Методика обследования больной с подозрением на острый аппендицит
Обследование ведут по общим правилам и начинают с расспроса больной о жалобах и истории настоящего заболевания. Выслушивая рассказ больной, не следует часто перебивать ее и тем более обрывать, но вместе с тем нельзя давать слишком большую волю повествованию, которое, не будучи направленным в определенное русло, может отклониться в сторону от главной темы и напрасно занять дорогое время. Задавая больной наводящие вопросы, следует избегать "подсказки". Из рассказа необходимо выявить, что беспокоит больную в настоящее время (локализация, иррадиация, интенсивность и характер болей; общее самочувствие - слабость, недомогание, озноб; имеется ли тошнота, жажда и т. д.).
У пожилых людей следует узнать, назначались ли им антикоагулянты. Это важно по двум причинам. Во-первых, при низком протромбиновом индексе проблема гемостаза осложняется и требует принятия дополнительных мер: особо тщательного лигирования сосудов и нормализации показателей свертывания крови (назначение внутрь викасола, раствора хлористого кальция; инъекции витамина К; внутривенное введение раствора хлористого кальция или даже переливание небольших доз крови или сыворотки в зависимости от протромбинового индекса). Во-вторых, у пожилых лиц, принимавших антикоагулянты, иногда на почве спонтанно возникающих гематом, исходящих из надчревной артерии, развивается так называемый "синдром прямой мышцы живота", симулирующий острый аппендицит (мы наблюдали и оперировали такую больную).
При расспросе выявляют динамику заболевания: как чувствует себя больная в момент обследования по сравнению с начальным периодом заболевания; нарастают или, наоборот, стихают боли; прошла ли слабость или прогрессирует.
Человеку свойственно стремление устанавливать причинную связь явлений на доступном ему уровне осведомленности. Поэтому боли в животе больные тут же объясняют либо пищевым отравлением, либо физической перегрузкой, либо простудой и т. д. Нельзя идти на поводу у этих заключений, поспешно констатируя, например, пищевую интоксикацию, но и не следует полностью ими пренебрегать. Так, при дифференциации между аппендицитом и стертой формой внематочной беременности появление боли после физической нагрузки скорее указывает на нарушение, трубной беременности.
Уделяя большое внимание жалобам и истории настоящего заболевания, врач может сократить вопросы, касающиеся анамнеза жизни, заострив внимание на перенесенных операциях и заболеваниях, особенно предшествующих приступу, условиях труда и быта<- факторах, которые могут иметь значение в возникновении настоящего заболевания. Не умаляя практического значения подробного анамнеза жизни, мы сокращаем его в экстренных случаях потому, что в напряженной обстановке поликлиники или приемного отделения больницы некоторые вопросы (о месте рождения, количестве детей у родителей больной, образовании), обращенные к человеку, страдающему острой болью в животе, неуместны и даже могут вызвать раздражение. В спокойной обстановке палаты, на клиническом разборе больная правильно оценит подробный расспрос о ее прошлом и охотно даст исчерпывающие ответы.
Нельзя забывать, что при собирании гинекологического анамнеза надо умело сочетать деликатность и настойчивость, объяснив больной, что ложные сведения о половой жизни, внутриматочных вмешательствах, задержке менструаций могут привести к ошибочному диагнозу и неверному лечению. Рассказ больной надо постоянно уточнять, особенно останавливаясь на сроках и характере менструаций и выделений, ибо часто кровянистые выделения при внематочной беременности принимаются больной за очередную менструацию. Необходимо остановиться на перенесенных женских заболеваниях, в частности на бесплодии, получить сведения о родах и абортах, течении послеродового периода. Много раз повторялось, что опрос должен носить характер беседы, и решительно осуждалась манера, когда врач нетерпеливо задает короткие вопросы, тут же перебивает больную и все это время непрерывно пишет, не поднимая глаз от истории болезни. При таком порочном методе не возникает необходимого контакта между больной и врачом и больная относится к обследованию настороженно.
При разговоре с больной обращают внимание на ее общий вид, поведение, реакцию на окружающее, беспокойство или безразличие.
Переходя от анамнеза к объективному обследованию, следует попросить больную помочиться в судно с тем, чтобы, во-первых, наполненный пузырь не мешал осмотру живота, во-вторых, чтобы врач сам видел мочу больной. После этого больную укладывают на жесткую кушетку, убрав лишние подушки и оставив только маленькую под головой. Расспрос мы тоже рекомендуем вести, уложив больную, ибо при болях в животе сидеть довольно трудно, а в ряде случаев может возникнуть обморочное состояние.
Подчеркиваем, что только достаточно обнажив больную, можно избежать просмотра грыжи, желтухи, кровоподтеков, рубцов и кожных высыпаний.
В приемном покое измеряют больной температуру, берут для исследования кровь на общий анализ (ответ в отношении содержания гемоглобина и лейкоцитов получают через несколько минут) и РОЭ.
В практике неотложной хирургии органов брюшной полости объективное исследование проводят в особом порядке, начиная с живота (этому предшествует лишь счет пульса и осмотр языка). Переходя к обследованию живота, не следует сразу приступать к пальпации, а наряду с визуальным осмотром предварительно, следя за движением брюшной стенки при разговоре, проверить "брюшной разговорный феномен", попросить больную перевернуться на правый и левый бок, покашлять, глубоко вздохнуть. Все эти приемы помогают выявить состояние брюшной стенки - ее подвижность или иммобилизацию, вовлечение в воспалительный процесс диафрагмы.
Прежде чем начать пальпацию, надо попросить больную самостоятельно и по возможности точно указать пальцем место наибольшей болезненности. Если этого не сделать, а сразу приступить к пальпации, тем более грубой, может возникнуть "внушенный аппендицит" старых авторов, с которым мы иногда еще встречаемся. Действительно, бывают случаи, когда при осмотре не обнаруживается ни болезненных отделов живота, ни напряжения мышц. На вопрос, что же привело этого человека в больницу, обычно следует стереотипный ответ: "В поликлинике, куда я обратилась по поводу головной боли (или боли в пояснице, рвоты), мне так нажали на правый бок, что я вскрикнула, и поэтому меня отправили в больницу". После осмотра в поликлинике такая больная каждый раз болезненно реагирует на пальпацию правой подвздошной области. И не так уж редко мы видим мелкие подкожные кровоизлияния в правой подвздошной области, свидетельствующие о чрезмерно "энергичном" осмотре.
Именно пальпация, сначала легкая и поверхностная, а затем глубокая и детальная, позволит обнаружить локальную болезненность и мышечное напряжение - два основных признака на которых базируется диагноз острого аппендицита. При подозрении на острый аппендицит ощупывание живота начинают с левой половины, затем переходят в правое подреберье и наконец в правую подвздошную область. Напоминаем, что даже при вовлечении в воспалительный процесс всей брюшины у очень тучных или, наоборот, предельно истощенных и ослабленных, а также престарелых или резко интоксицированных больных может не выявляться напряжение брюшной мускулатуры. Не способна к истинному напряжению и брюшная стенка, перерастянутая беременной маткой.
Мы придаем серьезное значение брюшинным симптомам, но предупреждаем от злоупотребления ими. Так, симптом Щеткина-Блюмберга, достоверно указывающий на раздражение брюшины, перестает быть ориентиром, если вызывается очень резко и повторно. В этой связи заслуживает внимания предложенная Л. К. Панкратовым модификация симптома Щеткина-Блюмберга, заключающаяся в том, что пальцы отнимают пои самостоятельном натуживании больным живота. Таким образом увеличивается подвижность брюшной полости стенки и вызывание симптома причиняет меньшую боль. По утверждению автора, этот симптом был положительным у 86,3% больных, у которых обычная методика давала отрицательный результат.
Наряду с широко применяемыми симптомами, среди которых особое распространение получили симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно в неясных случаях, следует пользоваться и относительно мало известными, но проверенными на большом материале приемами, к которым относятся следующие:
1. Осмотр беременных женщин в положении на леном боку, когда матка отклоняется влево и правая подвздошная область становится более доступной пальпации.
2. Осмотр больных с низко локализующейся болью, в положении Тренделенбурга: в случае тазового расположения нефиксированного червеобразного отростка последний при опускании головного конца стола переместится в правую подвздошную область, а прикрывающие его петли тонкого кишечника отойдут еще выше.
3. Симптом "скольжения" В. М. Воскресенского, который автор рекомендует определять таким образом: "Исследующий врач располагается справа от больного и левой рукой натягивает рубаху больного за нижней ее край. Это необходимо для равномерности самого "скольжения", так как у некоторых больных живот может быть тучным, со складками, а кожа - влажной. Все это может помешать плавности "скольжения"... Кончики II, III и IV пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время выдоха больного, при наиболее расслабленной передней брюшной стенке, кончиками названных пальцев с умеренным давлением на живот проделывает скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая ее от живота, как это делается при симптоме Блюмберга. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой. Для контроля можно такое же движение осуществить в направлении снизу вверх, и такого усиления болей вы не получите".
Этот симптом, по мнению автора, основан на искусственно вызываемом усилении болей в брыжеечке отростка в связи с кровенаполнением ее при скольжении сверху вниз, против направления оттока венозной крови из илеоцекального угла в систему верхней брыжеечной вены, расположенной более поверхностно, чем нижняя полая вена, куда изливается кровь из придатков матки; "скольжение" не отражается на кровенаполнении этой вены. В нашей практике симптом этот (определяемый для сравнения и справа и слева) применялся почти постоянно и играл существенную роль в диагностике острого аппендицита.
4. Симптом Жендринского для отличия острого аппендицита от острого сальпингооофорита заключается в том, что в лежачем положении у больной нажимают на точку Кюммеля (2 см ниже пупка) и, не отнимая пальца, просят больную встать. Если боль усиливается, то это указывает на острый аппендицит, если уменьшается - на острый сальпингооофорит. Автор объясняет уменьшение болезненности в вертикальном положении тем, что в горизонтальном положении болезненно измененные придатки накладываются на илеоцекальную область, а при перемене положения эта область освобождается.
5. Симптом, предложенный С. П. Шиловцевым для отличия острого аппендицита от заболеваний женской половой сферы и правосторонней почечной колики: при положении больной на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки; предлагают больной повернуться на левый бок; если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боли в найденной точке уменьшаются и перемещаются ниже и левее. Специалисты акцентируют внимание на важности своевременного выявления данного симптома. По некоторым данным, около 5% пациенток оперируются без учета его симптоматики, что негативно сказывается на результате операции.
6. Симптомы Коупа. Известный английский врач, автор книги "Ранняя диагностика острого живота", выдержавшей 12 изданий, анатомически обосновывая симптоматику острого аппендицита, фиксирует внимание врачей на париетальных мышцах и нервах живота, объясняет ряд признаков непосредственным вовлечением в воспалительный процесс мышцы или, вернее, ее фасции, а также рефлекторной мышечной реакцией. Соре считает важным определение функции поясничной мышцы, участвующей в сгибании бедра и часто страдающей при аппендиците. С этой целью больную попеременно перекладывают с боку на бок и разгибают соответствующее бедро. Этот симптом особенно демостративен при мягкой брюшной стенке. По Соре, внутренняя запирательная мышца, покрытая плотной фасцией, обычно не реагирует на воспаление червеобразного отростка, но при близком расположении над ней гнойника, гематоцеле или экссудата дает реакцию, проявляющуюся болью при ротации согнутого бедра. Соре делает важное анатомически обоснованное замечание, касающиеся симптома ригидности брюшной стенки, который Мондор считал постоянным, спутником перитонита. Ригидность возникает по ходу разветвления цереброспинальных нервов, распространяющихся в соответствующих отделах брюшины, поэтому вся брюшина может быть разделена на зоны, воспаление которых сопровождается ригидностью брюшной стенки, и "немые" ноны, к которым относится брюшина таза и центрального отдела задней стенки живота. Именно этим автор объясняет отсутствие мышечного напряжения при тазовом и ретроцекальном аппендиците.
Пальпацию живота заканчивают одно- и двуручным обследованием поясничных областей, памятуя о том, что при ретроцекальном аппендиците можно выявить болезненность поясничных мышц справа и даже раздражение брюшины в области треугольника Петита.
Осмотр пупочного, бедренных, паховых колец и проверка симптома Пастернацкого входят в программу осмотра живота.
Надо оговориться, что некоторые симптомы и признаки, которые связаны с определенными точками на брюшной стенке, далеко не безупречны. Именно определенность этих точек делает их неточными ориентирами. Достаточно вспомнить, что Мак Берней в 1899 г. определил проекцию червеобразного отростка (в дюймах, отложенных на линии, соединяющей верхнюю переднюю ость правой подвздошной кости с пупком) на брюшную стенку на основании всего только восьми (!) аппендэктомий.
В свете учения о широкой вариабельности расположения внутренних органов и, в частности, слепой кишки и ее отростка такое же относительное значение имеют "аппендикулярные точки" Ланца, Кюммеля и др. Привычно говоря о точке, следует иметь в виду наиболее болезненный участок брюшной стенки, ибо именно он, при отсутствии разлитого перитонита, наиболее часто соответствует очагу воспаления.
Следует остерегаться шаблонного применения указанных симптомов. Так, симптомы Коупа совершенно не демонстративны при напряжении брюшных мышц, свидетельствующем о вовлечении в воспалительный процесс брюшины, но приобретают известную ценность при выявлении скудно клинически проявляющегося аппендицита. Симптомы Жендринского, Шиловцева и особенно Воскресенского имеют значение в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и заболеванием внутренних половых органов у женщины, но при разлитом перитоните, когда любое прикосновение к брюшной стенке вызывает боль, они, естественно, не демонстративны. Если можно так выразиться, выявление локальной болезненности и мышечного напряжения - фундамент, а остальные симптомы - надстройка диагноза острого аппендицита.
При обследовании живота никогда не нужно забывать об аускультации его. Характер кишечных шумов позволит заподозрить кишечную непроходимость, а их отсутствие - парез кишечника.
Воспалительному процессу в брюшной полости нередко сопутствует повышенная чувствительность некоторых зон передней брюшной стенки, что можно выяснить легкой перкуссией по И. Я. Раздольскому или нежным покалыванием булавкой. Участки гиперальгезии, характерные для острого аппендицита, наглядно иллюстрируются приведенной схемой. В этом плане интересна работа З.З. Алимова, который на основании наблюдения над 550 больными острым аппендицитом обнаружил, что для катарального аппендицита (в 67%) характерно повышение чувствительности соответствующих отделов кожи брюшной стенки (т. е. зоны гиперестезии Захарьина-Геда), а для деструктивно-гнойного аппендицита (в 69,7%) - понижение чувствительности этих же отделов. Ненарушенной кожная чувствительность оставалась в тех случаях, когда отросток был замурован в спайках или располагался ретроцекально.
Хотя во многих случаях диагноз становится ясным уже после осмотра живота, недопустимо заканчивать на этом обследование, которое всегда должно быть по возможности полным, во избежание ошибок и осложнений. Поэтому далее врач осматривает зев, шею (щитовидная железа, лимфатические узлы), определяет артериальное давление и переходит к обследованию органов грудной клетки, которое надо проводить не бегло и формально (для записи в истории болезни типа "со стороны сердца и легких патологии не отмечено"), а со всей ответственностью, и тогда еще до консультации терапевта могут выявиться крепитирующие хрипы, шум трения плевры и т. д.
Только внимательная аускультация грудной клетки позволила В. А. Головинчицу в одном трудном случае выявить декстрокардию у человека, не подозревавшего об этой аномалии, отнести за счет аппендицита боли в животе слева и удалить из разреза в левой подвздошной области расположенный здесь аппендикс с прободением на верхушке.
Вслед за Ю. Ю. Джанелидзе, С. И. Спасокукоцким и др. Ф. Г. Углов правильно фиксирует внимание врачей на проблеме, удачно обозначенной им как "картина острого живота при патологических состояниях грудной клетки", к которым он относит плевриты и плевропневмонии, стенокардию и инфаркт сердца, внутригрудные операции и травмы.
Без проведения тщательного физикального исследования органов грудной клетки эта трудная проблема остается нерешенной и будет источником диагностических и тактических ошибок. Рентгенография и рентгеноскопия, фоноэлектрокардиография, особенно проведенные в начальные сроки заболевания, могут лишь дополнить и уточнить, а не заменить перкуссию и аускультацию.
Во всех случаях обязательно проводить гинекологическое обследование женщин, без которого нельзя ставить диагноз аппендицита.
Именно в рубрику гинекологического обследования относят осмотр молочных желез, который правильно желать при вертикальном (если состояние больной позволяет) и горизонтальном положении больной. Обращают внимание на рубцы, опухоли, набухание желез, пигментацию сосков и околососковых кружков (более интенсивная окраска внутренней части кружка считается признаком беременности) и выделения из соска, памятуя, что молозиво характерно для прогрессирующей беременности, а молоко - для прерывавшейся маточной или эктопической беременности. При этом надо иметь в виду, что у некоторых женщин после родов длительно, иногда годами, из сосков выдавливается секрет. Обследование молочных желез завершают ощупыванием подмышечных лимфатических узлов.
Вагинальное исследование проводят на гинекологическом кресле, а если в приемном отделении такового не имеется или если состояние больной требует полного покоя, то исследование проводят тут же на жесткой кушетке, предложив больной подложить под крестец согнутые в кулаки кисти, а бедра при согнутых коленях максимально развести. Предварительно еще раз уточняют, опорожнен ли мочевой пузырь. Позаботившись о достаточном освещении, сначала осматривают наружные половые органы, отверстие мочеиспускательного капала, а затем переходят к внутреннему вагинальному исследованию, в ходе которого нужно определить состояние тазового дна, бартолиновых желез, уретры, влагалища и его сводов (глубину, подвижность, болезненность), влагалищной части шейки матки (величину, форму, консистенцию, подвижность, состояние наружного зева).
При влагалищном исследовании полезным оказывается прием Промптова: шейку матки захватывают концами двух пальцев и, смещая ее в сторону, наблюдают за болевыми ощущениями больной; болезненность при смещении влево сигнализирует о боли при натяжении правой широкой связки, боль при смещении вправо указывает на. локализацию патологического процесса в левой половине малого таза. При бимануальном вагинально-абдоминальном исследовании получают очень важные сведения о положении, величине, форме, консистенции, подвижности, болезненности матки, а также О состоянии придатков (которые в норме обычно не прощупываются или определяются в виде небольших подвижных овальных образований), связок матки, тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, спайки).
Ректальное исследование является необходимым компонентом осмотра больных с болями в животе, а у девственниц оно заменяет вагинальное. Напоминаем, что вагинальное и ректальное исследование (особенно у лиц, впервые подвергающихся такому осмотру) должно быть произведено после разъяснения цели и приема. исследования, иначе может возникнуть нежелательная реакция и результат исследования, позволяющего наиболее интимно прикоснуться к брюшине дугласова пространства, будет сведен к нулю. Мондор указывал: "...не подлежит сомнению, что дугласово пространство подвергается раздражению даже раньше, чем брюшина передней стенки живота и чем перитонеальный покров нижней поверхности диафрагмы".
Хуффманн и Рейх придают большое значение исследованию, которым также постоянно пользуются гинекологи школы М. С. Александрова. Этот прием (два пальца одной руки помещают соответственно во влагалище и прямую кишку, а вторую руку - на живот;) позволяет выявить изменения в широкой связке матки, которая не контурируется при обычном бимануальном исследовании, более интимно приблизиться к придаткам и коснуться брюшины. Ректо-вагинальное исследование уточняет данные бимануального исследования и дает возможность не пропустить заболевание прямой кишки (анальные трещины, стриктуры, геморроидальные узлы и опухоли).
Все приемы гинекологического исследования при болях в животе надо выполнять особенно деликатно, не стремясь обязательно четко отконтурировать матку и придатки. Вполне достаточно уловить зияние зева, болезненность при смещении матки, выбухание, укорочение, тестоватость сводов влагалища, чтобы заподозрить заболевание гениталий. При этом надо внимательно осмотреть выделения, оставшиеся на перчатке.
Если забитая каловыми массами прямая кишка препятствует гинекологическому исследованию, то надо повторить его после невысокой клизмы, противопоказания к которой при заболевании органов брюшной полости не имеют под собой серьезной почвы.
По образному выражению марсельского профессора Фигарелла, при бимануальном гинекологическом исследовании диагнозы острого аппендицита "тают, как снег на солнце". Иными словами, во многих случаях гинекологическое исследование позволяет исключить ошибочный диагноз острого аппендицита.
Мы умышленно не упоминали о гинекологическом исследовании зеркалами, потому что для него чаще всего нет условий и прямых показаний в случаях неотложных заболеваний органов брюшной полости.
В комплекс исследования входит проверка сухожильных и зрачковых рефлексов, что имеет первостепенное значение для отличия острого воспалительного процесса в брюшной полости от табетического криза
Столь подробное обследование вместе с записью займет менее часа, и это не напрасно потраченное время. Оно сторицей вознаградит врача, избавит от излишних, иногда беспочвенных сомнений, позволит с известной точностью поставить диагноз и строго подойти к показаниям к операции. Кроме того, при таком подходе не так уж редко удается выявить патологию, не являющуюся предметом жалоб, но тем не менее существенную: так, в ряде случаев мы обнаруживали "бессимптомные" грыжи, миомы матки, рак молочной железы, однажды - рак прямой кишки.
В неясных случаях, когда приходится проводить сложную дифференциальную диагностику, такой внимательный осмотр оказывает неоценимую услугу: правильный диагноз - необходимая предпосылка к правильному лечению, а хорошие исходы острых заболеваний прямо пропорциональны их ранней диагностике.
Совершенно справедливо С. А. Гиляревский считает, что простейшие методы исследования являются одновременно и сложнейшими, овладение ими требует тренировки. Именно эти методы позволяют превратить возможный диагноз в обоснованный и подкрепить его дополнительными методами (рентгенологическими, лабораторными, инструментальными), которые надо применять своевременно и исчерпывающе. Словом, как писал Мондор, "число коварных случаев уменьшится, если уловкам заболевания научатся противопоставлять уловки исследования".
Мы намеренно не говорили о многочисленных симптомах, предложенных для определения острого аппендицита, так как совершенно согласны с А. Г. Бржозовским, который, упомянув, что имеется более 100 именных симптомов аппендицита и признав начетничеством их описание, заявил: "Правильное распознавание болезни достигается не арифметическим подсчетом числа хотя бы и многочисленных симптомов за и против, а умением уловить среди немногих, но более достоверных, характеризующее заболевание сочетание. Умение это почти всецело зависит от клинических и теоретических познаний врача. Одной сообразительности весьма недостаточно. Сметка при этом, конечно, нужна, но достигаемые одной "интуицией", без опоры на фактический материал, результаты мало будут отличаться от работы пропеллера в безвоздушном пространстве". Иначе говоря, "симптомы должны не подсчитываться, а взвешиваться".
При наличии богатой палитры симптомов аппендицита, естественно, каждый хирург пользуется излюбленными и проверенными красками, чтобы нарисовать картину заболевания. Поступаем так и мы, придавая решающее значение анамнезу, данным пальпации живота и вагинально-ректального исследования, но самым достоверным признаком острого аппендицита считаем местную болезненность и, так же как В. И. Колесов, в тех редких случаях, когда подробный осмотр и динамическое наблюдение не дают опорных пунктов для более точного диагноза, оперируем только по этому единственному признаку. Однако в большинстве случаев подробный анамнез, полное и планомерное обследование позволяют поставить обоснованный диагноз.
В некоторых учреждениях - в клинике, руководимой проф. Б. П. Кирилловым, Рязанского медицинского института, в Московских городских клинических больницах № 18 и № 53 - делаются небезуспешные попытки точной дооперационной диагностики аппендицита в смысле локализации и степени поражения червеобразного отростка.
В свете современных, представлений диагностика острого аппендицита сводится к выявлению деструктивных форм заболевания, поскольку именно они являются причиной осложнения этого заболевания и определяют летальность. К числу указанных выше попыток установления диагноза деструктивной формы аппендицита относится привлечение вспомогательных методов лабораторного исследования. Так, с помощью биохимической констелляции удается не только выявить наличие деструкции, но и проследить динамику развития перитонита. Однако большинство хирургов еще придерживаются традиционной точки зрения об отсутствии клинико-морфологических параллелей при остром аппендиците и вполне довольствуются недетализированным диагнозом "острый аппендицит".
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евгений Дехтярь
У пожилых людей следует узнать, назначались ли им антикоагулянты. Это важно по двум причинам. Во-первых, при низком протромбиновом индексе проблема гемостаза осложняется и требует принятия дополнительных мер: особо тщательного лигирования сосудов и нормализации показателей свертывания крови (назначение внутрь викасола, раствора хлористого кальция; инъекции витамина К; внутривенное введение раствора хлористого кальция или даже переливание небольших доз крови или сыворотки в зависимости от протромбинового индекса). Во-вторых, у пожилых лиц, принимавших антикоагулянты, иногда на почве спонтанно возникающих гематом, исходящих из надчревной артерии, развивается так называемый "синдром прямой мышцы живота", симулирующий острый аппендицит (мы наблюдали и оперировали такую больную).
При расспросе выявляют динамику заболевания: как чувствует себя больная в момент обследования по сравнению с начальным периодом заболевания; нарастают или, наоборот, стихают боли; прошла ли слабость или прогрессирует.
Человеку свойственно стремление устанавливать причинную связь явлений на доступном ему уровне осведомленности. Поэтому боли в животе больные тут же объясняют либо пищевым отравлением, либо физической перегрузкой, либо простудой и т. д. Нельзя идти на поводу у этих заключений, поспешно констатируя, например, пищевую интоксикацию, но и не следует полностью ими пренебрегать. Так, при дифференциации между аппендицитом и стертой формой внематочной беременности появление боли после физической нагрузки скорее указывает на нарушение, трубной беременности.
Уделяя большое внимание жалобам и истории настоящего заболевания, врач может сократить вопросы, касающиеся анамнеза жизни, заострив внимание на перенесенных операциях и заболеваниях, особенно предшествующих приступу, условиях труда и быта<- факторах, которые могут иметь значение в возникновении настоящего заболевания. Не умаляя практического значения подробного анамнеза жизни, мы сокращаем его в экстренных случаях потому, что в напряженной обстановке поликлиники или приемного отделения больницы некоторые вопросы (о месте рождения, количестве детей у родителей больной, образовании), обращенные к человеку, страдающему острой болью в животе, неуместны и даже могут вызвать раздражение. В спокойной обстановке палаты, на клиническом разборе больная правильно оценит подробный расспрос о ее прошлом и охотно даст исчерпывающие ответы.
Нельзя забывать, что при собирании гинекологического анамнеза надо умело сочетать деликатность и настойчивость, объяснив больной, что ложные сведения о половой жизни, внутриматочных вмешательствах, задержке менструаций могут привести к ошибочному диагнозу и неверному лечению. Рассказ больной надо постоянно уточнять, особенно останавливаясь на сроках и характере менструаций и выделений, ибо часто кровянистые выделения при внематочной беременности принимаются больной за очередную менструацию. Необходимо остановиться на перенесенных женских заболеваниях, в частности на бесплодии, получить сведения о родах и абортах, течении послеродового периода. Много раз повторялось, что опрос должен носить характер беседы, и решительно осуждалась манера, когда врач нетерпеливо задает короткие вопросы, тут же перебивает больную и все это время непрерывно пишет, не поднимая глаз от истории болезни. При таком порочном методе не возникает необходимого контакта между больной и врачом и больная относится к обследованию настороженно.
При разговоре с больной обращают внимание на ее общий вид, поведение, реакцию на окружающее, беспокойство или безразличие.
Переходя от анамнеза к объективному обследованию, следует попросить больную помочиться в судно с тем, чтобы, во-первых, наполненный пузырь не мешал осмотру живота, во-вторых, чтобы врач сам видел мочу больной. После этого больную укладывают на жесткую кушетку, убрав лишние подушки и оставив только маленькую под головой. Расспрос мы тоже рекомендуем вести, уложив больную, ибо при болях в животе сидеть довольно трудно, а в ряде случаев может возникнуть обморочное состояние.
Подчеркиваем, что только достаточно обнажив больную, можно избежать просмотра грыжи, желтухи, кровоподтеков, рубцов и кожных высыпаний.
В приемном покое измеряют больной температуру, берут для исследования кровь на общий анализ (ответ в отношении содержания гемоглобина и лейкоцитов получают через несколько минут) и РОЭ.
Неправильная пальпация живота |
Прежде чем начать пальпацию, надо попросить больную самостоятельно и по возможности точно указать пальцем место наибольшей болезненности. Если этого не сделать, а сразу приступить к пальпации, тем более грубой, может возникнуть "внушенный аппендицит" старых авторов, с которым мы иногда еще встречаемся. Действительно, бывают случаи, когда при осмотре не обнаруживается ни болезненных отделов живота, ни напряжения мышц. На вопрос, что же привело этого человека в больницу, обычно следует стереотипный ответ: "В поликлинике, куда я обратилась по поводу головной боли (или боли в пояснице, рвоты), мне так нажали на правый бок, что я вскрикнула, и поэтому меня отправили в больницу". После осмотра в поликлинике такая больная каждый раз болезненно реагирует на пальпацию правой подвздошной области. И не так уж редко мы видим мелкие подкожные кровоизлияния в правой подвздошной области, свидетельствующие о чрезмерно "энергичном" осмотре.
Правильное положение рук при пальпации |
Мы придаем серьезное значение брюшинным симптомам, но предупреждаем от злоупотребления ими. Так, симптом Щеткина-Блюмберга, достоверно указывающий на раздражение брюшины, перестает быть ориентиром, если вызывается очень резко и повторно. В этой связи заслуживает внимания предложенная Л. К. Панкратовым модификация симптома Щеткина-Блюмберга, заключающаяся в том, что пальцы отнимают пои самостоятельном натуживании больным живота. Таким образом увеличивается подвижность брюшной полости стенки и вызывание симптома причиняет меньшую боль. По утверждению автора, этот симптом был положительным у 86,3% больных, у которых обычная методика давала отрицательный результат.
Наряду с широко применяемыми симптомами, среди которых особое распространение получили симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно в неясных случаях, следует пользоваться и относительно мало известными, но проверенными на большом материале приемами, к которым относятся следующие:
1. Осмотр беременных женщин в положении на леном боку, когда матка отклоняется влево и правая подвздошная область становится более доступной пальпации.
2. Осмотр больных с низко локализующейся болью, в положении Тренделенбурга: в случае тазового расположения нефиксированного червеобразного отростка последний при опускании головного конца стола переместится в правую подвздошную область, а прикрывающие его петли тонкого кишечника отойдут еще выше.
Синдром Воскресенского |
Этот симптом, по мнению автора, основан на искусственно вызываемом усилении болей в брыжеечке отростка в связи с кровенаполнением ее при скольжении сверху вниз, против направления оттока венозной крови из илеоцекального угла в систему верхней брыжеечной вены, расположенной более поверхностно, чем нижняя полая вена, куда изливается кровь из придатков матки; "скольжение" не отражается на кровенаполнении этой вены. В нашей практике симптом этот (определяемый для сравнения и справа и слева) применялся почти постоянно и играл существенную роль в диагностике острого аппендицита.
4. Симптом Жендринского для отличия острого аппендицита от острого сальпингооофорита заключается в том, что в лежачем положении у больной нажимают на точку Кюммеля (2 см ниже пупка) и, не отнимая пальца, просят больную встать. Если боль усиливается, то это указывает на острый аппендицит, если уменьшается - на острый сальпингооофорит. Автор объясняет уменьшение болезненности в вертикальном положении тем, что в горизонтальном положении болезненно измененные придатки накладываются на илеоцекальную область, а при перемене положения эта область освобождается.
Симптом Шиловцева |
Определение напряжения подвздошно-поясничной мышцы |
Схема, объясняющая необходимость исследования подвздошно-поясничной мышцы |
Осмотр пупочного, бедренных, паховых колец и проверка симптома Пастернацкого входят в программу осмотра живота.
Надо оговориться, что некоторые симптомы и признаки, которые связаны с определенными точками на брюшной стенке, далеко не безупречны. Именно определенность этих точек делает их неточными ориентирами. Достаточно вспомнить, что Мак Берней в 1899 г. определил проекцию червеобразного отростка (в дюймах, отложенных на линии, соединяющей верхнюю переднюю ость правой подвздошной кости с пупком) на брюшную стенку на основании всего только восьми (!) аппендэктомий.
Обследование запирательной мышцы |
Следует остерегаться шаблонного применения указанных симптомов. Так, симптомы Коупа совершенно не демонстративны при напряжении брюшных мышц, свидетельствующем о вовлечении в воспалительный процесс брюшины, но приобретают известную ценность при выявлении скудно клинически проявляющегося аппендицита. Симптомы Жендринского, Шиловцева и особенно Воскресенского имеют значение в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и заболеванием внутренних половых органов у женщины, но при разлитом перитоните, когда любое прикосновение к брюшной стенке вызывает боль, они, естественно, не демонстративны. Если можно так выразиться, выявление локальной болезненности и мышечного напряжения - фундамент, а остальные симптомы - надстройка диагноза острого аппендицита.
Пальпация поясничной области |
Воспалительному процессу в брюшной полости нередко сопутствует повышенная чувствительность некоторых зон передней брюшной стенки, что можно выяснить легкой перкуссией по И. Я. Раздольскому или нежным покалыванием булавкой. Участки гиперальгезии, характерные для острого аппендицита, наглядно иллюстрируются приведенной схемой. В этом плане интересна работа З.З. Алимова, который на основании наблюдения над 550 больными острым аппендицитом обнаружил, что для катарального аппендицита (в 67%) характерно повышение чувствительности соответствующих отделов кожи брюшной стенки (т. е. зоны гиперестезии Захарьина-Геда), а для деструктивно-гнойного аппендицита (в 69,7%) - понижение чувствительности этих же отделов. Ненарушенной кожная чувствительность оставалась в тех случаях, когда отросток был замурован в спайках или располагался ретроцекально.
Хотя во многих случаях диагноз становится ясным уже после осмотра живота, недопустимо заканчивать на этом обследование, которое всегда должно быть по возможности полным, во избежание ошибок и осложнений. Поэтому далее врач осматривает зев, шею (щитовидная железа, лимфатические узлы), определяет артериальное давление и переходит к обследованию органов грудной клетки, которое надо проводить не бегло и формально (для записи в истории болезни типа "со стороны сердца и легких патологии не отмечено"), а со всей ответственностью, и тогда еще до консультации терапевта могут выявиться крепитирующие хрипы, шум трения плевры и т. д.
Только внимательная аускультация грудной клетки позволила В. А. Головинчицу в одном трудном случае выявить декстрокардию у человека, не подозревавшего об этой аномалии, отнести за счет аппендицита боли в животе слева и удалить из разреза в левой подвздошной области расположенный здесь аппендикс с прободением на верхушке.
Вслед за Ю. Ю. Джанелидзе, С. И. Спасокукоцким и др. Ф. Г. Углов правильно фиксирует внимание врачей на проблеме, удачно обозначенной им как "картина острого живота при патологических состояниях грудной клетки", к которым он относит плевриты и плевропневмонии, стенокардию и инфаркт сердца, внутригрудные операции и травмы.
Без проведения тщательного физикального исследования органов грудной клетки эта трудная проблема остается нерешенной и будет источником диагностических и тактических ошибок. Рентгенография и рентгеноскопия, фоноэлектрокардиография, особенно проведенные в начальные сроки заболевания, могут лишь дополнить и уточнить, а не заменить перкуссию и аускультацию.
Во всех случаях обязательно проводить гинекологическое обследование женщин, без которого нельзя ставить диагноз аппендицита.
Именно в рубрику гинекологического обследования относят осмотр молочных желез, который правильно желать при вертикальном (если состояние больной позволяет) и горизонтальном положении больной. Обращают внимание на рубцы, опухоли, набухание желез, пигментацию сосков и околососковых кружков (более интенсивная окраска внутренней части кружка считается признаком беременности) и выделения из соска, памятуя, что молозиво характерно для прогрессирующей беременности, а молоко - для прерывавшейся маточной или эктопической беременности. При этом надо иметь в виду, что у некоторых женщин после родов длительно, иногда годами, из сосков выдавливается секрет. Обследование молочных желез завершают ощупыванием подмышечных лимфатических узлов.
Вагинальное исследование проводят на гинекологическом кресле, а если в приемном отделении такового не имеется или если состояние больной требует полного покоя, то исследование проводят тут же на жесткой кушетке, предложив больной подложить под крестец согнутые в кулаки кисти, а бедра при согнутых коленях максимально развести. Предварительно еще раз уточняют, опорожнен ли мочевой пузырь. Позаботившись о достаточном освещении, сначала осматривают наружные половые органы, отверстие мочеиспускательного капала, а затем переходят к внутреннему вагинальному исследованию, в ходе которого нужно определить состояние тазового дна, бартолиновых желез, уретры, влагалища и его сводов (глубину, подвижность, болезненность), влагалищной части шейки матки (величину, форму, консистенцию, подвижность, состояние наружного зева).
При влагалищном исследовании полезным оказывается прием Промптова: шейку матки захватывают концами двух пальцев и, смещая ее в сторону, наблюдают за болевыми ощущениями больной; болезненность при смещении влево сигнализирует о боли при натяжении правой широкой связки, боль при смещении вправо указывает на. локализацию патологического процесса в левой половине малого таза. При бимануальном вагинально-абдоминальном исследовании получают очень важные сведения о положении, величине, форме, консистенции, подвижности, болезненности матки, а также О состоянии придатков (которые в норме обычно не прощупываются или определяются в виде небольших подвижных овальных образований), связок матки, тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, спайки).
Ректальное исследование является необходимым компонентом осмотра больных с болями в животе, а у девственниц оно заменяет вагинальное. Напоминаем, что вагинальное и ректальное исследование (особенно у лиц, впервые подвергающихся такому осмотру) должно быть произведено после разъяснения цели и приема. исследования, иначе может возникнуть нежелательная реакция и результат исследования, позволяющего наиболее интимно прикоснуться к брюшине дугласова пространства, будет сведен к нулю. Мондор указывал: "...не подлежит сомнению, что дугласово пространство подвергается раздражению даже раньше, чем брюшина передней стенки живота и чем перитонеальный покров нижней поверхности диафрагмы".
Хуффманн и Рейх придают большое значение исследованию, которым также постоянно пользуются гинекологи школы М. С. Александрова. Этот прием (два пальца одной руки помещают соответственно во влагалище и прямую кишку, а вторую руку - на живот;) позволяет выявить изменения в широкой связке матки, которая не контурируется при обычном бимануальном исследовании, более интимно приблизиться к придаткам и коснуться брюшины. Ректо-вагинальное исследование уточняет данные бимануального исследования и дает возможность не пропустить заболевание прямой кишки (анальные трещины, стриктуры, геморроидальные узлы и опухоли).
Все приемы гинекологического исследования при болях в животе надо выполнять особенно деликатно, не стремясь обязательно четко отконтурировать матку и придатки. Вполне достаточно уловить зияние зева, болезненность при смещении матки, выбухание, укорочение, тестоватость сводов влагалища, чтобы заподозрить заболевание гениталий. При этом надо внимательно осмотреть выделения, оставшиеся на перчатке.
Если забитая каловыми массами прямая кишка препятствует гинекологическому исследованию, то надо повторить его после невысокой клизмы, противопоказания к которой при заболевании органов брюшной полости не имеют под собой серьезной почвы.
По образному выражению марсельского профессора Фигарелла, при бимануальном гинекологическом исследовании диагнозы острого аппендицита "тают, как снег на солнце". Иными словами, во многих случаях гинекологическое исследование позволяет исключить ошибочный диагноз острого аппендицита.
Мы умышленно не упоминали о гинекологическом исследовании зеркалами, потому что для него чаще всего нет условий и прямых показаний в случаях неотложных заболеваний органов брюшной полости.
В комплекс исследования входит проверка сухожильных и зрачковых рефлексов, что имеет первостепенное значение для отличия острого воспалительного процесса в брюшной полости от табетического криза
Столь подробное обследование вместе с записью займет менее часа, и это не напрасно потраченное время. Оно сторицей вознаградит врача, избавит от излишних, иногда беспочвенных сомнений, позволит с известной точностью поставить диагноз и строго подойти к показаниям к операции. Кроме того, при таком подходе не так уж редко удается выявить патологию, не являющуюся предметом жалоб, но тем не менее существенную: так, в ряде случаев мы обнаруживали "бессимптомные" грыжи, миомы матки, рак молочной железы, однажды - рак прямой кишки.
В неясных случаях, когда приходится проводить сложную дифференциальную диагностику, такой внимательный осмотр оказывает неоценимую услугу: правильный диагноз - необходимая предпосылка к правильному лечению, а хорошие исходы острых заболеваний прямо пропорциональны их ранней диагностике.
Совершенно справедливо С. А. Гиляревский считает, что простейшие методы исследования являются одновременно и сложнейшими, овладение ими требует тренировки. Именно эти методы позволяют превратить возможный диагноз в обоснованный и подкрепить его дополнительными методами (рентгенологическими, лабораторными, инструментальными), которые надо применять своевременно и исчерпывающе. Словом, как писал Мондор, "число коварных случаев уменьшится, если уловкам заболевания научатся противопоставлять уловки исследования".
Мы намеренно не говорили о многочисленных симптомах, предложенных для определения острого аппендицита, так как совершенно согласны с А. Г. Бржозовским, который, упомянув, что имеется более 100 именных симптомов аппендицита и признав начетничеством их описание, заявил: "Правильное распознавание болезни достигается не арифметическим подсчетом числа хотя бы и многочисленных симптомов за и против, а умением уловить среди немногих, но более достоверных, характеризующее заболевание сочетание. Умение это почти всецело зависит от клинических и теоретических познаний врача. Одной сообразительности весьма недостаточно. Сметка при этом, конечно, нужна, но достигаемые одной "интуицией", без опоры на фактический материал, результаты мало будут отличаться от работы пропеллера в безвоздушном пространстве". Иначе говоря, "симптомы должны не подсчитываться, а взвешиваться".
При наличии богатой палитры симптомов аппендицита, естественно, каждый хирург пользуется излюбленными и проверенными красками, чтобы нарисовать картину заболевания. Поступаем так и мы, придавая решающее значение анамнезу, данным пальпации живота и вагинально-ректального исследования, но самым достоверным признаком острого аппендицита считаем местную болезненность и, так же как В. И. Колесов, в тех редких случаях, когда подробный осмотр и динамическое наблюдение не дают опорных пунктов для более точного диагноза, оперируем только по этому единственному признаку. Однако в большинстве случаев подробный анамнез, полное и планомерное обследование позволяют поставить обоснованный диагноз.
В некоторых учреждениях - в клинике, руководимой проф. Б. П. Кирилловым, Рязанского медицинского института, в Московских городских клинических больницах № 18 и № 53 - делаются небезуспешные попытки точной дооперационной диагностики аппендицита в смысле локализации и степени поражения червеобразного отростка.
В свете современных, представлений диагностика острого аппендицита сводится к выявлению деструктивных форм заболевания, поскольку именно они являются причиной осложнения этого заболевания и определяют летальность. К числу указанных выше попыток установления диагноза деструктивной формы аппендицита относится привлечение вспомогательных методов лабораторного исследования. Так, с помощью биохимической констелляции удается не только выявить наличие деструкции, но и проследить динамику развития перитонита. Однако большинство хирургов еще придерживаются традиционной точки зрения об отсутствии клинико-морфологических параллелей при остром аппендиците и вполне довольствуются недетализированным диагнозом "острый аппендицит".
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евгений Дехтярь