Эпидемиология кишечной колиинфекции
| СОДЕРЖАНИЕ: |
| Кишечная колиинфекция
Эпидемиология кишечной колиинфекции Симптомы кишечной колиинфекции Лечение больных кишечными инфекциями Страница 2 из 4 |
При обследовании детей в возрасте до 1 года, находившихся в двух детских стационарах в 1972 г., установлено, что ЭПКП были выделены у 3,8% детей, дизентерийные микробы - у 0,8%. сальмонеллы - у 0,3% детей. При обследовании 1389 детей в возрасте от 1 года до 3 лет ЭПКП были выделены у 0,3%, шигеллы - у 0,7% и сальмонеллы - у 0,3% детей.
Заболевания кишечной колиинфекцией наблюдаются в виде отдельных спорадических случаев или в виде замкнутых эпидемических вспышек. Многими зарубежными авторами описаны эпидемические вспышки кишечной колиинфекции, наблюдавшиеся в 1947- 1951 гг. в Англии, Германии, Австрии и других странах, преимущественно среди детей раннего возраста. Заболевания вызывались в основном тремя серологическими типами - 0111:В4, 055:В5, 026:В6, но чаще выделялся тип 0111:В4, вызывавший наиболее тяжелые формы с высокой летальностью среди детей первого года жизни.
В отечественной литературе также описаны многочисленные заболевания и вспышки среди грудных детей и новорожденных, вызванные патогенными штаммами кишечных палочек.
Большинство авторов указывают, что заболевания, вызываемые патогенными кишечными палочками, обладают большой контагиозностью, главным образом для детей первого года жизни, новорожденных, недоношенных. Особенно опасными в этом отношении являются внутрибольничные заболевания. По данным разных авторов, от 44,1 до 71,2% всех зарегистрированных заболеваний кишечной колиинфекцией - внутрибольничные заболевания. Клиническое течение заболеваний при внутрибольничном заражении, как правило, протекает в более тяжелой форме.
Нами проводились наблюдения над 9 групповыми заболеваниями кишечной колиинфекцией в разных городах Белоруссии начиная с 1963 г. Во всех случаях они возникали в грудных отделениях детских стационаров среди больных пневмонией детей, у которых кишечные явления, вплоть до кишечных токсикозов, трактовались как парентеральная диспепсия. При бактериологическом обследовании этих детей были выделены в чистой культуре патогенные серотипы Е. coli, главным образом 0111:В4. Эпидемиологические наблюдения показали, что групповые заболевания начинались, как правило, единичными заболеваниями, протекавшими настолько легко, что они проходили незамеченными. Во всех наблюдаемых нами групповых заболеваниях источниками инфекции были дети с неустановленным заболеванием кишечной колиинфекцией. Постепенно число случаев нарастало, появлялись тяжелые формы с быстрым увеличением количества заболеваний. В среднем регистрировалось по 33-40 заболеваний на протяжении 1,5-2 месяцев с одновременным заболеванием 5-12 детей. Почти все дети, находившиеся в одной палате с больным ребенком, заболевали кишечной колиинфекцией с выраженной клинической картиной. Распространение инфекции носило контактный характер. Во всех случаях наблюдались нарушения санитарно-гигиенического режима, значительная переуплотненность палат в период высокой заболеваемости детей острыми респираторными заболеваниями.
В период с 14 февраля по 6 марта 1964 г. в одной из крупных детских больниц заболело 34 ребенка, из них у 33 был выделен серотип 0111:В4 и у 1-026 : В6. В возрасте до 6 месяцев было 24 ребенка, от 6 месяцев до 1 года - 8 детей и старше года - 2 ребенка. В тяжелой форме заболевание протекало у 27 детей (из них у 7 состояние было крайне тяжелым), в средней по тяжести форме - у 5 детей и у 1 ребенка из двойни в возрасте 2 месяцев было легкое течение заболевания без явлений токсикоза (у второго из этой двойни заболевание протекало в крайне тяжелой форме с летальным исходом). У 1 ребенка в возрасте 3 месяцев с двусторонней мелкоочаговой пневмонией был выделен серотип 0111:В4 и никаких кишечных явлений не отмечалось, что трактовалось нами как бактерионосительство.
При групповом заболевании кишечной колиинфекцией в детской клинике с 7 по 29 декабря 1967 г. отмечалось выделение ЭПКП у 33 человек, из них у 27 детей (в возрасте от 18 дней до 1 года - 21, от 1 года до 2 лет - 6 детей), находящихся в стационаре по поводу пневмонии, и у 6 взрослых (2 матери, 2 няни и 2 работника пищеблока). В основном выделялись 2 серотипа - 0111:В4 (у 11 человек) и 145 (у 19), у 2 - 055:В5 и у 1 - 026:В6. В связи с появлением дисфункции кишечника у 2 детей в 19-й палате все дети бактериологически обследовались на ЭПКП, сальмонеллы и дизентерийные микробы. У 1 ребенка в возрасте II месяцев без дисфункции кишечника при общем удовлетворительном состоянии (готовился к выписке после перенесенной двусторонней мелкоочаговой пневмонии) был выделен 7 декабря серотип 145. 8 декабря отмечалось выделение разных патогенных серотипов у 3 детей (0111:В4, 145 и 026:В6), с 9 по 15 декабря - у 6 детей (у 2 - 0111:В4, у 4 - штамм 145), с 20 по 29 декабря - у 17 детей (у 7 - 0111:В4, у 9 - 145 и у 1 - 055:В5) и у 6 взрослых (у 4 - штамм 145, у няни - штамм 0111:В4 и у одной матери - 055:В5). В тяжелой форме заболевание протекало у 5 детей (у всех выделялся штамм 0111:В4), в средней по тяжести форме - у 6, в легкой - у 6, и у 10 детей никаких нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта не отмечалось. У 7 детей-бактерионосителей выделялся штамм 145, у 1 - 055:В5 и у 2 - 0111:В4. У всех выделение возбудителя было однократным за исключением ребенка в возрасте 1 года 8 месяцев, у которого 8 декабря был выделен штамм 026:В6, а 11 декабря - штамм 145 без кишечной дисфункции. Выделение ЭПКП у взрослых клинически ничем не проявлялось.
Анализ всех групповых заболеваний показал, что случаи бактерионосительства отмечались от 3,0-9,7 до 14,2-37,3%. Наибольшая частота с бессимптомным носительством ЭПКП отмечена у детей в возрасте до 3 месяцев - 37,3%, от 3 до 6 месяцев - 17,6%, от 6 до 12 месяцев - 27,5% и у детей в возрасте от 1 года до 3 лет - 17,6%. Как у больных с кишечной колиинфекцией, так и у бактерионосителей отмечался наибольший удельный вес серотипов 0111:В4 (49,4%), 145 (26,4%), 026 (15,4%), 055 (6,6%), 408 (2,2%). Это показывает, что носительство встречается не только при инфицировании серотипами, обладающими сравнительно небольшой вирулентностью, но и при заражении Е. coli типа 0111:В4, имеющими значительно более выраженные вирулентные свойства. Таким образом, можно считать, что восприимчивость к патогенным эшерихиям в большей степени зависит от состояния организма ребенка, чем от качественных особенностей возбудителя. При проведении клинико-эпидемиологических наблюдений над грудными детьми, находящимися в детском отделении больницы по поводу пневмонии, во время группового заболевания, вызванного серотипом Е. coli 145, нами установлено, что из 13 больных в возрасте от 2 недель до 1 года 3 месяцев только у 3 детей (2 ребенка в возрасте двух недель и 1-7 месяцев) выделение серотипа 020:В84 сопровождалось кишечной дисфункцией (без явлений токсикоза). У 10 детей (из них 7 были в возрасте от 1 до 6 месяцев) выделение возбудителя отмечалось без всяких клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Наличие носительства патогенных серотипов Е. coli без клинических проявлений подтверждается всеми исследователями, однако частота его, по данным различных авторов, неодинакова и составляет от 5,6 до 12,3% - 30%; у контактных детей и от 0,5 до 10% у здоровых.
Частота носительства ЭПКП здоровыми детьми ясельного возраста составляет от 0,9 до 6%.
В г. Минске в 1969, 1971, 1972 гг., по данным городской СЭС, носительство ЭПКП здоровыми детьми ясельного возраста составляло соответственно 3,5-1,5-1,5% (всех обследованных - 31 037 человек). Заболеваемость кишечной колиинфекцией среди детей ясельного возраста, посещающих детские учреждения в г. Минске, была ниже, чем среди "неорганизованных" детей того же возраста и составляла среди "организованных" на 1000 человек 1,0, 2,8, 2,4, среди "неорганизованных" детей соответственно - 3,4-3,6-5,8. Бактерионосительство патогенных эшерихий среди взрослых колебалось от 0,6 до 2,7-7,3%.
У больных кишечной колиинфекцией наибольшая высеваемость патогенных Е. coli отмечалась нами на первой неделе заболевания - 59,0%, на второй - 26,4% и на третьей - 14,6%. При этом был установлен параллелизм в динамике выделения возбудителя и развития клинических явлений. У больных с тяжелой формой заболевания длительность выделения ЭПКП отмечалась до 36 дней, со средней тяжестью - до 23, а при легком течении - до 10 дней. В периоде реконвалесценции частота выделения патогенных серотипов кишечной палочки уменьшается. При обследовании очагов инфекции в яслях Л. Б. Хазенсон показал, что роль реконвалесцентов как источников инфекции была в 13 раз меньшей по сравнению с больными.
Таким образом, основным источником инфекции является больной ребенок, который, выделяя ЭПКП с испражнениями, загрязняет игрушки, предметы ухода, соски. Переносится возбудитель от больного к здоровому загрязненными руками матери и обслуживающего персонала во время кормления и ухода за ребенком. Основной путь проникновения возбудителя кишечной колиинфекции - фекально-оральный. Возбудителя заболевания мы находили на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, в ушном гное, в смывах с рук персонала, матерей, в пищевых продуктах, в том числе и в донорском молоке, а также в комнатной пыли, на мебели, белье и других предметах обихода. Существующие данные указывают на относительно высокую устойчивость ЭПКП во внешней среде. На пеленках и игрушках Е. coli 0111, 026, 055 были жизнеспособны в течение 10-165 дней, в пыли - до 8 месяцев, в молоке и молочных продуктах - в течение 8-107 суток. Все это говорит о возможности передачи кишечной колиинфекции контактно-бытовым путем, через загрязненные руки и предметы обихода.
Кроме того, в распространении этой инфекции играет роль и пищевой фактор, при котором в организм попадает массивная доза ЭПКП. При исследовании сырого, пастеризованного молока, кефира, творога патогенные кишечные палочки различных серогрупп были обнаружены в 1,7-5,7% проб. Б. Е. Гресь выделила Е. coli 0111:В4 в 7,4% проб сцеженного грудного молока. Оклитц наблюдал вспышку кишечной колиинфекции в детской клинике Ростока, причиной которой послужило донорское грудное молоко, зараженное серотипом 0111 : В4. Детей кормили смешанным грудным молоком от различных доноров без пастеризации. При обследовании доноров у одной женщины был выделен из испражнений штамм Е. coli 0111:В4. Имеются также описания вспышек пищевых токсикоинфекций, вызванных эшерихиями. На основании того, что патогенные серотипы Е. coli можно выделить из слизи носа и зева больных и одновременно из воздуха палат, высказываются предположения о возможности распространения кишечной колиинфекции воздушно-капельным и пылевым путем.
Некоторые авторы источником инфекции для маленьких детей считают матерей и приводят данные, что около 10% матерей, находившихся со своими детьми в стационарах, выделяли те же штаммы патогенных эшерихий. Однако в подобных случаях можно предположить, что матери заразились от детей. При обследовании 540 беременных женщин В. К. Куралесина и др. обнаружили у 25 из них носителей патогенных эшерихий 026, 055, 145, однако после родов матери ни в одном из случаев не явились источником заражения для своих детей.
Клиническая практика в настоящее время располагает наблюдениями по выделению то одного, то другого серотипа, и при этом в большинстве случаев смена серотипа не оказывает влияния на течение заболевания. Бывают случаи, когда патогенные штаммы Е. coli при дисфункции кишечника выделяются не в начале заболевания, а только спустя несколько дней или недель при нормальном стуле. Обращает на себя внимание появление новых серотипов в период улучшения, а не ухудшения стула при отсутствии выделителей бацилл этих же серотипов в окружении ребенка или при благоприятной эпидемиологической обстановке, когда явная суперинфекция исключается. Это позволяет предполагать о возможности вторичного эндогенного происхождения кишечной колиинфекции. Наши данные также показали, что в детских больницах, где проводится борьба с дисбактериозом (с применением биологических препаратов), особенно у детей 1-го года жизни, заболеваемость кишечной колиинфекцией в различные годы была в 15-20 раз меньшей по сравнению с детскими больницами, где этому не уделяется должного внимания.
Таким образом, принадлежность ЭПКП к группе условно патогенных микробов, а также возрастная предрасположенность являются основными эпидемиологическими особенностями кишечной колиинфекции, отличающими ее от других инфекционных заболеваний и являющимися общими для заболеваний, вызванных условно патогенными микробами.
По нашим данным, дети 1-го года жизни среди больных кишечной колиинфекцией составляют 87,3+1,4%, от 1 до 2 лет - 9,6±3,8%, от 2 до 3,5 года - 3,1 ±3,9%. Среди детей до 1 года наибольший удельный вес заболеваний падает на возраст от 3 до 6 месяцев - 38,1 ±3,3%, на возраст от 6 месяцев до 1 года - 32,1 ±3,4% и от 14 дней до 3 месяцев - 29,8±3,5% (следует учитывать, что в грудных отделениях детских больниц превалирующим является возраст от 3 до 6 месяцев). Большинство авторов приводит аналогичные данные о том, что с увеличением возраста частота заболеваний кишечной колиинфекцией уменьшается, так же как уменьшается тяжесть течения и летальность. У детей старших возрастных групп и у взрослых заболевания кишечной колиинфекцией, вызываемые ЭПКП I категории, встречаются редко и протекают в виде легкого энтерита или кратковременного бактерионосительства. Анализ литературных данных по вопросу о сезонности кишечной колиинфекции и наши исследования показали, что на фоне спорадической заболеваемости, которая регистрируется круглый год, групповые заболевания встречаются преимущественно зимой и ранней весной. Это можно объяснить понижением сопротивляемости организма детей в этот период в результате повышенной заболеваемости респираторными вирусными инфекциями и развития гиповитаминоза.
В последние годы отмечаются снижение уровня заболеваемости кишечной колиинфекцией, более легкое течение заболеваний, что сказалось на снижении летальности. Нами с 1958 г. проводились исследования по изучению этиологии желудочно-кишечных заболеваний, в том числе и парентеральных диспепсий у детей, находящихся в детских больницах. Именно тогда мы впервые стали диагностировать кишечную колиинфекцию в г. Минске. Если в 1958 г. при обследовании 334 детей в возрасте до 3 лет, поступивших в детскую больницу, ЭПКП были выделены у 34,1±4,4% больных, то в 1965 г. при обследовании 390 детей ЭПКП выделялись у 11,8± ±4,7% человек, а в 1971 -1972 гг. при обследовании 3298 детей - только у 2,3±1,7% (t = 24,6; р<0,001). В последние годы в основном регистрируются единичные спорадические случаи заболевания, что является, на наш взгляд, результатом улучшения физического развития детей, более рационального применения антибиотиков и биологических препаратов с целью борьбы с дисбактериозом у детей раннего возраста, больных пневмонией.
Нами наблюдалось групповое желудочно-кишечное заболевание, вызванное Е. coli 0124 в яслях-саду в декабре 1974 года, которое было связано с употреблением инфицированного молока. Из 169 детей и 13 взрослых, употреблявших это молоко, заболел 31 ребенок и повар. Через 6 часов заболели 2 ребенка 5 лет, а через 10-18 часов еще 29 человек, причем заболевание регистрировалось среди детей средней и старших групп (в возрасте от 5 до 7 лет). Из 42 детей ясельного возраста заболел только один ребенок 2 лет, у которого был выделен штамм 0124 без выраженных клинических явлений.
Проведенное нами эпидемиологическое обследование показало, что в семьях 32 больных повторных заражений, которые были бы связаны с контактно-бытовым путем передачи инфекции, не было.
При изучении одной вспышки энтероколита 0124 в коллективе В. Д. Беликова-Алдакова и др. установили, что заболевания появились в семьях тех работников пищеблока, которые принесли домой продукт, явившийся источником вспышки.
В. С. Кучерявенко и др. наблюдали групповые заболевания, вызванные Е. coli 0124 в пионерском лагере в июле 1969 г. Заболел одновременно 31 ребенок из 60 находившихся в лагере. 4 уборщицы и вожатая. Были выделены ЭПКП 0124 у 7 больных и у 18 человек, не имеющих клинических проявлений болезни, в том числе у повара и рабочей пищеблока. Проводилось обследование всех работников на сальмонеллы, шигеллы и эшерихий. С помощью люминесцентной микроскопии уже в первый день заболевания был поставлен предположительный диагноз, который затем подтвердился классическим методом лабораторной диагностики. Из 10 уборщиц заболели только те, которые работали в первую смену и питались в столовой. Описаны острые кишечные заболевания у подростков 15-17 лет, вызванные штаммом 0124, у которых заболевание было связано с употреблением закусочной колбасы. Через 6-7 часов после еды заболели 12 человек и через 14-16 часов - еще 71 человек. Не употреблявшие колбасы остались здоровыми. Кишечную палочку серотипа 0124 выделили из закусочной колбасы и у 51 больного. Повторная высеваемость отмечалась на протяжении 4 дней. Противодизентерийной сывороткой Лардж-Сакса-3 все выделенные культуры агглютинировались сразу же на стекле.
В последние годы зарубежными авторами описаны вспышки и спорадические острые кишечные заболевания среди детей раннего возраста, где этиологическую роль играли эшерихий серогруппы 078, 06, К13 (а): HI и Н31, среди детей и взрослых - 01, 071, 073, 075, 04 :КЗ (а) : Н5. Работами отечественных авторов показана этиологическая роль эшерихий серогруппы 01, 023 в возникновении кишечных заболеваний среди детей и взрослых. В настоящее время известно 39 групп эшерихий, обладающих антигенами, идентичными с шигеллами. Представители серогрупп 01, 06, 015, 078, 0112ab и 0148 обладают высокой патогенностью, являясь причиной не только кишечных заболеваний человека, но и различных тяжелых инфекционных процессов (пиелонефрит, перитонит, менингит, пневмония, сепсис), что обусловлено способностью данных штаммов вырабатывать энтеротоксин, сходный по механизму патогенного действия с холерным, Таким образом, удельный вес острых кишечных заболеваний неустановленной этиологии все время уменьшается.
Летальность при кишечной колиинфекции в предыдущие годы была очень высокой, особенно при групповых заболеваниях и у новорожденных детей. По данным Б. Е. Гресь-Эдельман, летальность детей в возрасте до 3 месяцев составляла 33%, от 3 месяцев до 1 года - 9,3% - 12,8%. По данным зарубежных авторов, у новорожденных недоношенных детей летальность от кишечной колиинфекции доходила до 30-67%, а до введения антибиотиков - 81-90%.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Иван Коршун