Туберкулез легких у детей, симптомы и лечение

Особенности туберкулеза легких у детей

Туберкулез легких в детской патологии не занимает такого исключительного места, как туберкулез легких у взрослых. В раннем детском возрасте туберкулез легких в большинстве случаев представляет естественное продолжение первичного инфекта или одно из проявлений общего милиарного процесса. Локальные легочные инфильтраты и фиброзно-кавернозные туберкулезные процессы в легких как проявление реинфекта начинают встречаться у детей 6-8 лет. Раннему детскому возрасту свойственны разлитые инфильтраты, быстро распадающиеся, острое течение процесса, преобладание милиарных и субмилиарных бугорков, состоящих из мелких круглых клеток, рано подвергающихся казеозу и распаду. Старшим же детям свойственны узелки, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток, склонные к обызвествлению и соединительнотканному перерождению. Чаще всего туберкулез легких у детей бывает эндогенного происхождения - как результат реинфекции организма из уже имеющихся очагов. Реинфектные очаги отличаются от первичных множественностью, более глубоким, а не субплевральным расположением, нерезкой ограниченностью, отсутствием поражения регионарных узлов и доминированием явлений, характерных для пневмонии.

Инфильтративный туберкулез легких

В основе этой формы туберкулеза лежит комплекс явлений из свежего или активировавшегося старого туберкулезного очага и вызванных им воспалительных и ателектатических изменений окружающей ткани.

К инфильтративный формам относятся: инфильтрирования, развивающиеся обычно в связи с наличием активного туберкулезного очага в корне легких, и инфильтраты, возникающие вокруг активного туберкулезного очага в легочной ткани. У детей младшего возраста чаще бывают инфильтрирования, инфильтраты наблюдаются реже и преимущественно у подростков.

При этих формах клинически можно найти притупление перкуторного звука сзади, паравертебрально, в области гилюса, реже парастернально. Иногда притупление отмечается в верхушечной области. Аускультативные изменения иногда незначительны, иногда резко выражены в области корня легких или спереди во втором-третьем межреберьях: отмечается легкий бронхиальный оттенок дыхания, нежная крепитация или стойкие сухие и влажные хрипы. Температура обычно субфебрильная, имеются явления общей интоксикации. Рентгеноскопия дает характерную картину в виде плотных теней в области гилюса. При больших инфильтрациях может быть массивное, резко выраженное притупление, захватывающее всю верхнюю долю, бронхиальное дыхание и отсутствие влажных хрипов. При инфильтрации рентгенологически определяют интенсивные равномерные тени от гилюса до периферии.

Наряду с обширными инфильтрациями встречаются и меньшие в виде перигилярных и прегилюсных форм. Обратное развитие тени всегда идет по направлению к гилюсу. Течение этой формы туберкулеза легких довольно благоприятно.

Симптомы

Симптоматология острой казеозной пневмонии. Острая казеозная пневмония лобарного типа возникает на почве перфорации казеозными массами крупного бронха и аспирации их в глубокие отделы легочной паренхимы. При этом происходит быстрое казеозное перерождение значительных участков легкого или целой доли. Начало острое, но без озноба. Появляются боли в боку, кашель, общее недомогание, бледность, цианоз, ускорение дыхания. Мокрота вначале ржавая, позже делается гнойной, содержит туберкулезные палочки. При исследовании легкого находят значительное притупление с бронхиальным дыханием и крепитирующими и металлически звонкими хрипами. Рентгеноскопия показывает густое, но пятнистое затемнение. Процесс не ограничен только пределами долей, и распад казеозных масс узнается по участкам просветления.

Состояние больного быстро ухудшается, развивается токсемия, явления распада легочной ткани с выделением бацилл. Нарастает анемия, умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево, изредка бывают легочные кровотечения.

Течение этих форм неблагоприятно, и процесс в течение нескольких недель при нарастающей токсемии и кахексии ребенка может привести к смерти.

Довольно часто у детей в результате распада первичного очага, казеозного перерождения инфильтративных процессов развивается лобулярная казеозная пневмония. Можно различать остро, подостро и хронически протекающие формы. При первых дети заболевают внезапно, но процесс отличается от вульгарных бронхопневмоний лишь упорством явлений. Чаще встречаются подострые и хронические формы с бронхопневмоническими вспышками. Общее состояние детей некоторое время остается хорошим. Дети хорошо едят, прибавляют в весе, сравнительно мало кашляют, но затем развивается упадок питания, усиливается кашель, одышка. Физические явления довольно резкие, интенсивные, меняющиеся очаги притупления, громкое бронхиальное дыхание, влажные звучные хрипы. Очаговые симптомы сопровождаются бронхитом и маскируются им. Отмечаются анемия, лейкоцитоз, сдвиги влево, высокая РОЭ.

При рентгеноскопии видны легочные поля с неясными контурированными очаговыми затемнениями, местами сливающимися. Корни легких расширены, затемнены, с размытыми контурами. Эта форма туберкулеза может длиться очень долго, давая улучшения и внезапные ухудшения. При благоприятном течении могут развиваться рубцовые изменения или распространенные петрификаты.

Подострые и хронические диссеминации. Эта форма встречается чаще в старшем детском возрасте. Процесс развивается постепенно, иногда незаметно. Состояние больного вначале мало страдает, но постепенно наступает упадок питания, бледность. В легких обнаруживаются участки измененного перкуторного звука, измененного дыхания, влажные звучные и звонкие хрипы.
 
Болезнь принимает постепенно характер хронического диссеминированного процесса, переходящего в дальнейшем в фиброзно-кавернозный туберкулез. При объективном исследовании легких находят участки измененного дыхания и более или менее стойких хрипов. В крови высокая РОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево.

На рентгеновском изображении можно видеть очаги различной свежести в разной стадии организации: наряду с участками фиброзных изменений, петрификатами имеются свежие инфильтративные участки. Вначале наблюдается только мутность легочных полей, затем выявляется узорчатый рисунок легочных полей, отражающий ацинозный или ацинозно-нодозный характер изменений и ясно выраженные очажки, а затем и уплотненные очаги и тяжистые фиброзные тени.

Симптомы фиброзно-кавернозной формы. Каверны являются результатом распада ткани в любом возрасте и обладают склонностью к бронхогенным метастазам. Величина каверн может быть различна. Рентгенологически при благоприятных условиях можно различить каверну величиной с горошину. Каверны величиной с двухкопеечную монету дают и физические явления - тимпанит, амфорическое или резкое бронхиальное дыхание, залпы звонких влажных хрипов, писк, скрип. Рентгенологически они дают резко контурированные, округлые просветления на темном фоне, иногда с уровнем жидкости. Довольно частый бессимптомные каверны. Каверны у детей прежде давали довольно плохой прогноз, но при современных методах заживление каверны наблюдается далеко не редко.

Наблюдаются как значительные длительные улучшения, так и выздоровление в случаях даже с большими кавернами, особенно при применении пневмоторакса, стрептомицина, парааминосалициловой кислоты. Фиброзные и цирротические процессы в легких ведут к западанию соответствующей части грудной клетки, к смещению сердца в больную сторону. Можно говорить об инфильтративно-индуративной форме при наличии признаков частичного рубцевания и выраженного перифокально-экссудативного поражения.

Хронический туберкулез легких со склонностью к рубцеванию является уже заключительной стадией туберкулеза. На основании одной клинической картины мы не всегда можем сказать, какая имеется стадия туберкулезного поражения легкого. Переход из одной стадии в другую часто совершенно незаметен. Хронический локализованный процесс приходится чаще наблюдать у детей после 10 лет и в период полового созревания, Клинически эти формы протекают так же, как и у взрослых, но несколько более остро.

Лечение

Лечение туберкулеза легких это достаточно длительный процесс, который может растянуться на много месяцев. Терапия назначается в зависимости от формы заболевания, состояния больного ребенка и лекарственной устойчивости палочек Коха. Подробнее о терапии в статье Лечение туберкулеза у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Маслов