Формы и течение туберкулеза в первые годы применения антибактериального лечения
Анализ основан на изучении историй болезни 99 больных, находившихся на лечении в детском легочном отделении Центрального института туберкулеза Министерства здравоохранения. Преобладали дети дошкольного и младшего школьного возраста. У большинства больных сведений о вакцинации БЦЖ нет. Контакт с туберкулезным больным установлен у 54 детей, из них у 38 человек имел место тесный семейный контакт с бациллярными больными.
У 82% больных давность заболевания не превышала года, при этом 68% заболели не более чем за 6 месяцев до поступления в клинику, т. е. основная масса больных поступила с довольно свежими процессами.
Начало заболевания было острым у 64 (64,6%), постепенным - у 29 (29,3%), бессимптомным - у 6 (6,1 %) человек.
Повышение температуры тела отмечалось у 89 человек (89,9%), патологические сдвиги крови - у 97 (97,9%), симптомы туберкулезной интоксикации - у 89 (89,9%), кашель - у 25 (25,2%), хрипы в легких - у 32 (32,3%), наличие микобактерий туберкулеза в промывных водах желудка - у 18 человек-(48,2%).
Туберкулиновая чувствительность, которая в эти годы оценивалась на основании реакции Пирке и Манту, была в основном невысокой. Так, папула по реакции Пирке у 83% больных не превышала в диаметре 10 мм.
Больные находились в клинике с различными формами внутригрудного туберкулеза. Поскольку подход к постановке диагноза в разные годы был различным, все диагнозы уточнены с современных позиций.
В данной группе диагноз был следующим: первичный комплекс - 30 больных (30,3%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 47 (47,5%), диссеминированный туберкулез-16 (16,2%), милиарный туберкулез- 4 (4,1%), казеозная пневмония - 2 (2%) больных.
В группу с первичным комплексом вошли все больные с поражением лимфатических узлов корня или средостения и воспалительными изменениями в легочной ткани, которые заканчивались к моменту выписки или и отдаленные сроки образованием очага Гона, более крупных единичных кальцинатов или групп кальцинированных очагов. Среди больных с первичным комплексом свежие воспалительные изменения с выраженной перифокальной реакцией наблюдались у 24 человек (24,2% от всех больных этой группы). Более тяжелой по течению была подгруппа больных с преобладанием железистого компонента, который являлся ведущим в картине заболевания. В результате массивности поражения - лимфатических узлов развивались вспышки процесса в виде усиления инфильтративных изменений или присоединения ателектаза.
Среди больных с бронхоаденитами у 26 имелся опухолевидный аденит и у 21 - инфильтративный.
У 11 из 15 детей с диссеминированным туберкулезом был свежий процесс, у 4 - хронический. В большинстве «случаев на фоне массивной двусторонней диссеминации на рентгенограмме имелись признаки активного бронхоаденита (8) или первичного комплекса (3); у 4 больных обнаружен распад легочной ткани.
Милиарный туберкулез был классическим, с тотальной однотипной мелкоочаговой диссеминацией. Все 4 случая осложнились туберкулезным менингитом.
Казеозная пневмония у одного ребенка закончилась смертельным исходом при массивном распространении процесса, у другого под влиянием лечения произошло отграничение и образование крупной туберкуломы.
Основная масса больных поступала в ранние сроки от начала заболевания, со свежими процессами: в фазе инфильтрации (72), диссеминации (10), распада (7) - 90% больных; в фазе рассасывания (4), уплотнения (4) и кальцинации (2) - 10% больных.
Течение процесса было неосложненным у 22 больных (22,2%), осложненным -у 77 больных (77,8%).
К осложненному течению были отнесены все случаи, где, помимо основного внутригрудного процесса, отмечались изменения в легких или других органах, осложняющих его течение.
Из 77 больных с осложненным течением фликтена и блефароконъюнктивит имелись у 5 человек, узловатая эритема - у 6, скрофулодерма - у 4, папулонекротические туберкулиды - у 1, spina ventosa - у 2, туберкулез миндалин - у 1, туберкулез гортани - у 4, ателектатически-пневмонические процессы в легких - у 29, фаза диссеминация - у 10, инфильтративные вспышки - у 4, распад легочной ткани - у 7, экссудативный плеврит - у 11, перитонит - у 6, перикардит - у 1, наружный лимфаденит- у 7, мезаденит - у 14, туберкулезный менингит - у 14, туберкулез почек- у 1, костно-суставной туберкулез - у 4 человек.
У многих больных наблюдалось сочетание нескольких поражений. В связи с этим их можно разделить на 4 группы.
1. Изменения в легких и лимфатических узлах, сочетавшиеся с аллергическими проявлениями (фликтена, блефароконъюнктивит, узловатая эритема и др.) - 5 человек (6,6%).
2. Осложнения на фоне основного процесса, возникшие только в грудной клетке (инфильтративные вспышки, ателектатически-пневмонические процессы, плевриты и др.), - 44 человека (57,2%).
3. Изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах, сочетавшиеся с какой-либо одной внелегочной локализацией (менингит, мезаденит и др.),- 14 человек (18,1%).
4. Генерализованный туберкулез (сочетание трех и более локализаций в различных органах) - 14 человек (18,1%).
Остановимся на внутригрудных изменениях: выраженности, локализации изменений в легочной ткани и характере поражения лимфатических узлов.
Из 57 больных с выраженными изменениями в легочной ткани (24 с воспалительными изменениями и большой перифокальной реакцией, 4 с инфильтративными вспышками и 29 с ателектазами и ателектатически-ппевмоническими процессами) были поражены: целая доля - у 16 (у 12 - верхняя, у 4 - средняя), два сегмента- у 20, один сегмент - у 21 больного. Таким образом, почти у 2/3 больных имелось поражение двух и более сегментов.
Среди 29 больных с ателектазами и ателектатически-пневмоническими процессами «чистые» ателектазы, к которым мы отнесли изменения легочной ткани, развившиеся в результате спадения доли или сегмента, быстро» подвергшиеся расправлению и не оставившие каких-либо остаточных рентгенологических изменений, определялись в 4 случаях. Ателектатически-пневмоническими процессами считались изменения, когда ателектаз: сочетался с воспалительными процессами специфического (и частично неспецифического) характера и очаговыми изменениями. Такие изменения имелись у 25 человек.
Выраженное увеличение внутригрудных лимфатических узлов отмечалось у 55 больных (47 с бронхоаденитом и 8 с диссеминированным туберкулезом, где аденит был значительным). При этом опухолевидный бронхоаденит был у 29 человек, инфильтративный - у 26 человек.
Лимфатические узлы средостения были поражены у 2 больных, лимфатические узлы корня - у 18, одновременное поражение лимфатических узлов средостения и корня наблюдалось у 35 человек.
При одновременном поражении лимфатических узлов корня и средостения изменения по величине были одинаковыми в обеих группах лимфатических узлов у 13 человек, преобладало поражение лимфатических узлов средостения - у 11, лимфатических узлов корня - также у 11 больных.
Таким образом, у большинства больных имелось распространенное поражение нескольких групп лимфатических узлов.
Больные находились в клинике различное время - от 2 недель до 2 лет, однако большая часть из них (81) - более 3 месяцев, а половина - более полугода.
У половины больных лечение было кратковременным, не более 3 месяцев; большинство больных лечились в пределах 5 мес. Больные получали один или два препарата и лишь в редких случаях комбинацию из 3 средств (третьим препаратом был тубин). В этой группе не получали специфического лечения 30 больных, так как из-за недостатка препаратов в то время лечили в первую очередь детей с более тяжелым течением заболевания.
Течение процесса у больных в клинике было разнообразным и зависело от выраженности начальных проявлений, проводимого лечения, состояния организма ребенка до заболевания и других причин.
Так, гладкое ускоренное течение наблюдалось у 5 детей, гладкое замедленное - у 49 (54,4%), волнообразное - у 39, стационарное - у 4 и прогрессирующее - у 2 детей.
Гладкое ускоренное течение характеризовалось быстрой динамикой процесса в первые 3 месяца и наблюдалось у детей, получавших в основном лечение стрептомицином. Изменения в легких были небольшими, свежими, быстро подвергшимися обратному развитию. Для гладкого замедленного течения было характерно медленное улучшение (в различные сроки после 3 месяцев лечения) и благоприятный исход. Волнообразное течение отличалось наличием вспышек в период пребывания в клинике и вследствие этого наступлением благоприятного исхода в более поздние сроки. В группу стационарного течения вошли дети с короткими сроками пребывания в клинике (1-4 месяца), в этот период у них не было выраженной положительной динамики. Прогрессирующее течение отмечалось у 2 детей (с казеозной пневмонией и милиарным туберкулезом, осложненным туберкулезным менингитом), оба ребенка умерли в клинике в сроки 19 дней и 3 месяца соответственно.
Динамика клинических симптомов была разнообразна. Туберкулезная интоксикация, имевшая место при поступлении у 89 детей, у 62 из них была резко выраженной и у 27 детей незначительной. Симптомы интоксикации сохранялись длительно и начинали уменьшаться или исчезать только после 3-6 месяцев лечения. Полностью они исчезли лишь у половины больных, у 40 детей интоксикация оставалась к моменту выписки, правда, у 24 человек она значительно уменьшилась.
Температура тела нормализовалась у 2/3 больных в первые 6 месяцев пребывания в клинике; у 16 детей к моменту выписки она оставалась повышенной, эти дети находились в клинике более 3 мес.
Патологические сдвиги крови отмечались при поступлении почти у всех больных. Они выражались увеличением СОЭ, лейкоцитозом, сдвигом влево, лимфопенией, моноцитозом и другими изменениями. Нормализация крови происходила медленно и наступила лишь у 26 больных. Наиболее медленно нормализовалась СОЭ и исчезал сдвиг нейтрофилов влево. У 71 больного картина крови полностью не нормализовалась, хотя больные находились в клинике более 3 мес.
Кашель, наблюдавшийся у 25 больных, был различного характера: у 19 - обычный влажный, у 6 - битональный звонкий или мучительный, «надсадный». Кашель исчез почти у всех больных (за исключением двух), у большинства в первые 3 месяцев.
Хрипы в легких исчезали в различные сроки, в основном в первые 6 месяцев пребывания в клинике.
Поскольку лишь единичные дети выделяли мокроту, микобактерий туберкулеза определялись в промывных водах желудка (при простой микроскопии или с применением метода флотации).
Микобактерий туберкулеза найдены у 18 больных (18,2%), причем у шести повторно, у остальных однократно при поступлении. Они исчезли в сроки от З-х до 11 месяцев и не определялись при выписке.
Динамику туберкулиновых проб у всех больных проследить не удалось, но у 38 больных, которым реакцию Пирке делали при поступлении и при выписке, отмечалось некоторое усиление туберкулиновой чувствительности.
Ближайшие исходы заболевания прослежены у 78 больных. Некоторые дети находились в клинике короткое время и выпали из наблюдения. Чтобы иметь возможность оценить исход заболевания к определенному сроку, всех больных, выписанных из клиники ранее чем через 9-12 месяцев, вызывали на дополнительное обследование. Таким образом, ближайшие результаты лечения оценены через год от момента поступления в клинику.
Полости распада закрылись у всех больных. Микобактерий туберкулеза также не определялись ни у одного больного.
При оценке рентгенологической картины мы учитывали полное рассасывание и наличие остаточных изменений в виде отграничения и уплотнения легочного фокуса, кальцинации в нем или в лимфатических узлах и характер фиброзных изменений. Среди последних мы различаем 3 вида фиброзных изменений, согласно делению Н. А. Шмелева, примененному в детской клинике К. И. Нигматовым:
1) фиброзы, характеризующиеся ограниченной начальной стадией рубцевания процесса в легочной ткани;
2) пневмосклерозы - более выраженные склеротические и рубцовые изменения легкого, сосудов и бронхов без резкой деформации первоначальной структуры легкого;
3) циррозы - конечная стадия рубцевания с резкой деформацией доли или всего легкого.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
У 82% больных давность заболевания не превышала года, при этом 68% заболели не более чем за 6 месяцев до поступления в клинику, т. е. основная масса больных поступила с довольно свежими процессами.
Начало заболевания было острым у 64 (64,6%), постепенным - у 29 (29,3%), бессимптомным - у 6 (6,1 %) человек.
Повышение температуры тела отмечалось у 89 человек (89,9%), патологические сдвиги крови - у 97 (97,9%), симптомы туберкулезной интоксикации - у 89 (89,9%), кашель - у 25 (25,2%), хрипы в легких - у 32 (32,3%), наличие микобактерий туберкулеза в промывных водах желудка - у 18 человек-(48,2%).
Туберкулиновая чувствительность, которая в эти годы оценивалась на основании реакции Пирке и Манту, была в основном невысокой. Так, папула по реакции Пирке у 83% больных не превышала в диаметре 10 мм.
Больные находились в клинике с различными формами внутригрудного туберкулеза. Поскольку подход к постановке диагноза в разные годы был различным, все диагнозы уточнены с современных позиций.
В данной группе диагноз был следующим: первичный комплекс - 30 больных (30,3%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 47 (47,5%), диссеминированный туберкулез-16 (16,2%), милиарный туберкулез- 4 (4,1%), казеозная пневмония - 2 (2%) больных.
В группу с первичным комплексом вошли все больные с поражением лимфатических узлов корня или средостения и воспалительными изменениями в легочной ткани, которые заканчивались к моменту выписки или и отдаленные сроки образованием очага Гона, более крупных единичных кальцинатов или групп кальцинированных очагов. Среди больных с первичным комплексом свежие воспалительные изменения с выраженной перифокальной реакцией наблюдались у 24 человек (24,2% от всех больных этой группы). Более тяжелой по течению была подгруппа больных с преобладанием железистого компонента, который являлся ведущим в картине заболевания. В результате массивности поражения - лимфатических узлов развивались вспышки процесса в виде усиления инфильтративных изменений или присоединения ателектаза.
Среди больных с бронхоаденитами у 26 имелся опухолевидный аденит и у 21 - инфильтративный.
У 11 из 15 детей с диссеминированным туберкулезом был свежий процесс, у 4 - хронический. В большинстве «случаев на фоне массивной двусторонней диссеминации на рентгенограмме имелись признаки активного бронхоаденита (8) или первичного комплекса (3); у 4 больных обнаружен распад легочной ткани.
Милиарный туберкулез был классическим, с тотальной однотипной мелкоочаговой диссеминацией. Все 4 случая осложнились туберкулезным менингитом.
Казеозная пневмония у одного ребенка закончилась смертельным исходом при массивном распространении процесса, у другого под влиянием лечения произошло отграничение и образование крупной туберкуломы.
Основная масса больных поступала в ранние сроки от начала заболевания, со свежими процессами: в фазе инфильтрации (72), диссеминации (10), распада (7) - 90% больных; в фазе рассасывания (4), уплотнения (4) и кальцинации (2) - 10% больных.
Течение процесса было неосложненным у 22 больных (22,2%), осложненным -у 77 больных (77,8%).
К осложненному течению были отнесены все случаи, где, помимо основного внутригрудного процесса, отмечались изменения в легких или других органах, осложняющих его течение.
Из 77 больных с осложненным течением фликтена и блефароконъюнктивит имелись у 5 человек, узловатая эритема - у 6, скрофулодерма - у 4, папулонекротические туберкулиды - у 1, spina ventosa - у 2, туберкулез миндалин - у 1, туберкулез гортани - у 4, ателектатически-пневмонические процессы в легких - у 29, фаза диссеминация - у 10, инфильтративные вспышки - у 4, распад легочной ткани - у 7, экссудативный плеврит - у 11, перитонит - у 6, перикардит - у 1, наружный лимфаденит- у 7, мезаденит - у 14, туберкулезный менингит - у 14, туберкулез почек- у 1, костно-суставной туберкулез - у 4 человек.
У многих больных наблюдалось сочетание нескольких поражений. В связи с этим их можно разделить на 4 группы.
1. Изменения в легких и лимфатических узлах, сочетавшиеся с аллергическими проявлениями (фликтена, блефароконъюнктивит, узловатая эритема и др.) - 5 человек (6,6%).
2. Осложнения на фоне основного процесса, возникшие только в грудной клетке (инфильтративные вспышки, ателектатически-пневмонические процессы, плевриты и др.), - 44 человека (57,2%).
3. Изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах, сочетавшиеся с какой-либо одной внелегочной локализацией (менингит, мезаденит и др.),- 14 человек (18,1%).
4. Генерализованный туберкулез (сочетание трех и более локализаций в различных органах) - 14 человек (18,1%).
Остановимся на внутригрудных изменениях: выраженности, локализации изменений в легочной ткани и характере поражения лимфатических узлов.
Из 57 больных с выраженными изменениями в легочной ткани (24 с воспалительными изменениями и большой перифокальной реакцией, 4 с инфильтративными вспышками и 29 с ателектазами и ателектатически-ппевмоническими процессами) были поражены: целая доля - у 16 (у 12 - верхняя, у 4 - средняя), два сегмента- у 20, один сегмент - у 21 больного. Таким образом, почти у 2/3 больных имелось поражение двух и более сегментов.
Среди 29 больных с ателектазами и ателектатически-пневмоническими процессами «чистые» ателектазы, к которым мы отнесли изменения легочной ткани, развившиеся в результате спадения доли или сегмента, быстро» подвергшиеся расправлению и не оставившие каких-либо остаточных рентгенологических изменений, определялись в 4 случаях. Ателектатически-пневмоническими процессами считались изменения, когда ателектаз: сочетался с воспалительными процессами специфического (и частично неспецифического) характера и очаговыми изменениями. Такие изменения имелись у 25 человек.
Выраженное увеличение внутригрудных лимфатических узлов отмечалось у 55 больных (47 с бронхоаденитом и 8 с диссеминированным туберкулезом, где аденит был значительным). При этом опухолевидный бронхоаденит был у 29 человек, инфильтративный - у 26 человек.
Лимфатические узлы средостения были поражены у 2 больных, лимфатические узлы корня - у 18, одновременное поражение лимфатических узлов средостения и корня наблюдалось у 35 человек.
При одновременном поражении лимфатических узлов корня и средостения изменения по величине были одинаковыми в обеих группах лимфатических узлов у 13 человек, преобладало поражение лимфатических узлов средостения - у 11, лимфатических узлов корня - также у 11 больных.
Таким образом, у большинства больных имелось распространенное поражение нескольких групп лимфатических узлов.
Больные находились в клинике различное время - от 2 недель до 2 лет, однако большая часть из них (81) - более 3 месяцев, а половина - более полугода.
У половины больных лечение было кратковременным, не более 3 месяцев; большинство больных лечились в пределах 5 мес. Больные получали один или два препарата и лишь в редких случаях комбинацию из 3 средств (третьим препаратом был тубин). В этой группе не получали специфического лечения 30 больных, так как из-за недостатка препаратов в то время лечили в первую очередь детей с более тяжелым течением заболевания.
Течение процесса у больных в клинике было разнообразным и зависело от выраженности начальных проявлений, проводимого лечения, состояния организма ребенка до заболевания и других причин.
Так, гладкое ускоренное течение наблюдалось у 5 детей, гладкое замедленное - у 49 (54,4%), волнообразное - у 39, стационарное - у 4 и прогрессирующее - у 2 детей.
Гладкое ускоренное течение характеризовалось быстрой динамикой процесса в первые 3 месяца и наблюдалось у детей, получавших в основном лечение стрептомицином. Изменения в легких были небольшими, свежими, быстро подвергшимися обратному развитию. Для гладкого замедленного течения было характерно медленное улучшение (в различные сроки после 3 месяцев лечения) и благоприятный исход. Волнообразное течение отличалось наличием вспышек в период пребывания в клинике и вследствие этого наступлением благоприятного исхода в более поздние сроки. В группу стационарного течения вошли дети с короткими сроками пребывания в клинике (1-4 месяца), в этот период у них не было выраженной положительной динамики. Прогрессирующее течение отмечалось у 2 детей (с казеозной пневмонией и милиарным туберкулезом, осложненным туберкулезным менингитом), оба ребенка умерли в клинике в сроки 19 дней и 3 месяца соответственно.
Динамика клинических симптомов была разнообразна. Туберкулезная интоксикация, имевшая место при поступлении у 89 детей, у 62 из них была резко выраженной и у 27 детей незначительной. Симптомы интоксикации сохранялись длительно и начинали уменьшаться или исчезать только после 3-6 месяцев лечения. Полностью они исчезли лишь у половины больных, у 40 детей интоксикация оставалась к моменту выписки, правда, у 24 человек она значительно уменьшилась.
Температура тела нормализовалась у 2/3 больных в первые 6 месяцев пребывания в клинике; у 16 детей к моменту выписки она оставалась повышенной, эти дети находились в клинике более 3 мес.
Патологические сдвиги крови отмечались при поступлении почти у всех больных. Они выражались увеличением СОЭ, лейкоцитозом, сдвигом влево, лимфопенией, моноцитозом и другими изменениями. Нормализация крови происходила медленно и наступила лишь у 26 больных. Наиболее медленно нормализовалась СОЭ и исчезал сдвиг нейтрофилов влево. У 71 больного картина крови полностью не нормализовалась, хотя больные находились в клинике более 3 мес.
Кашель, наблюдавшийся у 25 больных, был различного характера: у 19 - обычный влажный, у 6 - битональный звонкий или мучительный, «надсадный». Кашель исчез почти у всех больных (за исключением двух), у большинства в первые 3 месяцев.
Хрипы в легких исчезали в различные сроки, в основном в первые 6 месяцев пребывания в клинике.
Поскольку лишь единичные дети выделяли мокроту, микобактерий туберкулеза определялись в промывных водах желудка (при простой микроскопии или с применением метода флотации).
Микобактерий туберкулеза найдены у 18 больных (18,2%), причем у шести повторно, у остальных однократно при поступлении. Они исчезли в сроки от З-х до 11 месяцев и не определялись при выписке.
Динамику туберкулиновых проб у всех больных проследить не удалось, но у 38 больных, которым реакцию Пирке делали при поступлении и при выписке, отмечалось некоторое усиление туберкулиновой чувствительности.
Ближайшие исходы заболевания прослежены у 78 больных. Некоторые дети находились в клинике короткое время и выпали из наблюдения. Чтобы иметь возможность оценить исход заболевания к определенному сроку, всех больных, выписанных из клиники ранее чем через 9-12 месяцев, вызывали на дополнительное обследование. Таким образом, ближайшие результаты лечения оценены через год от момента поступления в клинику.
Полости распада закрылись у всех больных. Микобактерий туберкулеза также не определялись ни у одного больного.
При оценке рентгенологической картины мы учитывали полное рассасывание и наличие остаточных изменений в виде отграничения и уплотнения легочного фокуса, кальцинации в нем или в лимфатических узлах и характер фиброзных изменений. Среди последних мы различаем 3 вида фиброзных изменений, согласно делению Н. А. Шмелева, примененному в детской клинике К. И. Нигматовым:
1) фиброзы, характеризующиеся ограниченной начальной стадией рубцевания процесса в легочной ткани;
2) пневмосклерозы - более выраженные склеротические и рубцовые изменения легкого, сосудов и бронхов без резкой деформации первоначальной структуры легкого;
3) циррозы - конечная стадия рубцевания с резкой деформацией доли или всего легкого.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец