Острый аппендицит и беременность
Сочетание аппендицита с беременностью, вернее, осложнение беременности аппендицитом является одним из самых сложных пограничных акушерско-хирургических вопросов, что неоднократно подчеркивалось А. Н. Бакулевым и другими специалистами.
В 1968 г. появилась монография Г. И. Иванова "Аппендицит у беременных", автор которой ранее опубликовал ряд статей на эту тему. Г. И. Иванов проанализировал более 400 литературных источников, собрал большой собственный материал (353 случая), провел ряд интересных экспериментальных исследований, изучил анатомические изменения при аппендиците у беременных на трупах. Все это позволило ему выработать обоснованную тактику ведения и лечения беременных с острым аппендицитом.
Еще до возникновения учения об аппендиците Местивер в 1759 г. описал это заболевание у беременной: он вскрыл подвздошный абсцесс у женщины на VIII месяце беременности, а затем выявил на секции (больная вскоре погибла от перитонита), что источником воспаления было прободение червеобразного отростка.
В 1848 г. Хоноку удалось спасти больную с аппендикулярным абсцессом, развившемся на VIII месяце беременности, правда беременность после операции прервалась. В 1861 г. Г. Шляхтингер изучил и проанализировал работу родильных отделений Петербурга и выделил аппендицит у беременных в качестве самостоятельного заболевания. Первые обобщения были сделаны на основании небольшого статистического материала. Одним из пионеров оперативного лечения аппендицита у беременных был Н. М. Ростовцев, который указал, что так называемый послеродовой тифлит является не вторичным процессом, возникшим как осложнение родов, а следствием аппендицита. К 1927 г. получил распространение взгляд о необходимости оперировать при сочетании аппендицита и беременности, не рассчитывая на самопроизвольное затихание процесса.
"Отрицаемое некоторыми влияние аппендицита на видимые физиологические функции, такие, как менструация и беременность, основано на недоразумении. Насколько, дурно влияет беременность на выраженный патологический процесс в червеобразном отростке, известно каждому практическому врачу. С другой стороны, факт резкого учащения обострения аппендицита при беременности делает вполне вероятным мнение, что часто в основе привычного аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и даже некоторых болезней плода лежит патологическое состояние червеобразного отростка", - писал в 1928 г. Л. А. Розен.
Среди факторов, предрасполагающих к патологическим изменениям в червеобразном отростке при беременности, главная роль отводится смещению вверх и кнаружи слепой кишки и ее отростка увеличивающейся маткой и связанному со смещением повороту слепой кишки и отростка, перегибу, растяжению отростка, разрыву спаек. Известное значение, по-видимому, имеет застой содержимого в просвете отростка и нарушение кровообращения в его стенке, что способствует развитию инфекционных и деструктивных процессов, причем при беременности, как указывает В. А. Жмур, ограничению воспалительного процесса препятствует смещение вверх сальника и гиперемия, благоприятствующая распространению процесса по брюшине. Н. А. Виноградов считает, что к аппендициту при беременности предрасполагают гормональные изменения, вызывающие: разрыхление стромы, способствующее распространению воспалительного процесса; относительную недостаточность надпочечников и связанную с ней пониженную резистентность к инфекции; пониженную функцию печени, ретикуло-эндотелиальной системы; изменение кислотно-щелочного баланса; перегрузку кровообращения.
Кроме того, Н. А. Виноградов и В. А. Жмур подчеркивают весьма важный факт - склонность беременных к тромбозам, чем объясняется быстрое наступление прободения червеобразного отростка в последние месяцы беременности. Некоторые исследователи считают, что запор, свойственный беременности, тоже предрасполагает к возникновению аппендицита.
А.В. Галинин и М. А. Теребинская-Попова причиной обострения хронического аппендицита у беременных считают гиперемию тазовых органов. В то же время, В. Р. Брайцев и К. К. Скробанский полагают, что именно застойные явления тазовых органов, при беременности являются условием, препятствующим развитию аппендицита. Скамнакис считает, что благодаря хорошему крово- и лимфообращению легко объяснить быстрое прогрессирование воспалительного процесса при аппендиците у беременных.
Данные о децидуальной реакции в отростке при беременности еще не получили удовлетворительного толкования. Децидуальная реакция в червеобразном отростке, удаленном у беременной женщины, была случайно обнаружена в 1905 г. Хофбанером при гистологическом исследовании. Заключается эта реакция в том, что на серозном покрове червеобразного отростка появляются желтовато-красные узелки размером 0,1-0,3 см, которые могут встречаться и под серозным покровом. Состоят они из массы децидуальных клеток.
Тедеши и Ботта, изучив 90 червеобразных отростков, удаленных у беременных женщин, обнаружили децидуальную реакцию в 16,6% случаев. В то же время Б. Л. Строев и Б.Д. Гамашин нашли эту реакцию только в 2% отростков среди 50, удаленных попутно при кесаревом сечении.
Г. И. Иванов при гистологическом исследовании 36 червеобразных отростков, удаленных у беременных женщин, обнаружил децидуальную реакцию только у 3. В приводимых им случаях какой-либо зависимости между клинической картиной острого аппендицита и характером децидуальной реакции не было выявлено. Вопрос этот до сих пор остается неясным и, по-видимому, требует дальнейшего изучения. Расшифровка сущности, этой реакции, возможно, могла бы иметь значение в выяснении особенностей аппендицита у беременных.
Все указанные факторы не объясняют взаимосвязь аппендицита с беременностью, но наличие этой связи очевидно и очень демонстративно подтверждается случаями повторных приступов аппендицита при повторных беременностях, в то время как в остальные периоды жизни жалоб на боли в животе у этих больных не было.
В этой связи интересно наблюдение Туффера: у одной женщины во время трех беременностей была типичная картина острого аппендицита, а вне беременности приступы не повторялись.
Многие авторы подчеркивают, что во время беременности чаще возникает не первично острый аппендицит, а обострение хронического аппендицита, и подтверждают это положение весьма вескими доказательствами. Это обстоятельство не имеет большого практического значения и не отражается на тактике. Однако отметим, что, имея в виду склонность беременных к обострению аппендицита, надо стараться выявить этот момент в анамнезе с тем, чтобы учесть его при постановке диагноза, особенно в неясных случаях.
Частота сочетания аппендицита и беременности - величина довольно постоянная. Среди женщин, направляемых в стационар по поводу острого аппендицита, нормальная беременность определяется в 2-3% случаев.
Г. И. Иванов за 10 лет среди 28 907 беременных наблюдал 353 больных аппендицитом, что составило 1,22%. Больных хроническим аппендицитом было 218, острым - 135. Всего за 10 лет он наблюдал 9645 женщин с аппендицитом. Таким образом, на материале Г. И. Иванова, беременные с аппендицитом составили 3,6% от числа женщин, больных аппендицитом.
В поздние сроки беременности, предродовом периоде, родах и особенно послеродовом периоде аппендицит встречается гораздо реже, не чаще, чем в 0,1%.
С.Л. Машин и Д.И. Сибиряков, наблюдая большое число беременных, обнаружили острые заболевания брюшной полости, послужившие причиной операции, в 0,51%.
Н. А. Виноградов отмечает, что статистики хирургов и гинекологов расходятся потому, что женщины с аппендицитом в ранние сроки беременности попадают к хирургам и исчезают из поля зрения гинекологов.
Все исследователи, анализирующие материал по аппендициту у беременных, разбивают его на группы соответственно сроку беременности, при этом некоторые выделяют две группы (аппендицит в первой и во второй половине беременности), а другие - три группы (по триместрам беременности).
Гармандер в работах, опубликованных в течение 1932-1961 гг., собрал 2045 случаев аппендицита при беременности и 160 - во время родов. Его сборная статистика является, по-видимому, самой большой.
Н. А. Виноградову принадлежит первое в нашей стране обобщение значительного материала, касающегося аппендицита у беременных. Среди изученных им 5980 женщин с острым аппендицитом 128 (2,14%) были беременны, причем 114 случаев приходится на первую половину беременности, а 14 - на вторую; 106 беременных подверглись аппендэктомии, а 22 лечены консервативно. В 79 случаях диагностирован острый аппендицит, в 49 - хронический. Аборт и преждевременные роды зафиксированы в 26,5%, а материнская смертность - в 3,9% случаев, что по тем временам является хорошим результатом. Такой результат достигнут благодаря приверженности клиники, возглавляемой Н. Н. Петровым (в которой работал автор), к раннему хирургическому лечению аппендицита (по сводным статистикам того времени, материнская смертность составляла 40,2-50,7%, а гибель плода - 49,1-63,4%).
Большим опытом располагает Б. И. Ефимов, который наблюдал аппендицит у 174 беременных: 154 были оперированы, а 20 лечены консервативно в связи со стиханием явлений, отказом от операции или наличием инфильтрата; у 12 больных был обнаружен перитонит.
По данным Б. И. Ефимова, выкидыш наблюдался у 5,75% больных, причем знаменательно, что в 4,5% он осложнил хронический аппендицит. На основании этих данных автор полагает, что выкидыш не связан с аппендицитом, а либо носит привычный характер, либо имеет связь с операционной травмой.
В. И. Колесов в своей работе основывается на 124 наблюдениях над беременными с аппендицитом (в это число вошли 102 больные, подвергшиеся аппендэктомии). По его данным, ведущим симптомом на этом большом материале было внезапное начало заболевания (98,4%) и пальпаторная болезненность в правой подвздошной области (97,5%), но жалобы на самостоятельную боль предъявляли не все больные, а лишь 89,5%. Остальные симптомы аппендицита обнаруживались еще менее постоянно, чем у небеременных. Придерживаясь принципа ранней операции, применяя щадящую технику, массивную антибиотикотерапию, все меры профилактики перитонита, В. И. Колесов и его коллеги не потеряли ни одной будущей матери и лишь у 3,2% наблюдали нарушение беременности.
Хоффанн и Сузуки лечили по поводу аппендицита 126 беременных, причем гистологическим исследованием операционных препаратов в 43 случаях был установлен острый, а в 81 - хронический аппендицит. У половины больных, оперированных по поводу острого аппендицита, в прошлом были приступы. Эти авторы, как и Бассет, отрицают роль смещения слепой кишки маткой в возникновении аппендицита, так как, по их данным, совпадающим с показателями других исследователей, большинство случаев аппендицита приходится на первый триместр беременности, когда смещение отсутствует. Из детально разработанного материала Хоффманна и Сузуки, статистически проанализировавших симптоматологию аппендицита у беременных, явствует, что в 75% случаев заболевание проявлялось типично, особенно в ранние сроки, а в поздние сроки чаще наблюдалась стертая клиническая картина, связанная со смещением слепой кишки. По данным Хоффманна и Сузуки, в больнице и после выписки гибель плода наблюдалась в 20,4%, в том числе в 11,1% при локализованном процессе в червеобразном отростке и в 35,2% - при перитоните. В их материале имеется 1 случай материнской смерти, когда прободной аппендицит у 19-летней женщины с беременностью 7 месяцев был принят за пиелит и операция не была произведена.
Лопатецкий с соавторами описали 8 случаев (0,042%) острого аппендицита среди 17 933 беременных. У 7 женщин аппендэктомия прошла без осложнений, и они выписались в среднем через 9 дней. Одна больная, которой пришлось на VIII месяце беременности сделать кесарево сечение, погибла от перитонита. Расковиц наблюдал 3 случая аппендицита во время родов (на 17 807 родов), они протекали очень тяжело (одна женщина погибла).
Паркер представивший материал Бирмингамского акушерского госпиталя, отмечает явную разницу исходов у больных, подвергшихся, ранней аппендэктомии, и теми, у которых с операцией по поводу острого аппендицита выжидали 48 и более часов. После ранней операции выздоровление обычно шло гладко, а после поздней чаще наблюдались перитониты и илеус. Выжидать с операцией до полного подтверждения диагноза Бриджи считает нецелесообразным, отмечая, что аппендэктомия, при которой у беременной находят неизмененный червеобразный отросток, не приводит к преждевременному прерыванию беременности.
В то же время Г. И. Иванов, изучая отдаленные результаты оперативного лечения острого и хронического аппендицита у беременных, выявил, что в 5,66 и 11,23% (соответственно) случаев в разные сроки после выписки возникают выкидыши и преждевременные роды. Основываясь на этих наблюдениях, Г. И. Иванов настойчиво призывает к тщательному врачебному контролю за беременными, оперированными по поводу аппендицита. Среди доставленных в нашу, больницу женщин с диагнозом "острый аппендицит" беременные составляли 3,6%; часть из них была отпущена без операции. Больных, которых мы не оперировали, можно разделить на две группы: первая - женщины, у которых диагноз аппендицита не подтвердился, вторая - лица со стихающим приступом, которые планировали в ближайшее время подвергнуться медицинскому аборту и, как правило, отказывались от операции в связи с боязнью пропустить срок, позволяющий произвести аборт. В последующем ряд этих больных подверглись плановой операции по поводу хронического аппендицита.
Экстренная операция произведена у 93 беременных, из которых у 75 была беременность до 3 месяцев, у 14 - от 3 до 6 месяцев, у 3 - третий триместр беременности. Одна больная оперирована в предродовом периоде. Лишь в одном случае у больной с беременностью 5 месяцев после операции по поводу флегмонозного аппендицита возник угрожающий аборт и ее перевели в гинекологическое отделение, где удалось сохранить, беременность. Наши данные совпадают с материалами других авторов, которые выявили, что 3/4 случаев аппендицита при беременности приходится на первую половину беременности.
В первой половине беременности клиника аппендицита в основном такая же, как и при отсутствии беременности, но ее нередко маскирует обилие жалоб в ранние сроки беременности, среди которых боли в животе, запор, тошнота и рвота - не столь уж редкое явление. "Такое совпадение симптомов, свойственных беременности и аппендициту, делает в ряде случаев правильную оценку явлений чрезвычайно затруднительной. От женщины в первые месяцы беременности врач обычно слышит такое множество жалоб, что он, естественно, скорее готов их приписать именно беременности, а не каким-либо воспалительным заболеваниям. Поэтому данные анамнеза и объективного исследования, получаемые у беременных, требуют особо тщательного и глубокого анализа". Очень образно характеризует сочетание беременности и аппендицита В. М. Жмур. По его выражению, в этих случаях клиническая картина складывается из многоликой симптоматики острого аппендицита, испытывающей на себе влияние беременности, причем степень этого влияния зависит от сроков и течения беременности. Наиболее стерто острый аппендицит протекает в поздние сроки беременности. Среди диагностических признаков аппендицита у беременных ряд авторов ссылаются на характерную картину крови. Н. А. Виноградов и Мобиус считают, что лейкоцитоз свыше 12 000 превышает верхнюю границу физиологического лейкоцитоза при беременности, а при сдвиге влево и нейтрофилезе указывает на острый аппендицит. Однако на нашем материале анализ крови не помогал отличить аппендицит у беременных от пиелита. Томфорд и соавторы тоже утверждают, что аппендицит при беременности до III триместра не имеет ни клинических, ни лабораторных отличий.
Рихтер и Грабнер указывают, что нередко в хирургические и гинекологические отделения доставляют молодых женщин, у которых на фоне первой беременности выявляется синдром, по своей клинической картине весьма сходный с острым аппендицитом. Авторы называют этот синдром "ранней болезненной беременностью" (буквальный перевод). Исходя из того, что синдром этот проявляется в первом триместре беременности, целесообразно именовать его псевдоаппендикулярным синдромом первого триместра беременности Как указывают Рихтер и Грабнер, в большинстве работ, посвященных проблеме аппендицита при беременности, этот синдром не упоминается. В доступной нам литературе мы тоже больше не встретились с описанием этого синдрома, хотя подобные состояния при беременности упоминаются. Эти жалобы вводят в заблуждение хирургов и гинекологов, а иногда приводят к напрасным аппендэктомиям. По данным Рихтера и Грабнера в 2/3 случаев при ранней беременности производится напрасная аппендэктомия.
Псевдоаппендикулярный синдром первого триместра беременности характеризуется тянущими, колющими, иногда схваткообразными болями в нижних отделах живота, которые могут быть весьма интенсивными. Так как при беременности обычно имеет место аменорея, наблюдаемые в некоторых случаях незначительные кровотечения могут быть приняты ошибочно за очередную менструацию. Если при этом во время гинекологического обследования обнаруживают одностороннее увеличение придатков матки, их болезненность при смещениях шейки, небольшое защитное напряжение мышц брюшной стенки, естественно возникает подозрение на внематочную беременность и больную направляют в стационар. В большинстве случаев при обследовании такой больной в гинекологическом отделении и динамическом наблюдении за ней гинекологам удается отвергнуть диагноз внематочной беременности. Гораздо сложнее бывает в тех случаях, когда клиническая картина еще более близка к аппендициту. Появляются нарастающие боли в правой подвздошной области, тошнота, позывы на рвоту. При обследовании такой больной отмечается обложенный язык, небольшое напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, слабо положительный симптом Ровзинга. Не удивительно, что при подобной клинической картине больных немедленно госпитализируют в хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита. К диагностической ошибке приводит то, что все перечисленные симптомы вполне могут иметь место и без беременности.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евгений Дехтярь
В 1968 г. появилась монография Г. И. Иванова "Аппендицит у беременных", автор которой ранее опубликовал ряд статей на эту тему. Г. И. Иванов проанализировал более 400 литературных источников, собрал большой собственный материал (353 случая), провел ряд интересных экспериментальных исследований, изучил анатомические изменения при аппендиците у беременных на трупах. Все это позволило ему выработать обоснованную тактику ведения и лечения беременных с острым аппендицитом.
Еще до возникновения учения об аппендиците Местивер в 1759 г. описал это заболевание у беременной: он вскрыл подвздошный абсцесс у женщины на VIII месяце беременности, а затем выявил на секции (больная вскоре погибла от перитонита), что источником воспаления было прободение червеобразного отростка.
В 1848 г. Хоноку удалось спасти больную с аппендикулярным абсцессом, развившемся на VIII месяце беременности, правда беременность после операции прервалась. В 1861 г. Г. Шляхтингер изучил и проанализировал работу родильных отделений Петербурга и выделил аппендицит у беременных в качестве самостоятельного заболевания. Первые обобщения были сделаны на основании небольшого статистического материала. Одним из пионеров оперативного лечения аппендицита у беременных был Н. М. Ростовцев, который указал, что так называемый послеродовой тифлит является не вторичным процессом, возникшим как осложнение родов, а следствием аппендицита. К 1927 г. получил распространение взгляд о необходимости оперировать при сочетании аппендицита и беременности, не рассчитывая на самопроизвольное затихание процесса.
"Отрицаемое некоторыми влияние аппендицита на видимые физиологические функции, такие, как менструация и беременность, основано на недоразумении. Насколько, дурно влияет беременность на выраженный патологический процесс в червеобразном отростке, известно каждому практическому врачу. С другой стороны, факт резкого учащения обострения аппендицита при беременности делает вполне вероятным мнение, что часто в основе привычного аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и даже некоторых болезней плода лежит патологическое состояние червеобразного отростка", - писал в 1928 г. Л. А. Розен.
Среди факторов, предрасполагающих к патологическим изменениям в червеобразном отростке при беременности, главная роль отводится смещению вверх и кнаружи слепой кишки и ее отростка увеличивающейся маткой и связанному со смещением повороту слепой кишки и отростка, перегибу, растяжению отростка, разрыву спаек. Известное значение, по-видимому, имеет застой содержимого в просвете отростка и нарушение кровообращения в его стенке, что способствует развитию инфекционных и деструктивных процессов, причем при беременности, как указывает В. А. Жмур, ограничению воспалительного процесса препятствует смещение вверх сальника и гиперемия, благоприятствующая распространению процесса по брюшине. Н. А. Виноградов считает, что к аппендициту при беременности предрасполагают гормональные изменения, вызывающие: разрыхление стромы, способствующее распространению воспалительного процесса; относительную недостаточность надпочечников и связанную с ней пониженную резистентность к инфекции; пониженную функцию печени, ретикуло-эндотелиальной системы; изменение кислотно-щелочного баланса; перегрузку кровообращения.
Кроме того, Н. А. Виноградов и В. А. Жмур подчеркивают весьма важный факт - склонность беременных к тромбозам, чем объясняется быстрое наступление прободения червеобразного отростка в последние месяцы беременности. Некоторые исследователи считают, что запор, свойственный беременности, тоже предрасполагает к возникновению аппендицита.
А.В. Галинин и М. А. Теребинская-Попова причиной обострения хронического аппендицита у беременных считают гиперемию тазовых органов. В то же время, В. Р. Брайцев и К. К. Скробанский полагают, что именно застойные явления тазовых органов, при беременности являются условием, препятствующим развитию аппендицита. Скамнакис считает, что благодаря хорошему крово- и лимфообращению легко объяснить быстрое прогрессирование воспалительного процесса при аппендиците у беременных.
Данные о децидуальной реакции в отростке при беременности еще не получили удовлетворительного толкования. Децидуальная реакция в червеобразном отростке, удаленном у беременной женщины, была случайно обнаружена в 1905 г. Хофбанером при гистологическом исследовании. Заключается эта реакция в том, что на серозном покрове червеобразного отростка появляются желтовато-красные узелки размером 0,1-0,3 см, которые могут встречаться и под серозным покровом. Состоят они из массы децидуальных клеток.
Тедеши и Ботта, изучив 90 червеобразных отростков, удаленных у беременных женщин, обнаружили децидуальную реакцию в 16,6% случаев. В то же время Б. Л. Строев и Б.Д. Гамашин нашли эту реакцию только в 2% отростков среди 50, удаленных попутно при кесаревом сечении.
Г. И. Иванов при гистологическом исследовании 36 червеобразных отростков, удаленных у беременных женщин, обнаружил децидуальную реакцию только у 3. В приводимых им случаях какой-либо зависимости между клинической картиной острого аппендицита и характером децидуальной реакции не было выявлено. Вопрос этот до сих пор остается неясным и, по-видимому, требует дальнейшего изучения. Расшифровка сущности, этой реакции, возможно, могла бы иметь значение в выяснении особенностей аппендицита у беременных.
Все указанные факторы не объясняют взаимосвязь аппендицита с беременностью, но наличие этой связи очевидно и очень демонстративно подтверждается случаями повторных приступов аппендицита при повторных беременностях, в то время как в остальные периоды жизни жалоб на боли в животе у этих больных не было.
В этой связи интересно наблюдение Туффера: у одной женщины во время трех беременностей была типичная картина острого аппендицита, а вне беременности приступы не повторялись.
Многие авторы подчеркивают, что во время беременности чаще возникает не первично острый аппендицит, а обострение хронического аппендицита, и подтверждают это положение весьма вескими доказательствами. Это обстоятельство не имеет большого практического значения и не отражается на тактике. Однако отметим, что, имея в виду склонность беременных к обострению аппендицита, надо стараться выявить этот момент в анамнезе с тем, чтобы учесть его при постановке диагноза, особенно в неясных случаях.
Частота сочетания аппендицита и беременности - величина довольно постоянная. Среди женщин, направляемых в стационар по поводу острого аппендицита, нормальная беременность определяется в 2-3% случаев.
Г. И. Иванов за 10 лет среди 28 907 беременных наблюдал 353 больных аппендицитом, что составило 1,22%. Больных хроническим аппендицитом было 218, острым - 135. Всего за 10 лет он наблюдал 9645 женщин с аппендицитом. Таким образом, на материале Г. И. Иванова, беременные с аппендицитом составили 3,6% от числа женщин, больных аппендицитом.
В поздние сроки беременности, предродовом периоде, родах и особенно послеродовом периоде аппендицит встречается гораздо реже, не чаще, чем в 0,1%.
С.Л. Машин и Д.И. Сибиряков, наблюдая большое число беременных, обнаружили острые заболевания брюшной полости, послужившие причиной операции, в 0,51%.
Н. А. Виноградов отмечает, что статистики хирургов и гинекологов расходятся потому, что женщины с аппендицитом в ранние сроки беременности попадают к хирургам и исчезают из поля зрения гинекологов.
Все исследователи, анализирующие материал по аппендициту у беременных, разбивают его на группы соответственно сроку беременности, при этом некоторые выделяют две группы (аппендицит в первой и во второй половине беременности), а другие - три группы (по триместрам беременности).
Гармандер в работах, опубликованных в течение 1932-1961 гг., собрал 2045 случаев аппендицита при беременности и 160 - во время родов. Его сборная статистика является, по-видимому, самой большой.
Н. А. Виноградову принадлежит первое в нашей стране обобщение значительного материала, касающегося аппендицита у беременных. Среди изученных им 5980 женщин с острым аппендицитом 128 (2,14%) были беременны, причем 114 случаев приходится на первую половину беременности, а 14 - на вторую; 106 беременных подверглись аппендэктомии, а 22 лечены консервативно. В 79 случаях диагностирован острый аппендицит, в 49 - хронический. Аборт и преждевременные роды зафиксированы в 26,5%, а материнская смертность - в 3,9% случаев, что по тем временам является хорошим результатом. Такой результат достигнут благодаря приверженности клиники, возглавляемой Н. Н. Петровым (в которой работал автор), к раннему хирургическому лечению аппендицита (по сводным статистикам того времени, материнская смертность составляла 40,2-50,7%, а гибель плода - 49,1-63,4%).
Большим опытом располагает Б. И. Ефимов, который наблюдал аппендицит у 174 беременных: 154 были оперированы, а 20 лечены консервативно в связи со стиханием явлений, отказом от операции или наличием инфильтрата; у 12 больных был обнаружен перитонит.
По данным Б. И. Ефимова, выкидыш наблюдался у 5,75% больных, причем знаменательно, что в 4,5% он осложнил хронический аппендицит. На основании этих данных автор полагает, что выкидыш не связан с аппендицитом, а либо носит привычный характер, либо имеет связь с операционной травмой.
В. И. Колесов в своей работе основывается на 124 наблюдениях над беременными с аппендицитом (в это число вошли 102 больные, подвергшиеся аппендэктомии). По его данным, ведущим симптомом на этом большом материале было внезапное начало заболевания (98,4%) и пальпаторная болезненность в правой подвздошной области (97,5%), но жалобы на самостоятельную боль предъявляли не все больные, а лишь 89,5%. Остальные симптомы аппендицита обнаруживались еще менее постоянно, чем у небеременных. Придерживаясь принципа ранней операции, применяя щадящую технику, массивную антибиотикотерапию, все меры профилактики перитонита, В. И. Колесов и его коллеги не потеряли ни одной будущей матери и лишь у 3,2% наблюдали нарушение беременности.
Хоффанн и Сузуки лечили по поводу аппендицита 126 беременных, причем гистологическим исследованием операционных препаратов в 43 случаях был установлен острый, а в 81 - хронический аппендицит. У половины больных, оперированных по поводу острого аппендицита, в прошлом были приступы. Эти авторы, как и Бассет, отрицают роль смещения слепой кишки маткой в возникновении аппендицита, так как, по их данным, совпадающим с показателями других исследователей, большинство случаев аппендицита приходится на первый триместр беременности, когда смещение отсутствует. Из детально разработанного материала Хоффманна и Сузуки, статистически проанализировавших симптоматологию аппендицита у беременных, явствует, что в 75% случаев заболевание проявлялось типично, особенно в ранние сроки, а в поздние сроки чаще наблюдалась стертая клиническая картина, связанная со смещением слепой кишки. По данным Хоффманна и Сузуки, в больнице и после выписки гибель плода наблюдалась в 20,4%, в том числе в 11,1% при локализованном процессе в червеобразном отростке и в 35,2% - при перитоните. В их материале имеется 1 случай материнской смерти, когда прободной аппендицит у 19-летней женщины с беременностью 7 месяцев был принят за пиелит и операция не была произведена.
Лопатецкий с соавторами описали 8 случаев (0,042%) острого аппендицита среди 17 933 беременных. У 7 женщин аппендэктомия прошла без осложнений, и они выписались в среднем через 9 дней. Одна больная, которой пришлось на VIII месяце беременности сделать кесарево сечение, погибла от перитонита. Расковиц наблюдал 3 случая аппендицита во время родов (на 17 807 родов), они протекали очень тяжело (одна женщина погибла).
Паркер представивший материал Бирмингамского акушерского госпиталя, отмечает явную разницу исходов у больных, подвергшихся, ранней аппендэктомии, и теми, у которых с операцией по поводу острого аппендицита выжидали 48 и более часов. После ранней операции выздоровление обычно шло гладко, а после поздней чаще наблюдались перитониты и илеус. Выжидать с операцией до полного подтверждения диагноза Бриджи считает нецелесообразным, отмечая, что аппендэктомия, при которой у беременной находят неизмененный червеобразный отросток, не приводит к преждевременному прерыванию беременности.
В то же время Г. И. Иванов, изучая отдаленные результаты оперативного лечения острого и хронического аппендицита у беременных, выявил, что в 5,66 и 11,23% (соответственно) случаев в разные сроки после выписки возникают выкидыши и преждевременные роды. Основываясь на этих наблюдениях, Г. И. Иванов настойчиво призывает к тщательному врачебному контролю за беременными, оперированными по поводу аппендицита. Среди доставленных в нашу, больницу женщин с диагнозом "острый аппендицит" беременные составляли 3,6%; часть из них была отпущена без операции. Больных, которых мы не оперировали, можно разделить на две группы: первая - женщины, у которых диагноз аппендицита не подтвердился, вторая - лица со стихающим приступом, которые планировали в ближайшее время подвергнуться медицинскому аборту и, как правило, отказывались от операции в связи с боязнью пропустить срок, позволяющий произвести аборт. В последующем ряд этих больных подверглись плановой операции по поводу хронического аппендицита.
Экстренная операция произведена у 93 беременных, из которых у 75 была беременность до 3 месяцев, у 14 - от 3 до 6 месяцев, у 3 - третий триместр беременности. Одна больная оперирована в предродовом периоде. Лишь в одном случае у больной с беременностью 5 месяцев после операции по поводу флегмонозного аппендицита возник угрожающий аборт и ее перевели в гинекологическое отделение, где удалось сохранить, беременность. Наши данные совпадают с материалами других авторов, которые выявили, что 3/4 случаев аппендицита при беременности приходится на первую половину беременности.
В первой половине беременности клиника аппендицита в основном такая же, как и при отсутствии беременности, но ее нередко маскирует обилие жалоб в ранние сроки беременности, среди которых боли в животе, запор, тошнота и рвота - не столь уж редкое явление. "Такое совпадение симптомов, свойственных беременности и аппендициту, делает в ряде случаев правильную оценку явлений чрезвычайно затруднительной. От женщины в первые месяцы беременности врач обычно слышит такое множество жалоб, что он, естественно, скорее готов их приписать именно беременности, а не каким-либо воспалительным заболеваниям. Поэтому данные анамнеза и объективного исследования, получаемые у беременных, требуют особо тщательного и глубокого анализа". Очень образно характеризует сочетание беременности и аппендицита В. М. Жмур. По его выражению, в этих случаях клиническая картина складывается из многоликой симптоматики острого аппендицита, испытывающей на себе влияние беременности, причем степень этого влияния зависит от сроков и течения беременности. Наиболее стерто острый аппендицит протекает в поздние сроки беременности. Среди диагностических признаков аппендицита у беременных ряд авторов ссылаются на характерную картину крови. Н. А. Виноградов и Мобиус считают, что лейкоцитоз свыше 12 000 превышает верхнюю границу физиологического лейкоцитоза при беременности, а при сдвиге влево и нейтрофилезе указывает на острый аппендицит. Однако на нашем материале анализ крови не помогал отличить аппендицит у беременных от пиелита. Томфорд и соавторы тоже утверждают, что аппендицит при беременности до III триместра не имеет ни клинических, ни лабораторных отличий.
Рихтер и Грабнер указывают, что нередко в хирургические и гинекологические отделения доставляют молодых женщин, у которых на фоне первой беременности выявляется синдром, по своей клинической картине весьма сходный с острым аппендицитом. Авторы называют этот синдром "ранней болезненной беременностью" (буквальный перевод). Исходя из того, что синдром этот проявляется в первом триместре беременности, целесообразно именовать его псевдоаппендикулярным синдромом первого триместра беременности Как указывают Рихтер и Грабнер, в большинстве работ, посвященных проблеме аппендицита при беременности, этот синдром не упоминается. В доступной нам литературе мы тоже больше не встретились с описанием этого синдрома, хотя подобные состояния при беременности упоминаются. Эти жалобы вводят в заблуждение хирургов и гинекологов, а иногда приводят к напрасным аппендэктомиям. По данным Рихтера и Грабнера в 2/3 случаев при ранней беременности производится напрасная аппендэктомия.
Псевдоаппендикулярный синдром первого триместра беременности характеризуется тянущими, колющими, иногда схваткообразными болями в нижних отделах живота, которые могут быть весьма интенсивными. Так как при беременности обычно имеет место аменорея, наблюдаемые в некоторых случаях незначительные кровотечения могут быть приняты ошибочно за очередную менструацию. Если при этом во время гинекологического обследования обнаруживают одностороннее увеличение придатков матки, их болезненность при смещениях шейки, небольшое защитное напряжение мышц брюшной стенки, естественно возникает подозрение на внематочную беременность и больную направляют в стационар. В большинстве случаев при обследовании такой больной в гинекологическом отделении и динамическом наблюдении за ней гинекологам удается отвергнуть диагноз внематочной беременности. Гораздо сложнее бывает в тех случаях, когда клиническая картина еще более близка к аппендициту. Появляются нарастающие боли в правой подвздошной области, тошнота, позывы на рвоту. При обследовании такой больной отмечается обложенный язык, небольшое напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, слабо положительный симптом Ровзинга. Не удивительно, что при подобной клинической картине больных немедленно госпитализируют в хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита. К диагностической ошибке приводит то, что все перечисленные симптомы вполне могут иметь место и без беременности.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евгений Дехтярь