Аппендицит и воспалительные заболевания гениталий, дифференциальная диагностика
Прогрессивно возрастающее число аппендэктомий вновь привлекло внимание врачей. В дискуссии, проведенной на страницах «Медицинской газеты», было подтверждено, что дело не в «эпидемии» аппендицита, а в гипердиагностике этого заболевания, частота которого подвержена лишь небольшим колебаниям.
Не подлежит никакому сомнению, что при достоверно диагностированном остром аппендиците безусловно показана операция в ранние сроки, ибо только такая тактика гарантирует от возникновения осложнений аппендицита, предугадать течение которого весьма трудно.
В возрасте от 16 до 24 лет диагноз аппендицита у женщин ставится в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Среди 17-летних девушек аппендицит диагностируется вдвое чаще, чем среди девочек 13 лет. Более того, частота диагноза аппендицита среди семнадцатилетних девушек вдвое превышает показатель, установленный медицинской статистикой для этой возрастной группы, который оказывается правильным, если берут в расчет гистологически подтвержденные случаи аппендицита.
Английский ученый Гардинг особое внимание уделил исследованию червеобразных отростков, удаленных у молодых женщин. Он обязательно исследовал 2 блока, взятых из верхушки и средины отростка, и только при отсутствии каких бы то ни было воспалительных изменений считал отросток здоровым.
По Гардингу, у 2/3 лиц женского пола в возрасте от 11 до 20 лет и в 1/4 случаев у лиц мужского пола удаляют здоровые червеобразные отростки. По данным Т. Я. Арьева и С. Б. Тенета, женщины по поводу катаральной формы аппендицита оперируются в 3,3-3,7 раза чаще, чем мужчины. По М. В. Красносельскому, катаральные формы аппендицита встречаются среди мужчин в 19%, а среди женщин - в 46,3%. Правда, по данным В. И. Колесова, З. И. Бесфамильной, усовершенствованная методика гистологического исследования червеобразных отростков позволяет выявлять достоверные признаки воспаления в тех случаях, где обычное исследование их не обнаруживает.
В то же время следует обратить внимание на то, что при воспалительных гинекологических заболеваниях нередко обнаруживают поражение червеобразного отростка. Еще Ашофф, который исследовал червеобразные отростки, попутно удаленные при гинекологических чревосечениях в клинике Kronig'a и Pankow'a, в 56% случаев нашел изменения на почве перенесенного воспалительного процесса. Правда, А. Г. Бржозовский считает часть этих изменений (фиброз, облитерацию, атрофию отростка) следствием не воспалительного, а скорее инволютивного процесса. Тем не менее, опыт многих авторов подтверждает частое одновременное воспаление гениталий и червеобразного отростка. Так, А. В. Александров обнаружил на операции аппендицит у 68,2% больных с воспалительным процессом в придатках, а Н. В. Плотникова в 151 случае из 243 гинекологических чревосечений удалила измененный отросток и считает, что свыше 60% женщин с заболеванием гениталий страдают аппендицитом. Stephenson и Snoddy, произведя аппендэктомии при 2073 гинекологических операциях, в 72,2% случаев не обнаружили гистологических изменений в отростке, в 15,1% выявили фиброз, а в 9% -острое воспаление, в том числе и деструктивные формы. И. Г. Данилюк описывает наблюдение, касающееся женщины 32 лет, которая в течение 3 лет страдала болями в животе, лечилась амбулаторно и на курорте. На операции обнаружены обширные спайки аппендикса с правыми придатками; спайки как вожжами стягивали отросток и слепую кишку в полость малого таза; после аппендэктомии больная выздоровела.
Мы сделали 92 операции по поводу пиосальпинкса, в 70 случаях удалили отросток, казавшийся нам макроскопически воспаленным, и в большинстве случаев получали заключение гистолога о периаппендиците, в то время как в 10 препаратах были обнаружены явления гнойного аппендицита. Кроме того, у 29 больных с дооперационным диагнозом острый аппендицит мы обнаружили воспаление придатков, не требующее вмешательства, и воспалительные изменения в отростке. Таким образом, при обследовании и лечении женщин, страдающих болями в правом нижнем квадранте живота, мы должны избежать минимум трех ошибок: 1) квалифицировать острый аппендицит как воспаление придатков и проводить весьма опасную в таких случаях консервативную терапию; 2) принять за острый аппендицит заболевание гениталий, не требующее вмешательства, и сделать напрасную операцию; 3) при операции ограничиться удалением вторичного измененного отростка без ревизии гениталий и, наоборот, не осмотреть лежащий рядом с придатками и поддерживающий инфекционный процесс отросток.
Наиболее тяжкой является первая ошибка, вследствие которой погибли две женщины - 45 и 26 лет, слишком поздно решившиеся на операцию после неуспешного консервативного лечения «воспаления придатков», за обманчивой маской которого скрывался деструктивный аппендицит. Подобные случаи приводит Г. Я. Иоссет и др.
Другого рода ошибка может быть не менее тяжелой и также стоит жизни больной. Очень опытный хирург института им. Склифосовского, оперируя больную по поводу перитонита, решил, что источником последнего является нагноившаяся киста правого яичника и ограничился ее удалением; больная скончалась от прогрессирующего перитонита, а на секции был обнаружен гангренозный аппендицит.
Основной причиной диагностических ошибок является трудность дифференциальной диагностики острых заболеваний женской половой сферы от острых заболеваний отростка слепой кишки.
Из работ на эту тему наибольшего внимания заслуживает диссертация И. П. Жендринского «Диагностические трудности при сальпингоофорите, аппендиците и внематочной беременности». На основании большого собственного материала и данных литературы автор отмечает, что трудность дифференциальной диагностики обусловлена тесным соотношением правого придатка и отростка слепой кишки. По его данным, в 2/3 случаев червеобразный отросток у женщин находился в малом тазу, а в половине случаев он непосредственно касался правых придатков. Это объясняется подвижностью слепой кишки и длиной брыжейки отростка.
Б. В. Огнев установил 6 вариантов связочного аппарата между яичником и кишечником, в частности, аппендикулярно-яичниковую связку, в которой нередко проходят лимфатические и кровеносные сосуды.
Такая тесная анатомическая связь способствует распространению инфекции с отростка на половые органы и обратно различными путями. Отмечают несколько способов перехода инфекции: путем контакта, по лимфатическим сосудам связочного аппарата, по внутренней яичниковой артерии и по нервным путям, по спайкам. Отсюда трудности разграничения первичного поражения от вторичных изменений органов. Е. Д. Двужильная, изучая состояние соседних органов и тканей при остром аппендиците, нашла изменения не только в слепой и подвздошной кишках, брыжейке, сальнике, илеоцекальных лимфоузлах, но и в придатках и других соседних органах.
Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и воспалительными заболеваниями гениталий является классической задачей, трудиться над расширением которой повседневно приходится хирургу и гинекологу. Для правильного решения этой задачи разработаны дифференциально-диагностические таблицы, предложено много различных симптомов, которые, как показала практика, мало используются врачами.
При опросе женщин, жалующихся на боль внизу живота справа, необходимо уточнить первичную локализацию боли (эпигастральная фаза характерна для аппендицита), иррадиацию (френикус-симптом, иррадиация в поясницу чаще наблюдается при поражении гениталий, а отдача болей вниз - одинаково часто при тазовом аппендиците и заболеваниях гениталий). Хирурги нередко мало внимания уделяют гинекологическому обследованию, которое непременно должно включать: 1) подробный гинекологический анамнез (с обращением особого внимания на срок последних менструаций и их характер, изменение вида выделений и их количества, женские болезни, бесплодие, внутриматочные вмешательства); 2) осмотр молочных желез; 3) бимануальное вагинальное исследование и 4) ре кто вагинальное исследование.
Кроме общепринятых приемов обследования, не следует забывать советов старых авторов и обязательно у женщин с болями внизу живота пальпировать брюшную стенку в положении Тренделенбурга: если отросток и слепая кишка не фиксированы, они сместятся вверх и соответственно изменится локализация пальпаторной болезненности при аппендиците или же она останется на прежнем месте при заболевании гениталий.
Лабораторные показатели, по нашим данным, не играют сколько-нибудь значительной дифференциально-диагностической роли, хотя, по мнению ряда клиницистов, для аппендицита характерен гиперлейкоцитоз, особенно нейтрофилез, а для аднексита - повышенная РОЭ.
Нам кажется целесообразным при неясной диагностике аднексита и имеющихся подозрениях на аппендицит проводить консервативную терапию и динамическое наблюдение не более суток, по истечении которых в случае прогрессирования или даже стабилизации явлений показана операция. Тоже относится к пельвиоперитониту, источником которого может быть тазовый аппендицит. Н. К. Рабинович предлагал, чтобы при диагнозе, колеблющемся между аппендицитом и заболеванием гениталий, операцию производил гинеколог. Мы считаем такое вмешательство вполне в компетенции хирурга и, наоборот, предостерегаем от переводов таких больных в гинекологические отделения.
Правосторонний пара- или трансректальный разрез под местной анестезией после соответствующей премедикации дает достаточный простор для ревизии гениталий и илеоцекального угла. В ряде случаев у тучных, неврастеничных особ можно сразу начинать с наркоза (или добавлять его по ходу операции). Осмотру гениталий помогают восьмиобразные швы-держалки, наложенные не в центре дна матки, а по одному - срединнее места впадения каждой трубы. При наличии гноя в брюшной полости не следует опускать головной конец стола во избежание распространения инфекции по брюшине. Попутно заметим, что и широкий правосторонний косой разрез и поперечный по Пфанентштилю в подавляющем большинстве случаев позволяют произвести полную ревизию интересующих в данном случае отделов брюшной полости. Наряду со многими авторами мы считаем, что при вмешательстве по поводу воспалительного процесса в гениталиях следует производить аппендэктомию с тем, чтобы «разорвать цепь, в которой возможен постоянный обмен инфекциями». Мы отказываемся от аппендэктомии только по двум причинам: 1) в случае тяжелого состояния больной и 2) при серьезных технических затруднениях (например, высоко и ретроцекально расположенный отросток), когда нет никаких признаков перитонита. Особенно мы настаиваем на аппендэктомии при разрезах в правой половине живота (косых, пара- и трансректальных), так как впоследствии приступ аппендицита у таких больных всегда вызывает сомнение у врача, а у остро заболевшего не всегда оказывается на руках справка о перенесенной операции. По нашим данным и по мнению многих авторов, аппендэктомия не ухудшает течения послеоперационного периода (на нашем материале операция по поводу пиосальпинкса в сочетании с аппендэктомией продолжалась в среднем 60 минут, а без аппендэктомии - 45 минут).
Одновременная ревизия илеоцекального угла и гениталий улучшит отдаленные результаты операций, ибо, как известно, ряд женщин, оперированных по поводу так называемого «катарального» аппендицита, продолжает страдать из-за болей, часть которых ошибочно относят за счет спаек, в то время как они указывают на продолжающийся процесс в гениталиях. В. Н. Кирсанова, обследовав 100 женщин, оперированных по поводу катарального аппендицита, у 41 из них обнаружила заболевание гениталий. Patlon у 23 из 100 больных вскоре после аппендэктомии по поводу хронического аппендицита обнаружил кисту яичника, у 12 - болезненный яичник, у 16 - начальные сроки беременности. Вдумчивый, не шаблонный подход к диагностике аппендицита у женщин позволит резко снизить число ошибочных распознаваний аппендицита и достичь той высокой точности, которой добился институт скорой помощи в Софии, где ошибки в диагностике аппендицита снижены до 6,3%, некоторые больницы Англии, где точно распознают аппендицит в 87% случаев. Блестящих показателей добилась Кронштадская городская больница, где отмечен самый низкий процент ошибок при аппендиците - 3,1% (но почти все они падают на гинекологические заболевания).
Мы выражаем надежду, что совместными усилиями хирургов, гинекологов и морфологов ряд «белых пятен» проблемы аппендицита будет разрешен и заметно улучшатся результаты диагностики и лечения аппендицита.
Выводы:
1) Среди лиц женского пола в возрасте от 12 до 45 лет диагноз острого аппендицита ставится в три раза чаще, чем среди мужчин такого же возраста.
2) Именно у женщин цветущего возраста чаще всего удаляют неизмененные червеобразные отростки.
3) Трудность диагностики аппендицита у женщин объясняется тесной анатомической взаимосвязью червеобразного отростка и правых придатков матки.
4) Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и воспалительным процессом в правых придатках матки является трудной задачей, для решения которой необходимо (наряду с обычными методиками исследования) особое внимание обратить на гинекологический статус больной (гинекологический анамнез, осмотр молочных желез, бимануальное вагинальное исследование и ректовагинальное исследование).
5) В случае неясного диагноза допустимо динамическое наблюдение в течение суток, после чего (если явления со стороны брюшной полости не стихают) показана операция.
6) При отсутствии деструктивных изменений червеобразного отростка необходима ревизия гениталий, равно как и осмотр отростка (показан при вмешательстве по поводу воспалительного процесса в придатках).
7) В ряде случаев сальпингоофорита, пиосальникса удаление отростка является лечебной мерой, а отнюдь не «попутным» вмешательством.
Не подлежит никакому сомнению, что при достоверно диагностированном остром аппендиците безусловно показана операция в ранние сроки, ибо только такая тактика гарантирует от возникновения осложнений аппендицита, предугадать течение которого весьма трудно.
В возрасте от 16 до 24 лет диагноз аппендицита у женщин ставится в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Среди 17-летних девушек аппендицит диагностируется вдвое чаще, чем среди девочек 13 лет. Более того, частота диагноза аппендицита среди семнадцатилетних девушек вдвое превышает показатель, установленный медицинской статистикой для этой возрастной группы, который оказывается правильным, если берут в расчет гистологически подтвержденные случаи аппендицита.
Английский ученый Гардинг особое внимание уделил исследованию червеобразных отростков, удаленных у молодых женщин. Он обязательно исследовал 2 блока, взятых из верхушки и средины отростка, и только при отсутствии каких бы то ни было воспалительных изменений считал отросток здоровым.
По Гардингу, у 2/3 лиц женского пола в возрасте от 11 до 20 лет и в 1/4 случаев у лиц мужского пола удаляют здоровые червеобразные отростки. По данным Т. Я. Арьева и С. Б. Тенета, женщины по поводу катаральной формы аппендицита оперируются в 3,3-3,7 раза чаще, чем мужчины. По М. В. Красносельскому, катаральные формы аппендицита встречаются среди мужчин в 19%, а среди женщин - в 46,3%. Правда, по данным В. И. Колесова, З. И. Бесфамильной, усовершенствованная методика гистологического исследования червеобразных отростков позволяет выявлять достоверные признаки воспаления в тех случаях, где обычное исследование их не обнаруживает.
В то же время следует обратить внимание на то, что при воспалительных гинекологических заболеваниях нередко обнаруживают поражение червеобразного отростка. Еще Ашофф, который исследовал червеобразные отростки, попутно удаленные при гинекологических чревосечениях в клинике Kronig'a и Pankow'a, в 56% случаев нашел изменения на почве перенесенного воспалительного процесса. Правда, А. Г. Бржозовский считает часть этих изменений (фиброз, облитерацию, атрофию отростка) следствием не воспалительного, а скорее инволютивного процесса. Тем не менее, опыт многих авторов подтверждает частое одновременное воспаление гениталий и червеобразного отростка. Так, А. В. Александров обнаружил на операции аппендицит у 68,2% больных с воспалительным процессом в придатках, а Н. В. Плотникова в 151 случае из 243 гинекологических чревосечений удалила измененный отросток и считает, что свыше 60% женщин с заболеванием гениталий страдают аппендицитом. Stephenson и Snoddy, произведя аппендэктомии при 2073 гинекологических операциях, в 72,2% случаев не обнаружили гистологических изменений в отростке, в 15,1% выявили фиброз, а в 9% -острое воспаление, в том числе и деструктивные формы. И. Г. Данилюк описывает наблюдение, касающееся женщины 32 лет, которая в течение 3 лет страдала болями в животе, лечилась амбулаторно и на курорте. На операции обнаружены обширные спайки аппендикса с правыми придатками; спайки как вожжами стягивали отросток и слепую кишку в полость малого таза; после аппендэктомии больная выздоровела.
Мы сделали 92 операции по поводу пиосальпинкса, в 70 случаях удалили отросток, казавшийся нам макроскопически воспаленным, и в большинстве случаев получали заключение гистолога о периаппендиците, в то время как в 10 препаратах были обнаружены явления гнойного аппендицита. Кроме того, у 29 больных с дооперационным диагнозом острый аппендицит мы обнаружили воспаление придатков, не требующее вмешательства, и воспалительные изменения в отростке. Таким образом, при обследовании и лечении женщин, страдающих болями в правом нижнем квадранте живота, мы должны избежать минимум трех ошибок: 1) квалифицировать острый аппендицит как воспаление придатков и проводить весьма опасную в таких случаях консервативную терапию; 2) принять за острый аппендицит заболевание гениталий, не требующее вмешательства, и сделать напрасную операцию; 3) при операции ограничиться удалением вторичного измененного отростка без ревизии гениталий и, наоборот, не осмотреть лежащий рядом с придатками и поддерживающий инфекционный процесс отросток.
Наиболее тяжкой является первая ошибка, вследствие которой погибли две женщины - 45 и 26 лет, слишком поздно решившиеся на операцию после неуспешного консервативного лечения «воспаления придатков», за обманчивой маской которого скрывался деструктивный аппендицит. Подобные случаи приводит Г. Я. Иоссет и др.
Другого рода ошибка может быть не менее тяжелой и также стоит жизни больной. Очень опытный хирург института им. Склифосовского, оперируя больную по поводу перитонита, решил, что источником последнего является нагноившаяся киста правого яичника и ограничился ее удалением; больная скончалась от прогрессирующего перитонита, а на секции был обнаружен гангренозный аппендицит.
Основной причиной диагностических ошибок является трудность дифференциальной диагностики острых заболеваний женской половой сферы от острых заболеваний отростка слепой кишки.
Из работ на эту тему наибольшего внимания заслуживает диссертация И. П. Жендринского «Диагностические трудности при сальпингоофорите, аппендиците и внематочной беременности». На основании большого собственного материала и данных литературы автор отмечает, что трудность дифференциальной диагностики обусловлена тесным соотношением правого придатка и отростка слепой кишки. По его данным, в 2/3 случаев червеобразный отросток у женщин находился в малом тазу, а в половине случаев он непосредственно касался правых придатков. Это объясняется подвижностью слепой кишки и длиной брыжейки отростка.
Б. В. Огнев установил 6 вариантов связочного аппарата между яичником и кишечником, в частности, аппендикулярно-яичниковую связку, в которой нередко проходят лимфатические и кровеносные сосуды.
Такая тесная анатомическая связь способствует распространению инфекции с отростка на половые органы и обратно различными путями. Отмечают несколько способов перехода инфекции: путем контакта, по лимфатическим сосудам связочного аппарата, по внутренней яичниковой артерии и по нервным путям, по спайкам. Отсюда трудности разграничения первичного поражения от вторичных изменений органов. Е. Д. Двужильная, изучая состояние соседних органов и тканей при остром аппендиците, нашла изменения не только в слепой и подвздошной кишках, брыжейке, сальнике, илеоцекальных лимфоузлах, но и в придатках и других соседних органах.
Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и воспалительными заболеваниями гениталий является классической задачей, трудиться над расширением которой повседневно приходится хирургу и гинекологу. Для правильного решения этой задачи разработаны дифференциально-диагностические таблицы, предложено много различных симптомов, которые, как показала практика, мало используются врачами.
При опросе женщин, жалующихся на боль внизу живота справа, необходимо уточнить первичную локализацию боли (эпигастральная фаза характерна для аппендицита), иррадиацию (френикус-симптом, иррадиация в поясницу чаще наблюдается при поражении гениталий, а отдача болей вниз - одинаково часто при тазовом аппендиците и заболеваниях гениталий). Хирурги нередко мало внимания уделяют гинекологическому обследованию, которое непременно должно включать: 1) подробный гинекологический анамнез (с обращением особого внимания на срок последних менструаций и их характер, изменение вида выделений и их количества, женские болезни, бесплодие, внутриматочные вмешательства); 2) осмотр молочных желез; 3) бимануальное вагинальное исследование и 4) ре кто вагинальное исследование.
Кроме общепринятых приемов обследования, не следует забывать советов старых авторов и обязательно у женщин с болями внизу живота пальпировать брюшную стенку в положении Тренделенбурга: если отросток и слепая кишка не фиксированы, они сместятся вверх и соответственно изменится локализация пальпаторной болезненности при аппендиците или же она останется на прежнем месте при заболевании гениталий.
Лабораторные показатели, по нашим данным, не играют сколько-нибудь значительной дифференциально-диагностической роли, хотя, по мнению ряда клиницистов, для аппендицита характерен гиперлейкоцитоз, особенно нейтрофилез, а для аднексита - повышенная РОЭ.
Нам кажется целесообразным при неясной диагностике аднексита и имеющихся подозрениях на аппендицит проводить консервативную терапию и динамическое наблюдение не более суток, по истечении которых в случае прогрессирования или даже стабилизации явлений показана операция. Тоже относится к пельвиоперитониту, источником которого может быть тазовый аппендицит. Н. К. Рабинович предлагал, чтобы при диагнозе, колеблющемся между аппендицитом и заболеванием гениталий, операцию производил гинеколог. Мы считаем такое вмешательство вполне в компетенции хирурга и, наоборот, предостерегаем от переводов таких больных в гинекологические отделения.
Правосторонний пара- или трансректальный разрез под местной анестезией после соответствующей премедикации дает достаточный простор для ревизии гениталий и илеоцекального угла. В ряде случаев у тучных, неврастеничных особ можно сразу начинать с наркоза (или добавлять его по ходу операции). Осмотру гениталий помогают восьмиобразные швы-держалки, наложенные не в центре дна матки, а по одному - срединнее места впадения каждой трубы. При наличии гноя в брюшной полости не следует опускать головной конец стола во избежание распространения инфекции по брюшине. Попутно заметим, что и широкий правосторонний косой разрез и поперечный по Пфанентштилю в подавляющем большинстве случаев позволяют произвести полную ревизию интересующих в данном случае отделов брюшной полости. Наряду со многими авторами мы считаем, что при вмешательстве по поводу воспалительного процесса в гениталиях следует производить аппендэктомию с тем, чтобы «разорвать цепь, в которой возможен постоянный обмен инфекциями». Мы отказываемся от аппендэктомии только по двум причинам: 1) в случае тяжелого состояния больной и 2) при серьезных технических затруднениях (например, высоко и ретроцекально расположенный отросток), когда нет никаких признаков перитонита. Особенно мы настаиваем на аппендэктомии при разрезах в правой половине живота (косых, пара- и трансректальных), так как впоследствии приступ аппендицита у таких больных всегда вызывает сомнение у врача, а у остро заболевшего не всегда оказывается на руках справка о перенесенной операции. По нашим данным и по мнению многих авторов, аппендэктомия не ухудшает течения послеоперационного периода (на нашем материале операция по поводу пиосальпинкса в сочетании с аппендэктомией продолжалась в среднем 60 минут, а без аппендэктомии - 45 минут).
Одновременная ревизия илеоцекального угла и гениталий улучшит отдаленные результаты операций, ибо, как известно, ряд женщин, оперированных по поводу так называемого «катарального» аппендицита, продолжает страдать из-за болей, часть которых ошибочно относят за счет спаек, в то время как они указывают на продолжающийся процесс в гениталиях. В. Н. Кирсанова, обследовав 100 женщин, оперированных по поводу катарального аппендицита, у 41 из них обнаружила заболевание гениталий. Patlon у 23 из 100 больных вскоре после аппендэктомии по поводу хронического аппендицита обнаружил кисту яичника, у 12 - болезненный яичник, у 16 - начальные сроки беременности. Вдумчивый, не шаблонный подход к диагностике аппендицита у женщин позволит резко снизить число ошибочных распознаваний аппендицита и достичь той высокой точности, которой добился институт скорой помощи в Софии, где ошибки в диагностике аппендицита снижены до 6,3%, некоторые больницы Англии, где точно распознают аппендицит в 87% случаев. Блестящих показателей добилась Кронштадская городская больница, где отмечен самый низкий процент ошибок при аппендиците - 3,1% (но почти все они падают на гинекологические заболевания).
Мы выражаем надежду, что совместными усилиями хирургов, гинекологов и морфологов ряд «белых пятен» проблемы аппендицита будет разрешен и заметно улучшатся результаты диагностики и лечения аппендицита.
Выводы:
1) Среди лиц женского пола в возрасте от 12 до 45 лет диагноз острого аппендицита ставится в три раза чаще, чем среди мужчин такого же возраста.
2) Именно у женщин цветущего возраста чаще всего удаляют неизмененные червеобразные отростки.
3) Трудность диагностики аппендицита у женщин объясняется тесной анатомической взаимосвязью червеобразного отростка и правых придатков матки.
4) Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и воспалительным процессом в правых придатках матки является трудной задачей, для решения которой необходимо (наряду с обычными методиками исследования) особое внимание обратить на гинекологический статус больной (гинекологический анамнез, осмотр молочных желез, бимануальное вагинальное исследование и ректовагинальное исследование).
5) В случае неясного диагноза допустимо динамическое наблюдение в течение суток, после чего (если явления со стороны брюшной полости не стихают) показана операция.
6) При отсутствии деструктивных изменений червеобразного отростка необходима ревизия гениталий, равно как и осмотр отростка (показан при вмешательстве по поводу воспалительного процесса в придатках).
7) В ряде случаев сальпингоофорита, пиосальникса удаление отростка является лечебной мерой, а отнюдь не «попутным» вмешательством.