Лейкоз


Определение сущности заболевания. Лейкозы, как и анемии, относятся к наиболее важным и относительно часто встречающимся заболеваниям крови детского возраста. Интерес педиатров к этим заболеваниям связан не только с постоянным ростом частоты их, но, прежде всего, с ободряющими результатами лечения, которые позволяют добиваться все более длительной и полной ремиссии.

Этиологические факторы, вызывающие лейкозы, при настоящем уровне наших знаний еще неизвестны, попытки определения сущности этих заболеваний являются несовершенными. Лейкозы это заболевания характеризующиеся гиперплазией кроветворной системы неизвестной этиологии, неизбежно приводящие к смерти. Эти заболевания характеризуются патологической генерализованной и, в основном, необратимой гиперплазией одного из рядов системы белой крови. Динамика этой гиперплазии изменчива (острое, подострое или хроническое течение). Происходит она в местах нормальной кроветворной деятельности, в органах эмбрионального гемопоэза и в других органах.

Частым, хотя и не постоянным, симптомом этих заболеваний является наличие в периферической крови клеток, типичных для данной лейкемии, независимо от того, имеется ли нормальное, увеличенное или уменьшенное общее количество лейкоцитов. Диагноз лейкоза не решает высота периферического лейкоцитоза (который может колебаться в широких границах, в зависимости, между прочим, от степени вымывания лейкемических клеток из места их образования в периферическую кровь), а прежде всего, качественные изменения крови и органов гемопоэза.

При лейкозах как у взрослых, так и у детей обычно развивается анемия и геморрагический диатез, обусловленный также тромбопенией. Течение болезни у детей обычно острое, однако иногда может быть подострым с периодами самопроизвольных ремиссий. У леченных детей особенно в последнее время удается нередко добиться ремиссии в результате чего так называемый острый лейкоз течет хронически, продолжаясь год и больше.
 
Заболеваемость. В последнее время отмечается рост заболеваемости, а также летательности, особенно среди детей. Общепринято, что лейкозы не относятся к редким заболеваниям. Число умерших от лейкозов превышает число умерших от таких инфекционных заболеваний, как оспа, менингококковый менингит, скарлатина, полиомиелит, брюшной тиф и другие.

Увеличение числа лейкозов может зависеть не только от действительного роста заболеваемости, но и от улучшения и более широкого распространения диагностических методов, прежде всего биопсии костного мозга. До недавнего времени многие случаи острых лейкозов диагностировались как сепсис, септическая ангина, геморрагический диатез, острая анемия. Больные погибали еще до того, как был поставлен правильный диагноз. Введение в практику антибиотиков, переливания крови, лечебных препаратов против геморрагического диатеза, позволяет выводить больных из тяжелого состояния, поставить правильный диагноз и предпринять попытки соответствующего лечения. Развитие поликлинической сети и обеспечение больному легкого контакта с врачом и больницей создает лучшие условия для ранней диагностики этого заболевания.

С этой точки зрения не менее важным является заинтересованность общественности проблемами заболеваний органов кроветворения, а особенно лейкозами, в связи с популяризацией этих вопросов в печати и радио. Эта заинтересованность идет в ногу с лучшим познанием опасности, связанной с воздействием на организм ионизирующего излучения с одной стороны, а с другой - с введением все новых лекарственных препаратов против злокачественных новообразований и лейкозов.

Проблема лейкозов в детском возрасте заслуживает специального внимания, так как это заболевание как причина смерти у детей играет гораздо более важную роль, чем у взрослых: в возрасте 5-9 лет лейкоз является главной причиной смертности.

Лейкозы у детей чаще всего наблюдаются в первые 5 лет жизни, особенно часто после первого года жизни. Особым вопросом являются очень редкие врожденные лейкозы, которые встречаются у грудных детей. До настоящего времени описано около 50 случаев лейкозов этого вида, при которых заболевание проявилось или сразу после рождения или в первые дни жизни ребенка.

Общепринято, что в преобладающем большинстве случаев лейкозы у детей являются острыми, которые цитологически соответствуют форме гемоцитобластической или миелобластической. Хронические миелоидные лейкозы у детей составляют всего 4,2-5% общего числа случаев этого заболевания. Хронические лимфолейкозы у детей являются большой редкостью, до настоящего времени описано всего 2 случая этого заболевания.

Классификация. Несмотря на все более точное изучение различных форм лейкозов, классификация их встречается с большими трудностями. Не существует общепринятых критериев, позволяющих отличить острые формы от хронических. Понятие острого или хронического процесса главным образом идентифицируется с цитологической картиной. Лейкозы с однородным монотонным типом гиперплазии недифференцированных клеток или миелобластов считаются острыми. Хроническим миелоидным лейкозом принято считать гиперпластический процесс, в котором принимают участие более дифференцированные исходные клетки гранулоцитарного ряда. Цитологическая картина этой формы не является монотонной, она носит "пестрый" характер. Однако клинический опыт показывает, что заболевание с цитологическими чертами хронического лейкоза у маленьких детей может протекать остро, в короткое время приводя к смерти. И наоборот, известны многочисленные случаи так называемого острого лейкоза, когда больные благодаря современному лечению живут год и даже больше. Известно также, что кроме односторонней гиперплазии встречаются смешанные формы, или заболевания, которые в различных периодах характеризуются различными картинами. Известны, например, случаи эритробластического миелоза которые в дальнейшем превращаются в миелобластический или недифференцированный клеточный лейкоз. Quattrin для случаев этого рода вводит понятие многофазного миелоза.

Цитологическая и клиническая картина гиперпластических процессов кроветворной системы разнообразны и в течение болезни меняются. Поэтому невозможно провести резкую границу между различными формами этих симптомокомплексов. Классификации, а также выяснению многих сущностей сложных и казалось бы противоречивых симптомов, помогло введение понятия миелопролиферативных симптомокомплексов.

Эта концепция допускает возможность системных изменений в органах гемопоэза, которые могут проявляться одновременно или последовательно. Схематически можно было бы выделить при гиперпластических процессах формы чистые, смешанные и переходные (многофазные).

С клинической точки зрения для педиатра имеют значение так называемые острые миелобластические лейкозы или лейкозы недифференцированного типа. До настоящего времени спорным является вопрос существования острого лимфолейкоза у детей. Эта форма, теоретически возможная, встречается гораздо реже, чем считалось до сих пор, ее невозможно выделить при помощи обычных диагностических приемов.

Диагностика некоторых случаев этого симптомокомплекса, описанных различными авторами, недостаточно обоснована.
 
Этиология лейкозов. В последнее время в гематологии выделилась новая область, которая занимается исследованиями той группы заболеваний, характерной чертой которых является гиперплазия отдельных систем или типов клеток. Такая гиперплазия может иметь характер временной, преходящей, обратимой. Примером такой гиперплазии могут быть реакции кроветворной системы на воздействие различных раздражителей, особенно бактериального или вирусного характера. Таким реактивно гиперпластическим процессом является инфекционный мононуклеоз и лимфоцитоз, а также обратимые лейкемоидные реакции при бактериальных инфекциях.

Лейкозы у людей являются примером самопроизвольной гиперплазии, которая значительно превосходит границы физиологической компенсации. Причина лейкозов неизвестна; в последнее время все чаще высказывается мнение, что эти заболевания по многим признакам напоминают новообразования, этиология которых до настоящего времени также неизвестна. Возникает вопрос, можно ли все формы лейкозов рассматривать как заболевания с общей этиологией, или же они обусловлены рядом различных этиологических факторов. Трудно сказать, являются ли лейкозы примером реактивной гиперплазии, которая становится необратимой ввиду наличия в организме ближе неизвестного фактора или группы факторов, активизирующих этот процесс, или же в системе белой крови произошли такие глубокие изменения метаболизма, результатом которых является возникновение новой "расы" патологически разрастающихся клеток крови.

Интересные сведения, касающиеся сущности лейкозов, получены в результате исследований заболеваний, встречающихся у животных, а особенно у мышей, морских свинок, крыс и кур. Установлено, что эти заболевания можно переносить с больного животного на другое животное того же вида при условии, что трансплантируются живые лейкемические клетки. Кроме того существуют хорошо документированные гипотезы, как например теория Gross о вирусной этиологии лейкозов и эпителиом, причем вирус, возможно, переносится плодным яйцом. Эта гипотеза обоснована на исследованиях новообразований у животных. Не приходится сомневаться, что по крайней мере некоторые новообразования у животных вызываются вирусами. Известно также, что эритроцитарный миелоз у кур также вызывается вирусом. Удалось определить количество вирусов и исследовать их в клетке.

Последние исследования, произведенные с помощью электронного микроскопа, позволяют предположить, что по крайней мере некоторые лейкозы у людей могут быть вирусного происхождения. Возможно, однако, что само наличие вируса не является безусловным доказательством того, что патологический процесс вызван именно им. Вирус может играть роль неспецифического фактора, или вызывать расстройство синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в хромосомах, приводя к мутации и патологической лейкемоидной пролиферации. Возможно, что вирус, который до определенного времени находится в клетке в бездеятельном состоянии, под воздействием различных разрешающих факторов (например ионизирующее излучение, химические факторы, перенесенные заболевания, гормональные нарушения, влияния центральной и вегетативной нервной системы), приобретает злокачественный характер и приводит к лейкемоидной гиперплазии.

Вирус, проникая в клетку, теряет белковую оболочку, после чего его "ядро" в виде молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) соединяется с хромосомным аппаратом зараженной клетки и может принимать участие в ее метаболизме. Такой вирус может ничем не проявлять своего присутствия и вести себя как "немой" вирус или провирус.

При настоящем уровне наших знаний кажется, что в области гематологии изучено влияние ионизирующего излучения на возникновение лейкозов. Эта проблема стала в последние годы центром особого внимания после наблюдений над жертвами атомной бомбы в Хиросимо и Нагасаки. Увеличивается также число сообщений, обращающих внимание на статистически достоверную зависимость между лечебным или диагностическим применением рентгеновых лучей и развитием лейкозов. Поэтому в последнее время все чаще раздаются голоса, предостерегающие от слишком некритического применения рентгеновых лучей у беременных женщин, что может оказать влияние (что и было доказано) на более частое проявление лейкозов у новорожденных и грудных детей.

Много внимания посвящается также вопросу цитогенетики лейкозов. Улучшенная методика исследования человеческих хромосом в препаратах, приготовленных из культуры костного мозга, дает возможность оценить кариотип клеток лейкоцитарного ряда в периоде метафазы. В нормальных условиях число хромосом в соматических клетках у человека равняется 46.

Известно, что в некоторых опухолевых клетках может проявляться патология хромосом. Известна частота лейкозов у детей с признаками болезни Дауна. Установлено, что у этих больных имеется добавочная хромосома, т.е. общее количество их равно 47.

Особенно интересны наблюдения, касающиеся патологии кариотипа лейкоцитов (предшественников гранулоцитов) при острых лейкозах. Эта патология заключается в появлении добавочных хромосом (47-48), их фрагментации и транслокации. Она наблюдалась как при острых лейкозах у детей, страдающих болезнью Дауна, так и при острых лейкозах у лиц разного возраста без указанных черт. Патология в системе хромосом исчезала под влиянием лечения.

В большинстве хронических лейкозов удается обнаружить маленькую акроцентричную хромосому, называемую хромосомой РН. Хромосома РН является патологической акроцентричной хромосомой № 21 или № 22, возникшей путем дефигенции или транслокации.

Хромосома РН не наследуется так, как при болезни Дауна наследуется хромосома № 21, которая имеется во всех соматических клетках при этом заболевании.

Патологию кариотипа при хронических лейкозах до настоящего времени достаточно убедительным способом обнаружить не удалось.
 
Значение патологии в системе хромосом при острых лейкозах является спорным. Полагают, что эта патология может быть отдаленным результатом возникших гораздо раньше неуловимых дефектов в генетической конституции лейкемоидной клетки. Можно предполагать, что острые лейкозы обусловлены патологией (повреждение? мутация?) генетической структуры клетки. Она создает вероятно более выгодные условия для самопроизвольной гиперплазии. Такой благоприятной почвой является, между прочим, патология кариотипа (фрагментация хромосом) встречающаяся у лиц, страдающих болезнью Дауна.

К другим факторам, которые могут содействовать мобилизации лейкемоидных механизмов у людей с повышенной чувствительностью, относятся некоторые химические вещества, особенно бензол и некоторые ароматические растворители, как ксилол и толуол. Кроме того отмечались единичные случаи лейкоза у людей с лекарственной гранулоцитопенией иммунного происхождения.

По другой теории этиология лейкозов носит аутоиммунный характер. По этой теории лейкозы являются патологической формой пролиферации в результате потери, под влиянием ближе неизвестных факторов, антигенной специфичности тканей, соответствующей данному организму. Тогда возникает вопрос, отличается ли существенным образом лейкемоидная пролиферация от компенсаторной пролиферации, которая возникает в результате аутоагрессивных явлений, например является ли эритробластическая гиперплазия при гемолитической болезни на почве аутоантител качественно подобной гиперплазии предшественников эритроцитов в симптомокомплексе di Guglielma? Если бы удалось установить подобие или идентичность этих процессов, можно надеяться, что торможение некоторых форм лейкозов, особенно острых, в будущем станет возможным при применении иммунологических методов.

Концепция компенсаторной гиперплазии миелобластов в результате усиленного распада гранулоцитов на периферии была выдвинута еще J. Aleksandrowicz, который считает некоторые формы острого миелоидного лейкоза "гранулоцитолитической болезнью".

Читать далее Лечение острых лейкозов и Лечение хронических лейкозов

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Магдалена Бергер

Еще по теме:


Гость, 07.05.2012 00:22:19
Клинические и патоморфологические изменения, характерные для лейкозов, описывались рядом врачей в конце XVIII и особенно в начале XIX столетий. В 1845 г. Вирхов впервые обосновал существование системного поражения органов кроветворения и назвал его лейкемией (белокровием). Этот термин отражает лишь количественные изменения в периферической крови, не охватывая всей сущности патологического процесса в органах кроветворной системы. Поэтому в 1921 г. Ellerman для данного заболевания ввел термин «лейкоз», который и в настоящее время является фактически общепринятым в мировой литературе для системного заболевания кроветворного аппарата с чрезмерным разрастанием лимфаденоидной, миелоидной или ретикуло-эндотелиальной ткани.

До настоящего времени причины возникновения лейкозов остаются неизвестными. Результаты многочисленных исследований в этом направлении дают основание высказывать лишь различные предположения.

Большинство исследователей считает, что вопросы этиологии лейкозов связаны с проблемой возникновения опухолей.

В последнее время И. А. Кассирский выдвигает новую гипотезу, согласно которой в происхождении лейкозов имеет значение врожденная генетическая предрасположенность в сочетании с действием экзогенных факторов, главным образом ионизирующей радиацией.

Сравнительно недавно лейкозы считались весьма редким заболеванием. За последние 10-15 лет отмечается увеличение заболеваемости лейкозами.

Лейкозами болеют люди всех возрастов. Известны случаи врожденных лейкозов. Возникновение лейкозов возможно и в глубокой старости. В развитии этого заболевания имеются некоторые особенности, зависящие от возраста больных. В детском возрасте лейкозы чаще протекают в острога форме, значительно реже у детей наблюдаются хронические формы заболевания. Несмотря на то, что статистические данные, касающиеся лейкозов у детей, недостаточны, имеются указания ряда авторов, что острыми лейкозами чаще заболевают дети в возрасте до 6 лет.

Отечественные гематологи (клиницисты и патоморфологи) И. А. Кассирский, М. С. Дульцин, X. X. Владос и Н. А. Краевский в результате тщательного изучения клинико-гематологической и патоморфологической сущности лейкозов на основе теории умеренного унитаризма создали классификации, охватывающие все стороны лейкемического процесса. Эти классификации основаны на том положении, что все формы лейкозов представляют собой гиперпластические процессы, развивающиеся из глубоких корней кроветворного дерева - ретикулярных элементов, трасформирующихся в различных направлениях - миелопоэза, лимфопоэза, эритропоэза или же останавливающихся в своем развитии на стадии индифферентного гемоцитобласта. В клинической практике наибольшее применение получила классификация И. А. Кассирского.

Классификация Кассирского имеет большое научное и практическое значение прежде всего потому, что, отражая взаимосвязь клинических и морфологических форм, способствует глубокому пониманию патогенеза заболевания.

Указывая на единство происхождения таких заболеваний, как лимфогранулематоз, лимфосаркома, миеломная болезнь и лейкоз, классификация помогает врачу клинически разобраться в сложных случаях, при которых имеется как бы переход из одной формы в другую, и в то же время сохраняются особенности и своеобразие каждого из этих заболеваний.

Таким образом, выявляется три основных вида лейкоза: гемоцитобластоз, миелобластоз и лимфобластоз. Каждый из этих лейкозов может протекать остро, подостро и хронически, в лейкопенической, сублейкемической и лейкемической формах.
Нина, 10.05.2013 16:55:21
О постановке диагноза: Заболевание, медленно развивающееся, дающее иногда повышение температуры, сопровождающееся явлениями малокровия и увеличения селезенки, печени и лимфатических узлов, а также дающее болезненность костей, заставляет предположить тот или иной вид лейкоза. Для миелоза характерно значительное увеличение селезенки ("селезеночная" лейкемия старых авторов), так же как и для ретикулоэндотелиоза.

Лимфаденозу свойственно повсеместное и значительное увеличение лимфатических узлов.

При лейкемических и сублейкемических формах решает вопрос исследование состава крови. При алейкемических формах последний иногда не дает доказательных данных, и только исследование пунктата грудины позволяет поставить правильный диагноз.

Дифференцировать приходится с хроническими заболеваниями, протекающими с увеличением селезенки и лимфатических узлов. Малярия, а также тропическая спленомегалия (лейшманиоз, кала-азар в Средней Азии) распознаются на основании данных анамнеза, анализа температурной кривой. Решает вопрос исследование крови. Циррозы печени имеют свою характерную картину; желтуха, асцит, столь свойственные циррозу, редко осложняют лейкозы. Туберкулезное поражение лимфатических узлов большей частью дает симптомы их воспаления: покраснение кожи, свищи, рубцы. При лимфогранулематозе увеличение лимфатических узлов выражено обычно преимущественно в той или иной области (например, на шее). Исследование крови и в особенности биопсия узла (клетки Штернберга и эозинофилы в лимфатических узлах при лимфогранулематозе) решают диагноз.

Большое значение имеет рано наступающее при миелолейкозе увеличение числа эозинофильных и базофильных лейкоцитов.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: