Нежелательные побочные эффекты гибернации
При гибернации и гипотермии - главным образом, если они продолжаются долго - очень трудно установить, вызываются ли отдельные симптомы или синдром самой основной болезнью или же методом лечения. На основании имеющегося у нас опыта нам кажется, что есть несколько симптомов, явно встречающихся чаще у гибернированных, чем у негибернированных больных. На них здесь вкратце остановимся.
Очевидно у больных, находящихся свыше суток в состоянии гибернации, почти закономерно наступает гипокалиемия. У части больных - сравнивая данные электрокардиограммы и фонокардиограммы - мы смогли выявить существование энергетической динамической сердечной недостаточности по Хегглину. При введении калия эти симптомы исчезали. В тех случаях, в которых не удается произвести фонокардиограмму, увеличение продолжительности QT и деформация отрезка обычно своевременно указывают на угрозу гипокалиемии. С тех пор как мы обратили внимание на опасность гипокалеимии, мы заранее давали калий, и этим удалось искоренить опасность.
У тяжелых больных часто наблюдается бурно развивающаяся токсическая анемия. В других случаях при регулировании водно-солевого обмена обезвоженных больных выявляется уже существующая анемия. Этим больным мы вводим вместо плазмы цельную кровь. Количество переливаемой крови определяется отчасти потребностью организма в белках, отчасти же количеством эритроцитов и гемоглобина, проверяемом по 2-3 раза в день. Следует всегда переливать только кровь соответствующей группы. В педиатрии следует избегать использования крови нулевой группы, «общего донора», для больных другой групповой принадлежности.
Наиболее опасным осложнением гибернации является отек легких. Мы в нескольких случаях наблюдали его возникновение, а у некоторых больных даже по несколько раз. Отек легких редко наступает в первые 48 часов охлаждения, а является, главным образом, одной из опасностей более длительной гибернации. Его возникновение мы не в состоянии объяснить, точно так же как и вообще нет общепринятого единого взгляда в отношении механизма возникновения отека легких. В большинстве случаев он легко может быть устранен обычным лечением. К вводимой капельным вливанием жидкости прибавляется гипертонический раствор глюкозы (20-40%), внутривенно вводится строфантин и в медикаментозной смеси один паз петидин заменяется морфином. По принципам, изложенным в вводной части, составляется такая медикаментозная смесь, которая содержит только хлорпромазин и прометазин. Из ампулы берется то количество, которое обычно дается данному больному в качестве поддерживающей дозы, и к этому количеству в шприце прибавляется разовая доза морфина. Доза морфина в этих случаях определяется таким образом, что берется половина однократной подкожной дозы, соответствующей возрасту и весу тела ребенка. Такой подход в одинаковой степени оправдался у младенцев и у детей. Если потребуется, то через 6 часов дача этой смеси с морфином может быть повторена. В промежуток гибернация поддерживается обычной медикаментозной смесью. Во всяком случае интересно и характерно для избирательного действия морфина при отеке легких, что морфин быстро и хорошо предотвращает отек легких, возникающий при полной деконнекции больного.
Не опасным, но неприятным побочным действием гибернации является довольно часто наступающее расстройство образования, или проведения импульсов в сердце. Мы в равной степени наблюдали у наших больных частичную атриовентрикулярную блокаду, полную атриовентрикулярную диссоциацию, узловой ритм. Имеющийся у нас опыт убедил нас в том, что возможно наступающие расстройства ритма могут в крайнем случае повлиять на применение сердечных глюкозидов, но из-за этих расстройств не приходится прекращать гибернацию. Следует задуматься о том, не нужно ли в таких случаях к медикаментозной смеси прибавить дипаркол.
Хотя на нашем материале такого случая не было, но в качестве возможности следует еще указать на опасность мерцания желудочков. При низкой температуре тела на основании до сих пор не выясненного механизма часто наступает мерцание желудочков. Мы никогда не охлаждали больных ниже 25° и таким образом старались предупредить эту опасность. Если мерцание желудочков все же наступает, то оно медикаментозным путем не может быть прекращено, и помощь можно ожидать только от электрической дефибрилляции и от приведения больного в жизнь.
При медикаментозной гибернации встречается редко, но при физикальном охлаждении наблюдается часто, что одновременно с восстановлением равновесия кровообращения и с прекращением гиперпирексии дыхание становится поверхностным и прерывистым. В таких случаях повышением температуры тела или медикаментозно применением лобелина или спирактина мы стараемся возбудить дыхательный центр.
Главным образом в начале наших исследований мы часто наблюдали после второго дня медикаментозной гибернации и гипотермии наступление паралитического илеуса, вначале не поддававшегося воздействию. Ни инъекции простигмина, ни клизмы не восстанавливали кишечной перистальтики. Однако, регулярной дачей калия мы смогли снизить до минимума опасность наступлениях паралитического илеуса. С тех пор как наши больные, начиная со второго дня гибернации, всегда получают калий, практически паралитический илеус не наступал.
Необходимо достаточно подчеркнуть при рекомендации этого метода ту опасность, которая таится в исчезновении характерных особенностей клинической картины при гибернации и гипотермии. Так мы потеряли одного нашего больного из-за заворота кишок. У этого младенца мы провели гибернацию из-за операционного шока, и так как развившийся во время гибернации заворот кишок ничем иным не проявлялся, как прекращением кишечной перистальтики, мы с правом предполагали наличие уже вышеупомянутого паралитического илеуса. Таким образом, мы еще раз подчеркиваем, что если диагноз не вполне выяснен, то этот метод следует применять только в случаях, когда имеется непосредственная опасность для жизни. У постели больного, находящегося в состоянии гибернации, нужно всегда иметь в виду, что у такого ребенка выпадение болевых реакций, рефлексов и т. д. затрудняет опознавание отдельных деталей клинической картины.
В случае длительного применения ларгактила - главным образом в невропатологической практике - может наступить временная желтуха. И на нашем материале мы наблюдали такую желтуху без того, чтобы она имела длительные последствия. Через несколько дней после применения препарата желтуха прекратилась. При кратковременном, несколько дневном проведении гибернации наступление этого побочного явления почти не угрожает.
К сожалению, очень часто возникает стерильный тромбофлебит в области вены, в которую вставляется канюля для введения медикамента. В таких случаях иглу следует вставлять в другую вену и на протяжении 1-2 дней давать больному инъекции иргапирина в дозах, соответствующих возрасту ребенка. За редким исключением воспаление быстро исчезает. Воспаление сосуда, по всей вероятности, вызывается действием ларгактила, поражающим эндотелий.
Мы сами не считаем этот метод безопасным и поэтому рекомендуем его применение только при наибольшей осмотрительности и при осуществлении строгого контроля. Мы подчеркнули опасности, скрывающиеся в гипотермии, в особенности при охлаждении больного ниже 29° С. Нокер нашел при детальных патологоанатомических исследованиях, такие же тканевые изменения, какие нашел Шейе при стрессе. Зная эти опасности, мы еще раз подчеркиваем - на что мы, впрочем, указывали уже неоднократно - что гибернацию и гипотермию следует применять только у очень тяжелых больных, как вмешательство, спасающее жизнь. Кратковременная деконнекция, нейровегетативное успокоение не представляет опасности и может быть смело применена во всех подходящих случаях.
Очевидно у больных, находящихся свыше суток в состоянии гибернации, почти закономерно наступает гипокалиемия. У части больных - сравнивая данные электрокардиограммы и фонокардиограммы - мы смогли выявить существование энергетической динамической сердечной недостаточности по Хегглину. При введении калия эти симптомы исчезали. В тех случаях, в которых не удается произвести фонокардиограмму, увеличение продолжительности QT и деформация отрезка обычно своевременно указывают на угрозу гипокалиемии. С тех пор как мы обратили внимание на опасность гипокалеимии, мы заранее давали калий, и этим удалось искоренить опасность.
У тяжелых больных часто наблюдается бурно развивающаяся токсическая анемия. В других случаях при регулировании водно-солевого обмена обезвоженных больных выявляется уже существующая анемия. Этим больным мы вводим вместо плазмы цельную кровь. Количество переливаемой крови определяется отчасти потребностью организма в белках, отчасти же количеством эритроцитов и гемоглобина, проверяемом по 2-3 раза в день. Следует всегда переливать только кровь соответствующей группы. В педиатрии следует избегать использования крови нулевой группы, «общего донора», для больных другой групповой принадлежности.
Наиболее опасным осложнением гибернации является отек легких. Мы в нескольких случаях наблюдали его возникновение, а у некоторых больных даже по несколько раз. Отек легких редко наступает в первые 48 часов охлаждения, а является, главным образом, одной из опасностей более длительной гибернации. Его возникновение мы не в состоянии объяснить, точно так же как и вообще нет общепринятого единого взгляда в отношении механизма возникновения отека легких. В большинстве случаев он легко может быть устранен обычным лечением. К вводимой капельным вливанием жидкости прибавляется гипертонический раствор глюкозы (20-40%), внутривенно вводится строфантин и в медикаментозной смеси один паз петидин заменяется морфином. По принципам, изложенным в вводной части, составляется такая медикаментозная смесь, которая содержит только хлорпромазин и прометазин. Из ампулы берется то количество, которое обычно дается данному больному в качестве поддерживающей дозы, и к этому количеству в шприце прибавляется разовая доза морфина. Доза морфина в этих случаях определяется таким образом, что берется половина однократной подкожной дозы, соответствующей возрасту и весу тела ребенка. Такой подход в одинаковой степени оправдался у младенцев и у детей. Если потребуется, то через 6 часов дача этой смеси с морфином может быть повторена. В промежуток гибернация поддерживается обычной медикаментозной смесью. Во всяком случае интересно и характерно для избирательного действия морфина при отеке легких, что морфин быстро и хорошо предотвращает отек легких, возникающий при полной деконнекции больного.
Не опасным, но неприятным побочным действием гибернации является довольно часто наступающее расстройство образования, или проведения импульсов в сердце. Мы в равной степени наблюдали у наших больных частичную атриовентрикулярную блокаду, полную атриовентрикулярную диссоциацию, узловой ритм. Имеющийся у нас опыт убедил нас в том, что возможно наступающие расстройства ритма могут в крайнем случае повлиять на применение сердечных глюкозидов, но из-за этих расстройств не приходится прекращать гибернацию. Следует задуматься о том, не нужно ли в таких случаях к медикаментозной смеси прибавить дипаркол.
Хотя на нашем материале такого случая не было, но в качестве возможности следует еще указать на опасность мерцания желудочков. При низкой температуре тела на основании до сих пор не выясненного механизма часто наступает мерцание желудочков. Мы никогда не охлаждали больных ниже 25° и таким образом старались предупредить эту опасность. Если мерцание желудочков все же наступает, то оно медикаментозным путем не может быть прекращено, и помощь можно ожидать только от электрической дефибрилляции и от приведения больного в жизнь.
При медикаментозной гибернации встречается редко, но при физикальном охлаждении наблюдается часто, что одновременно с восстановлением равновесия кровообращения и с прекращением гиперпирексии дыхание становится поверхностным и прерывистым. В таких случаях повышением температуры тела или медикаментозно применением лобелина или спирактина мы стараемся возбудить дыхательный центр.
Главным образом в начале наших исследований мы часто наблюдали после второго дня медикаментозной гибернации и гипотермии наступление паралитического илеуса, вначале не поддававшегося воздействию. Ни инъекции простигмина, ни клизмы не восстанавливали кишечной перистальтики. Однако, регулярной дачей калия мы смогли снизить до минимума опасность наступлениях паралитического илеуса. С тех пор как наши больные, начиная со второго дня гибернации, всегда получают калий, практически паралитический илеус не наступал.
Необходимо достаточно подчеркнуть при рекомендации этого метода ту опасность, которая таится в исчезновении характерных особенностей клинической картины при гибернации и гипотермии. Так мы потеряли одного нашего больного из-за заворота кишок. У этого младенца мы провели гибернацию из-за операционного шока, и так как развившийся во время гибернации заворот кишок ничем иным не проявлялся, как прекращением кишечной перистальтики, мы с правом предполагали наличие уже вышеупомянутого паралитического илеуса. Таким образом, мы еще раз подчеркиваем, что если диагноз не вполне выяснен, то этот метод следует применять только в случаях, когда имеется непосредственная опасность для жизни. У постели больного, находящегося в состоянии гибернации, нужно всегда иметь в виду, что у такого ребенка выпадение болевых реакций, рефлексов и т. д. затрудняет опознавание отдельных деталей клинической картины.
В случае длительного применения ларгактила - главным образом в невропатологической практике - может наступить временная желтуха. И на нашем материале мы наблюдали такую желтуху без того, чтобы она имела длительные последствия. Через несколько дней после применения препарата желтуха прекратилась. При кратковременном, несколько дневном проведении гибернации наступление этого побочного явления почти не угрожает.
К сожалению, очень часто возникает стерильный тромбофлебит в области вены, в которую вставляется канюля для введения медикамента. В таких случаях иглу следует вставлять в другую вену и на протяжении 1-2 дней давать больному инъекции иргапирина в дозах, соответствующих возрасту ребенка. За редким исключением воспаление быстро исчезает. Воспаление сосуда, по всей вероятности, вызывается действием ларгактила, поражающим эндотелий.
Мы сами не считаем этот метод безопасным и поэтому рекомендуем его применение только при наибольшей осмотрительности и при осуществлении строгого контроля. Мы подчеркнули опасности, скрывающиеся в гипотермии, в особенности при охлаждении больного ниже 29° С. Нокер нашел при детальных патологоанатомических исследованиях, такие же тканевые изменения, какие нашел Шейе при стрессе. Зная эти опасности, мы еще раз подчеркиваем - на что мы, впрочем, указывали уже неоднократно - что гибернацию и гипотермию следует применять только у очень тяжелых больных, как вмешательство, спасающее жизнь. Кратковременная деконнекция, нейровегетативное успокоение не представляет опасности и может быть смело применена во всех подходящих случаях.