, 2) нейтрализация их действия, 3) модификация поверхности эритроцита, чтобы сделать ее устойчивой против агрессивного действия антител, 4) удаление селезенки, как органа, в котором гибнут эритроциты, а также одного из больших скоплений тканей, вырабатывающих антитела, 5) влияние на активность ингибиторов и активаторов гемолитических процессов в организме. При настоящем уровне знаний, кроме модификации поверхности эритроцита, все остальные способы воздействия реальны. В последнее время охотнее всего применяется гормональное лечение (АКТГ, кортизон, преднизон и др.). Хотя механизм действия этих гормонов неизвестен, они несомненно оказывают влияние на иммунные процессы в организме, вероятно уменьшая продукцию антител и блокируя действие антител на антигены. Кроме того, эти гормоны действуют возбуждающе на эритропоэз костного мозга. С клинической точки зрения гормонотерапия приводит к уменьшению гемолитических процессов, как первичных, так и симптоматических. Анемия может компенсироваться, общее состояние детей улучшается. Если улучшения не отмечается после лечения преднизоном в таблетках (в дозе до 30 мг в сутки у годовалого ребенка, или 70-100 мг у более старших детей), рекомендуется назначать АКТГ. Длительная гормонотерапия кроет в себе общеизвестные опасности и проводить ее следует осторожно, часто контролируя клиническое состояние ребенка. В случаях тяжелой анемии или у больных, не реагирующих на гормональное лечение, необходимо производить переливание крови в количествах 15 мл на 1 кг веса ребенка. Это мероприятие также требует большой осторожности и тщательного подбора крови. Следует помнить, что у большинства больных с иммуногемолитическим симптомокомплексом аутоантитела ведут себя как панагглютинины, т.е. могут повреждать и сокращать время жизни эритроцитов многих здоровых доноров. Поэтому подбор соответствующего донора может встретиться с большими трудностями. Следует также считаться с возможностью образования у больных изоантител против эритроцитов донора. Опасность посттрансфузионных реакций выражена в меньшей степени, если переливать не цельную кровь, а эритроцитарную массу; лучше всего переносятся отмытые эритроциты, взвешенные в физиологическом растворе поваренной соли.
У детей с хронической гемолитической анемией иммунного происхождения, у которых не наступило улучшение после гормонального лечения или переливаний крови, или появились противопоказания к такому лечению, (септические осложнения, посттрансфузионные реакции) может возникнуть необходимость удаления селезенки. К этой операции следует прибегать возможно позднее, после исчерпания всех других способов лечения. После спленэктомии может наступить улучшение, обычно непостоянное. Поэтому результаты этой операции обычно недостаточно убедительны. Спленэктомия при приобретенной гемолитической анемии не является причинным лечением. От этой операции можно ожидать лишь смягчения некоторых симптомов (торможение продукции антител, торможение усиленного распада эритроцитов). Ввиду того, что некоторые функции селезенки могут принять на себя другие скопления ретикуло-эндотелиальной ткани и лимфатической системы, в некоторых случаях даже теоретически обоснованная спленэктомия может не оправдать возлагаемых на нее надежд.
Читать далее Гемолитическая анемия, вызванная химическими соединениями и лекарствами
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер
Симптомы заболевания в значительной мере зависят от степени анемии и от возраста ребенка. У грудных и маленьких детей отмечается плохой аппетит, возбуждение, иногда сонливость, субфебрильная температура. Старшие дети жалуются на легкую утомляемость, одышку, сердцебиение, головные боли. Как клиническая картина, так и гематологические симптомы отличаются у разных больных индивидуальными различиями. Иногда единственным симптомом, обращающим на себя внимание, является значительная бледность кожных покровов, а особенно слизистых оболочек. Желтуха может быть почти незаметной. Интенсивность ее может колебаться. Селезенка обычно несколько увеличена. Значительное увеличение селезенки не характерно для гемолитической анемии аутоиммунного происхождения, и заставляет заподозрить другое заболевание, которое вызвало гемолитическую анемию. Клиническая картина вторичной симптоматической гемолитической анемии, вызванной иммунными процессами, может в основном ничем не отличатся от картины, описанной выше, особенно в тех случаях, когда основное заболевание протекает латентно.
Иногда комплекс клинических симптомов является как бы случайным сочетанием, зависящим от основного заболевания и сопутствующей ему гемолитической анемии. В других случаях симптомы основного заболевания так очевидны, что занимают первое место в клинической картине (например лейкозы, лимфогранулематоз и др.). При этом гемолитическая анемия аутоиммунного происхождения является одним из симптомов основного заболевания, и установление ее характера, как вторичного заболевания, не представляет труда.
В патогенезе симптоматической гемолитической анемии аутоиммунного происхождения у детей могут играть роль следующие заболевания: 1) заболевания кроветворной системы в узком смысле этого слова; 2) коллагенозы - хронический прогрессирующий ревматизм, colitis ulcerosa; 3) periarteriitis nodosa и lupus erythematodes; 4) некоторые инфекционные и вирусные заболевания (вирусное воспаление легких), инфекционный мононуклеоз, (стрептококковая инфекция, пневмококки, малярия), брюшной тиф, herpes zoster, инфекционная желтуха и др.; 5) состояния после применения некоторых лекарств.
Кроме того, имеются еще и другие заболевания, при которых у детей наблюдается приобретенная гемолитическая анемия. К таким заболеваниям относится цирроз печени, порфирия, гломерулонефрит, а также дермоидные кисты и тератомы яичников. Механизм гемолиза при симптоматической анемии вероятно не отличается в основном от идиопатической приобретенной гемолитической анемии. При обоих заболеваниях обычно имеются противэритроцитарные антитела, часто положительная прямая реакция Кумбса, общим симптомом для этих симптомокомплексов является уменьшение длительности жизни эритроцитов, обусловленное преждевременной их гибелью (гемолизом) под воздействием антител. Заслуживает внимания, что антитела обычно повреждают зрелые эритроциты, тогда как этому сопутствует увеличенное образование эритробластов и ретикулоцитов. В некоторых случаях антитела могут повреждать как зрелые эритроциты, так и ретикулоциты (реакция эритробластической гиперплазии костного мозга). Иногда дело может доходить не только до повреждения эритроцитов на периферии, но и их предшественников (эритробластов) в костном мозге, что приводит к апластической анемии иммунного происхождения.
Результаты анализа крови при идиопатической и симптоматической гемолитической анемии неоднородны. Зависят они от периода заболевания, от степени гемолиза, от компенсаторных способностей костного мозга. Кроме того, при вторичной анемии картина крови зависит от основного заболевания, при котором развился гемолитический процесс. Во время усиленного гемолиза в мазках крови отмечается выраженный сфероцитоз, проявляются симптомы компенсаторного гемопоэза в виде более или менее многочисленных ретикулоцитов, значительно более крупных, чем сфероциты. Кроме того обращает на себя внимание анизоцитоз и полихроматофилия. Во время усиленного гемолиза в периферической крови нередко появляются эритробласты. Число эритроцитов непостоянно. В некоторых случаях, при остром гемолизе, оно может быть очень низким (ниже 1 миллиона). Лейкоцитоз в хронических формах может быть нормальным, значительно увеличивается у детей (даже до несколько десятков тысяч) в периоды повышенного гемолиза. Число тромбоцитов нормальное или пониженное. В некоторых случаях определяется выраженная тромбопения. Самому маленькому ребенку, у которого описана приобретенная гемолитическая анемия аутоиммунного происхождения с сопутствующей тромбопенией, было 7 недель. Явление эритрофагоцитоза в обычных мазках непостоянно; его можно обнаружить в препаратах, приготовляемых из лейкоцитарного слоя после центрифугирования инкубированной крови от 30 минут до 2-х часов при температуре 37°.
Осмотическая резистентность эритроцитов зависит от степени сфероцитоза. В периоды ремиссии резистентность нормальна, тогда, как в периоды усиленного гемолиза (выраженный сфероцитоз) - она понижается. Осмотическая устойчивость инкубированной крови довольно часто понижена, однако эта реакция не имеет такого диагностического значения, как при врожденном сфероцитозе.
Основными для отличия гемолитической анемии аутоиммунного происхождения от других форм гемолитической болезни являются серологические анализы. В большинстве случаев аутоантитела при этом ведут себя, как неполные антитела, причем у детей они имеют характер почти исключительно теплых антител. Гемолитическая анемия, вызванная холодными аутоантителами у детей встречается редко, хотя само наличие этих антител довольно часто встречается в детском возрасте. Как известно, условием действия холодных антител является широкая амплитуда температуры. Они не имеют патогенного значения, если титр их низок. Свободные антитела можно обнаружить в сыворотке больных, или они могут быть адсорбированы на поверхности эритроцитов. Наиболее распространенным серологическим методом, при помощи которого можно обнаружить аутоантитела, адсорбированные на поверхности эритроцитов, является прямая реакция Кумбса. При правильно произведенной реакции, агглютинация эритроцитов больного антиглобулиновой сывороткой свидетельствует о том, что эритроциты покрыты аутоантителами. Обнаружение таких антител требует иногда использования нескольких разных антиглобулиновых сывороток и выполнения исследования при соответствующем разведении их. Встречаются случаи, при которых прямая реакция Кумбса бывает отрицательной, тогда, как некоторые другие серологические реакции могут быть положительными. Аутоантитела в сыворотке больных могут сенсибилизировать нормальные эритроциты к действию антиглобулиновой сыворотки (непрямая реакция Кумбса). Кроме того целесообразно произвести пробу агглютинации эритроцитов после воздействия трипсина и папаина. Реакция с такими эритроцитами является очень чувствительной и бывает положительной даже в периоды ремиссии.
Заслуживает внимания тот факт, что не обнаружено тесной зависимости между титром антител и интенсивностью гемолитического процесса. Под влиянием лечения, особенно гормонотерапии, положительная прямая реакция Кумбса может подвергнутся значительному ослаблению, а непрямая стать отрицательной. Серологические реакции, связанные с наличием антител, могут быть различны в разных случаях, и даже у тех же больных в зависимости от периода болезни. Кроме того они могут в некоторой степени зависеть от дополнительных факторов, влияющих на течение болезни, как простуда, расстройства обмена веществ, состояния диспротеинемии, вирусная инфекция и многие другие.
Прогноз у детей с идиопатической и приобретенной гемолитической анемией на почве аутоиммунизации в последнее время значительно улучшился благодаря лечению гормонами (АКТГ, кортизон, преднизон и др.). У ребенка, которого описал Dausset, в восьмимесячном возрасте была произведена спленэктомия по поводу нарастания гемолитических симптомов и тяжелой анемии (990 000 эритроцитов). После операции симптомы гемолиза уменьшились, но через 3 месяца снова усилились. Состояние ребенка улучшилось после обычных и заменных переливаний крови и после гормонотерапии, причем реакция Кумбса осталась положительной. Трудно делать выводы о прогнозе при этой форме гемолитической анемии у детей, ввиду небольшого числа описанных случаев. Прогноз при вторичной симптоматической гемолитической анемии в значительной мере зависит от основного заболевания.
Лечение. Теоретически существует ряд способов воздействия при иммуногемолитических симптомокомплексах: 1) торможение образования антител, 2) нейтрализация их действия, 3) модификация поверхности эритроцита, чтобы сделать ее устойчивой против агрессивного действия антител, 4) удаление селезенки, как органа, в котором гибнут эритроциты, а также одного из больших скоплений тканей, вырабатывающих антитела, 5) влияние на активность ингибиторов и активаторов гемолитических процессов в организме. При настоящем уровне знаний, кроме модификации поверхности эритроцита, все остальные способы воздействия реальны. В последнее время охотнее всего применяется гормональное лечение (АКТГ, кортизон, преднизон и др.). Хотя механизм действия этих гормонов неизвестен, они несомненно оказывают влияние на иммунные процессы в организме, вероятно уменьшая продукцию антител и блокируя действие антител на антигены. Кроме того, эти гормоны действуют возбуждающе на эритропоэз костного мозга. С клинической точки зрения гормонотерапия приводит к уменьшению гемолитических процессов, как первичных, так и симптоматических. Анемия может компенсироваться, общее состояние детей улучшается. Если улучшения не отмечается после лечения преднизоном в таблетках (в дозе до 30 мг в сутки у годовалого ребенка, или 70-100 мг у более старших детей), рекомендуется назначать АКТГ. Длительная гормонотерапия кроет в себе общеизвестные опасности и проводить ее следует осторожно, часто контролируя клиническое состояние ребенка. В случаях тяжелой анемии или у больных, не реагирующих на гормональное лечение, необходимо производить переливание крови в количествах 15 мл на 1 кг веса ребенка. Это мероприятие также требует большой осторожности и тщательного подбора крови. Следует помнить, что у большинства больных с иммуногемолитическим симптомокомплексом аутоантитела ведут себя как панагглютинины, т.е. могут повреждать и сокращать время жизни эритроцитов многих здоровых доноров. Поэтому подбор соответствующего донора может встретиться с большими трудностями. Следует также считаться с возможностью образования у больных изоантител против эритроцитов донора. Опасность посттрансфузионных реакций выражена в меньшей степени, если переливать не цельную кровь, а эритроцитарную массу; лучше всего переносятся отмытые эритроциты, взвешенные в физиологическом растворе поваренной соли.
У детей с хронической гемолитической анемией иммунного происхождения, у которых не наступило улучшение после гормонального лечения или переливаний крови, или появились противопоказания к такому лечению, (септические осложнения, посттрансфузионные реакции) может возникнуть необходимость удаления селезенки. К этой операции следует прибегать возможно позднее, после исчерпания всех других способов лечения. После спленэктомии может наступить улучшение, обычно непостоянное. Поэтому результаты этой операции обычно недостаточно убедительны. Спленэктомия при приобретенной гемолитической анемии не является причинным лечением. От этой операции можно ожидать лишь смягчения некоторых симптомов (торможение продукции антител, торможение усиленного распада эритроцитов). Ввиду того, что некоторые функции селезенки могут принять на себя другие скопления ретикуло-эндотелиальной ткани и лимфатической системы, в некоторых случаях даже теоретически обоснованная спленэктомия может не оправдать возлагаемых на нее надежд.
Читать далее Гемолитическая анемия, вызванная химическими соединениями и лекарствами
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер