Поражение печени при псевдотуберкулезе
Хорошо известно, что псевдотуберкулез весьма часто протекает под маской других диагнозов: скарлатина, эритема, болезнь Боткина, аппендицит. Сказанное обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с названными нозологическими формами.
Значительная трудность в клинической диагностике псевдотуберкулеза привела к тому, что это заболевание долгое время не было признано в патологии человека. Второй и не менее важной причиной является значительная разновидность клинических проявлений болезни. Следует признать, что чаще всего это заболевание характеризуется мезентериальным аденитом.
Впервые возбудитель псевдотуберкулеза был выделен в 1883 г. Malassez и Vignal. В дальнейшем Эберт вновь выделил данный микроб от кролика, а затем от морской свинки и курицы. Этот же исследователь предложил термин «псевдотуберкулез», которым он обозначил заболевания человека и животных, характеризующиеся образованием в органах бугорков, имеющих сходство с туберкулезными.
Во Франции первый случай заболевания псевдотуберкулезом описан в 1937 г., однако в мировой литературе подробные сообщения об этой болезни начали появляться лишь с 1954 г., т. е. после весьма подробных исследований, проведенных Masshoff.
В настоящее время данное заболевание известно как под названием «псевдотуберкулез», так и под названием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка», подробно описанная отечественными исследователями.
Клинически псевдотуберкулез, по мнению большинства зарубежных авторов, может быть представлен следующими вариантами: мезентериальным аденитом и септическими формами с внежелудочным инфицированием.
Советские исследователи выделяют скарлатиноподобную, артралгическую, желтушную, абдоминальную и генерализованную формы.
При эпидемиологическом обследовании очага заболеваний в подавляющем большинстве случаев обнаруживается повышенная численность грызунов и наличие среди них псевдотуберкулезной инфекции. Установленный факт послужил основанием считать, что источником инфекции людей являются грызуны, хотя окончательно этот вопрос еще не получил своего разрешения.
Псевдотуберкулезом в одинаковой степени болеют мужчины и женщины. Довольно часто (35%) заболевают дети до 14 лет.
Этиология. Псевдотуберкулезный микроб представляет собой палочку овоидной формы, длиной от 0,8 до 2,0 мкм, шириной в 0,4-0,8 мкм, грамотрицательный, окрашивающийся биполярно. Микроб капсулы не образует, является факультативным анаэробом и растет на обычных питательных средах при рН 7,1-7,3.
Оптимальный его рост наблюдается при температуре 30-38°, но размножение возможно как при более низких (0-5°), так и при более высоких (45°) температурах. Возбудители псевдотуберкулеза весьма устойчивы к факторам внешней среды. Так, при 18- 20° они выживают в течение 46, а при 4° - в течение 225 суток. В сахаре жизнеспособность их сохраняется в течение 7-21 дня, в молоке -18 дней, в хлебе - 16-24 дня. В испражнениях микроб, сохраняется в течение 7 дней при комнатной температуре и до 3 месяцев в замороженном состоянии.
Бактерии псевдотуберкулеза погибают при 60° в течение 30 мин и спустя несколько секунд при 100°.
Заболеваемость псевдотуберкулезом регистрируется в течение всего года со значительным ее повышением в марте - мае, что, по-видимому, может быть объяснено миграцией грызунов в этот период.
Патогенез. По данным большинства исследователей, псевдотуберкулез следует рассматривать как инфекцию с энтеральным инфицированием и первичным поражением ileum и coecum. Заражение людей происходит алиментарным путем через загрязненные пищевые продукты и реже - через воду, однако не исключены и другие пути инфицирования (респираторный и трансмиссивный), хотя последние весьма редки. Отдельные авторы считают, что инфицирование происходит только энтеральным путем.
Вместе с тем, следует отметить, что частое поражение респираторного тракта и ротоглотки, а также выделение культуры возбудителя из мокроты и слизи носоглотки могут указывать и на воздушный путь инфицирования. Первичный очаг локализуется в кишечнике с последующим поражением регионарных лимфатических желез, в связи с чем в процесс первоначально и вовлекаются регионарные лимфатические железы брыжейки.
Н. Н. Сакаль, И. И. Попович описали случай хронического аппендицита, вызванного псевдотуберкулезной бациллой у оперированной авторами больной; реакция агглютинации с бациллами pseudotuberculosis I типа была положительной в разведении сыворотки 1/200, спустя 2 месяца титр антител стал значительно ниже (1/10), больная выздоровела.
При заболевании псевдотуберкулезом отмечаются следующие поражения: терминальный илеит, энтерит, гастроэнтерит, гепатит, фаринготонзиллит, подчелюстной лимфаденит, ринотрахеобронхит и их сочетания, реже очаговые пневмонии, пиелонефриты и менингоэнцефалиты.
Инкубационный период длится от 3 до 18 дней, составляя в среднем 10-11 дней.
Клинические варианты. Приводим различные варианты течения псевдотуберкулеза у детей.
Мезентериальный аденит. Впервые этот вариант болезни стал известен в 1954 г. после того, как Кпарр выделил бациллу псевдотуберкулеза, из мезентериальных узлов 3 детей, оперированных по поводу острого аппендицита, и установил наличие специфических агглютининов в сыворотке крови еще 12 детей. В 1953 г. Masshoff и Dole описали под названием «ретикулоцитарный абсцедирующий лимфаденит» воспаление лимфатических узлов. Пораженные железы многодольчаты, спаяны между собой и наполнены жидкостью. В отдельных случаях возникают периаденит и некроз лимфатического узла. К этой же форме относятся заболевания, характеризующиеся резкими болями в животе, напоминающими острый аппендицит. При этом состоянии температура может не превышать 37,5°, реже достигает 39°. Отмечается болезненность в точке Мак-Бурнея, напряжение мышечной стенки и иногда симптомы, сходные с таковыми при гастроэнтерите.
Аппендикс в большинстве случаев не изменен, воспаление в нем наблюдается редко. В брюшной полости непостоянно обнаруживается небольшое количество прозрачной (стерильной) серозной жидкости. В эксквизитных случаях развивается спаечный процесс в области слепой кишки, а также периаденит и воспаление брыжейки. К этим явлениям могут присоединиться поражения не только слепой, но и тонкой кишки. Воспаленные петли утолщаются на протяжении 8-10 см, что приводит к застою и гиперемии. В отдельных случаях изменения носят характер псевдотуморозных, сопровождаясь значительным увеличением лимфатических узлов, реже - асцитом и язвенным энтеритом.
Одновременно с мезентериальным аденитом в отдельных случаях развивается и шейный лимфаденит (за грудино-ключично-сосковой мышцей), что свидетельствует о генерализации инфекции.
Тяжесть заболевания весьма варьирует - от тяжелых форм, протекающих с выраженными явлениями интоксикации, до легчайших и атипичных вариантов болезни, выявление и регистрация которых возможны лишь после диагностики первого случая болезни в связи с проведением тщательного обследования контактных контингентов.
Исход мезентериальных аденитов, как правило, благополучный, т. е. выздоровление наступает без осложнений. Единственный рецидив заболевания был описан Sender в 1958 г.. Этот вариант заболевания не сопровождается поражением печени и потому не требует дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом.
Септическая форма. В мировой литературе описаны единичные случаи этой формы заболевания. Септическая форма характеризуется внезапным подъемом температуры (до 39-40°), иногда с ознобом. В дальнейшем температура носит либо интермиттирующий, либо септический характер. В патологический процесс постоянно вовлекается печень.
Заболевание протекает с головной болью, люмбальгией и артралгиями. Быстро нарастает тяжесть состояния. В отдельных случаях наступает потеря сознания и развивается кома.
Из числа диспептических проявлений отмечаются: потеря или ухудшение аппетита, тошнота, рвота, понос, иногда кишечные кровотечения. Кровотечения из носа и дыхательных путей описаны Weltman и Fischer.
Живот при пальпации болезнен во всех отделах, но больше справа. Печень увеличена и может быть умеренно болезненной, часто увеличена и селезенка. В 50% случаев развивается иктеричность кожных покровов.
Поражение печени характеризуется, по данным Mollaret, весьма однотипными изменениями у всех больных, переносящих этот вариант псевдотуберкулеза: увеличением и появлением на ее поверхности (и разрезе) микроабсцессов, из которых при посеве удается выделить pasteurella pseudotuberculosis. Селезенка увеличена, и из нее при посеве также может быть выделена культура псевдотуберкулезных бацилл.
Очаги серо-белого или желтого цвета представляют собой коагуляционный некроз паренхимы с более или менее выраженным лейкоцитарным пропитыванием. При этих поражениях печени может возникнуть гипербилирубинемия, однако гиперферментемия (как правило) не наблюдается.
При генерализованных формах становится выраженной и неврологическая симптоматика. В значительной части случаев в процесс вовлекаются и почки.
В периферической крови количество лейкоцитов достигает 10 000, иногда и более, и сопровождается как относительным, так и абсолютным нейтрофилезом.
На коже в редких случаях появляется узловатая эритема.
Клиническая диагностика данной формы болезни представляет значительные трудности. Mollaret сообщает, что во всех случаях диагноз был поставлен лишь после получения гемокультуры.
Эта форма псевдотуберкулеза весьма часто заканчивается летально. Смерть, как правило, наступает в период с 10-21-го дня болезни, реже - позже. Необходимо иметь в виду возможность подострого и хронического течения инфекции с длительностью заболевания до нескольких лет.
Учитывая значительную трудность клинической диагностики данного заболевания и ошибки, встречающиеся в повседневной практике, приводим подробное описание случая септической формы псевдотуберкулеза, которая ошибочно была принята за вирусный гепатит, в связи с чем больная была госпитализирована в клинику.
Алла Ф., 7 лет, поступила в клинику 19/VI на 7-й день болезни с диагнозом: «инфекционный гепатит (?)». Из анамнеза известно, что девочка заболела остро 13/VI, когда повысилась температура до 38-39°. Первоначально был поставлен диагноз «острой респираторной инфекции», поскольку на 3-й день болезни были отмечены герпетические высыпания на щеках и губах, на 4-й день заболевания заметили мелкопятнистую, а местами мелкоточечную сыпь, которая была расценена как аллергическая, возникшая в ответ на введение антибиотиков (тетрациклина). На 6-й день болезни появилась темная моча, что и послужило основанием для диагноза «инфекционный гепатит».
При поступлении состояние девочки средней тяжести, температура 39,6. Симптомы интоксикации выражены умеренно - головная боль, сниженный аппетит, тошнота, рвота. Кожа и склеры нормальной окраски, на щеках и в углах губ герпетические высыпания под корочкой. Зев чистый, задняя стенка глотки разрыхлена, язык влажный, с белым налетом. Живот умеренно вздут, слегка болезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, тоны сердца ясные, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения (109 в минуту). В легких спереди дыхание ослаблено, сзади под правой лопаткой также несколько ослабленное дыхание и укорочение перкуторного тона. Хрипы не выслушиваются. При рентгенографии легких пневмонии не выявлено.
В периферической крови нейтрофилез (палочкоядерных - 11%, сегментоядерных - 72%) на фоне неизмененной красной крови.
В моче белок 0,033%, реакция на сахар положительная, гиалиновые цилиндры 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-3-5 в поле зрения, слизь в значительном количестве. Биохимический анализ крови без патологических изменений: билирубин 1,28 мг%, реакция непрямая; ГПТ - 37,7; ГЩТ - 25,5 ед.; общий белок 7,1 г%; альбуминов - 46,2%. При многократных исследованиях сыворотки крови энзимная активность сохранялась в пределах физиологической нормы, остаточный азот не превышал 33 мг%, протромбиновый индекс составлял 73%. Таким образом, диагноз «вирусный гепатит» был снят на основании клинических и биохимических данных.
Состояние девочки продолжало прогрессивно ухудшаться, усилились боли в животе (в основном в илеоцекальном углу), участилась рвота, ухудшился аппетит, продолжала оставаться высокой температура (38-40°). Однократно в стуле была обнаружена кровь.
Развилась неврологическая симптоматика - на 11-й день болезни появились головная боль, умеренный птоз слева, легкая недостаточность конвергенции с двух сторон, при этом объем активных и пассивных движений, мышечный тонус, сила мышц оставались ненарушенными. Сухожильные и периостальные рефлексы на нижних конечностях были живые, на верхних - оживлены, брюшные рефлексы - также живые. Менингеальные симптомы отсутствовали, однако, учитывая длительность лихорадочного состояния и наличие некоторых неврологических нарушений, произвели спинномозговую пункцию. Получено 7 мл жидкости, вытекавшей под давлением. Результаты исследования спинномозговой жидкости: цитоз 10/3, реакция Панди (±), белок 0,165%0, сахар 63 мг%, хлориды 722 мг%.
Таким образом, диагноз менингита подтвержден не был. Девочку продолжали беспокоить боли в животе. Живот был постоянно вздут, не прекращалась болезненность в илеоцекальном углу и небольшое урчание. Больная трижды была осмотрена хирургом, но симптомов раздражения брюшины не обнаружено, какой-либо патологии при ректальном исследовании также не выявлено.
Тифопаратифозная инфекция была исключена на том основании, что реакция Видаля оказалась отрицательной, возбудитель из крови и кала не высевался, а также отсутствовала типичная клиническая картина, свойственная данной нозологической форме, в частности не было розеолезных высыпаний.
На 11-й день болезни появились изменения сердца - расширились границы относительной сердечной тупости, стали определяться значительная глухость тонов, систолический шум на верхушке и ритм галопа. Пульс был среднего наполнения, но ритмичный, частота его составляла 112 в минуту. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. Ритм галопа сохранялся в течение 2 суток, а затем исчез и больше не появлялся, но границы сердечной относительной тупости длительное время были расширенными, оставался короткий систолический шум над верхушкой сердца (до 44-го дня болезни). На ЭКГ в динамике заболевания определялись мышечные изменения и синусовая тахикардия.
Таким образом, на основании клинических и электрокардиографических данных был установлен миокардит.
С 10-го дня заболевания появились значительные изменения в моче. Количество лейкоцитов возросло до 25 в поле зрения, количество гиалиновых цилиндров - до 6 в препарате, содержание белка в моче на 11-й день болезни составляло 0,231%о, количество лейкоцитов - 10-12 в поле зрения, появились свежие единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры (до 2 в поле зрения). Максимальные изменения в моче были обнаружены на 13-й день заболевания, когда содержание белка увеличилось до 0,495%о. В реакции Аддиса-Какковского (за 12 ч) было отмечено значительное отклонение от нормы: лейкоциты - 3 500 000, эритроциты - 906 000, цилиндры 90 000. Проба Зимницкого оставалась без изменений и свидетельствовала о хорошей концентрационной способности почек (удельный вес от 1005 до 1017).
Изменения в периферической крови прогрессивно нарастали. Так, на 15-й день болезни количество лейкоцитов увеличилось до 18 000, резко изменилась формула крови: э. 4%, п. 40%, с. 30%, лимф. 20%, мои. 3%, плазматических клеток 3%, РОЭ- 61 мм/ч, появились токсическая зернистость и базофильные участки в цитоплазме нейтрофилов.
В этот же день при исследовании костного мозга обнаружили следующее: содержание миелокариоцитов нормальное, промиелоцитарная реакция со стороны миелоидного ростка, митозы 4:500, диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы всех элементов миелоидного ряда, резко выраженная токсическая зернистость в цитоплазме нейтрофилов, обширные базофильные участки в цитоплазме нейтрофилов, вакуолизация ядра и цитоплазмы всех клеток нейтрофильного ряда. Отмечено и некоторое увеличение количества плазматических клеток. Эритроцитарный и мегакариоцитарный ростки сохранены.
Показатели гемограммы и миелограммы заставляли думать о наличии инфекции и интоксикации. Данных, свидетельствовавших о гематологическом заболевании, не было.
На основании изучения клинического течения процесса и исключения ряда инфекционных форм было решено провести обследование на псевдотуберкулез путем постановки реакции агглютинации (с пятью типами возбудителя) и посева испражнений. Реакция агглютинации на 14-й день болезни оказалась положительной с I и II типами псевдотуберкулезных палочек в разведении 1:1600, что дало основание поставить диагноз псевдотуберкулеза, протекающего по септико-тифоидному типу с вовлечением в процесс ряда органов и систем (сердца, почек, центральной нервной системы, костного мозга и мезентериальных узлов).
Лечение: строгий постельный режим, сердечные средства в связи с явлениями миокардита; антибиотикотерапия (левомицетин, олеандомицин, нистатин); преднизолон, витаминотерапия, димедрол; в связи с поражением почек - фуразолидон.
Под влиянием указанной терапии состояние девочки стало постепенно улучшаться, появился аппетит, на 16-й день болезни нормализовалась температура, но в дальнейшем отмечался непостоянный субфебрилитет (до 37,4°). Изменения сердца исчезли к 44-му дню, моча стала нормальной с 42-го дня болезни.
Повторная реакция агглютинации с пятью типами псевдотуберкулезного микроба, проведенная на 49-й день болезни, характеризовалась снижением титра антител до 1:400 (с I и II типами возбудителя). Девочка выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 49-й день болезни. К моменту выписки патологических изменений в крови не определялось, активность трансаминаз в пределах нормы.
В дальнейшем девочка осмотрена на 74-й день от начала заболевания: самочувствие удовлетворительное, жалоб не было; изменений со стороны сердца не определяется, титр реакции агглютинации 1:400 с I типом и 1:200 со II типом псевдотуберкулезного микроба. Биохимическое исследование также не выявило уклонений от нормы: билирубин - 0,8 мг%, ГПТ - 6,25, ГЩТ - 25 ед.
Приведенный случай заболевания представляет, с нашей точки зрения, особый интерес, так как септикотифоидные формы псевдотуберкулеза встречаются весьма редко, и в доступной литературе мы не нашли описания наблюдений с проведением всестороннего обследования больного.
Диагностика данного заболевания была весьма трудной. Первоначально на первый план выступали диспептические явления, боли в области живота, преимущественно в илеоцекальном углу и иктеричность склер. Создавалось впечатление, что имеются либо вирусный гепатит, либо тифопаратифозная инфекция, В дальнейшем ведущими симптомами стали изменения сердца и почек.
Наиболее выраженные изменения регистрировались на 10-13-й день болезни, затем острота их стала постепенно уменьшаться и заболевание закончилось выздоровлением.
Клиника дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки характеризуется клиническим полиморфизмом. Начальный период длится 1-5 дней и сопровождается явлениями интоксикации, подъемом температуры (до появления сыпи). Начало заболевания, как правило, с ознобом, острое. Нередко в начальном периоде появляются боли в области суставов, поражение желудочно-кишечного тракта или же катаральные явления в верхних дыхательных путях.
В периоде высыпания все симптомы достигают максимального развития, появляется скарлатиноподобная мелкоточечная сыпь, реже - мелкопятнистая, расположенная на неизмененном фоне кожи. Сыпь локализуется преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки, в области плечевого пояса, на шее, сгибательных поверхностях. В области крупных суставов наблюдаются элементы папулезного характера, при этом сыпь не затрагивает лица. В незначительном числе случаев (10%) сыпь носит - геморрагический характер в виде петехиальных элементов. Сыпь может держаться 1-6 дней, иногда наблюдаются повторные высыпания. После исчезновения сыпи на коже возникает обильное пластинчатое шелушение.
Изменения желудочно-кишечного тракта характеризуются явлениями острого гастрита, энтерита, терминального илеита, одним из ведущих признаков последнего служит интенсивный характер болей. В ряде случаев появляются симптомы раздражения брюшины - положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга.
Поражение печени проявляется в виде паренхиматозного гепатита, который определяется у 50% больных. Заболевание сопровождается болями в правом подреберье, наличием положительных симптомов Ортнера, Образцова и других, свидетельствующих о сочетанных воспалительных изменениях в печени и в желчном пузыре.
Значительное увеличение активности трансаминазы мы наблюдали лишь у двух больных. Как правило, имеет место лишь умеренное увеличение активности ГПТ (в пределах 125,0-188,0 ед.), что позволяет в совокупности с другими лабораторными данными (серологическое исследование и бактериологическое на псевдотуберкулез) исключить вирусный гепатит.
Период ремиссии наступает после исчезновения сыпи и нормализации температуры. У многих больных появляется отрубевидное шелушение на туловище и пластинчатое на кистях и стопах. В большинстве случаев при этом варианте псевдотуберкулеза заболевание кончается, однако у многих еще сохраняются астения, гипотония, - реже - субфебрильная температура. В этих случаях температурная кривая носит волнообразный характер.
Рецидивы заболевания характеризуются подъемом температуры, головной болью, слабостью, иногда появлением сыпи. Наиболее часто в этот период развиваются илеит и мезентериит. Рецидив длится 1-10 дней, чаще всего возникает 1, реже - 2 рецидива.
У большинства детей псевдотуберкулез протекает по скарлатиноподобному типу, а не в септико-тифоидной форме.
Обращает на себя внимание трудность диагностики.
Так, по данным В. С. Матковского с соавт., из числа 76 больных с подтвержденным диагнозом псевдотуберкулеза у 43 первоначально были поставлены следующие диагнозы: скарлатина, ОРЗ, грипп, аллергическая сыпь, острый аппендицит и др.
Диагноз и дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза должен проводиться с учетом комплекса клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
От скарлатины псевдотуберкулез отличается отсутствием ангины, болей в горле, наличием второй лихорадочной волны, а в ряде случаев мелкопятнистым характером сыпи и сочетанием этих явлений с поражением желудочно-кишечного тракта. Мезентериальные формы требуют дифференциальной диагностики с лимфогранулематозом.
Желтушные формы псевдотуберкулеза необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом. При этом одним из дифференциально-диагностических признаков является острое начало с высокой температурой, различными болями в животе, наличием сыпи, нейтрофилеза, лейкоцитоза и увеличением РОЭ, на фоне нормальной или незначительно повышенной активности трансаминаз. Решающее значение в дифференциальной диагностике принадлежит посеву кала с обнаружением в нем pasteurella pseudotuberculosis и серологическому исследованию крови (отмечается нарастание титра антител к возбудителю псевдотуберкулеза). Необходимо иметь в виду, что максимальная (50-70%) высеваемость псевдотуберкулезного микроба наблюдается на 1-й неделе заболевания.
Серологическое исследование (реакции агглютинации и реакции непрямой гемагглютинации) осуществляется с 5-7-го дня болезни и проводится в парных сыворотках с интервалом в 7-10 дней.
Предложена методика бактериального лизиса для диагностики псевдотуберкулеза. Авторы считают, что разработанная методика пригодна для титрования сыворотки крови больных псевдотуберкулезной инфекцией, так как она является высоко чувствительной и специфичной. Диагностическим титром следует считать наличие агглютинации в разведении сыворотки не ниже 1/160.
Лечение. Постельный режим, симптоматическая терапия, сердечные средства, антибактериальная терапия (левомицетин, стрептомицин, курс - 10-14 дней); при тяжелых формах болезни целесообразно применять кортикостероидную терапию.
При наличии неврологических явлений - спинномозговая пункция, при явлениях интоксикации - капельные внутривенные вливания глюкозы, гемодеза и других растворов.
Выписка целесообразна не ранее 21 дня от момента заболевания при наличии хорошего самочувствия, нормализации всех лабораторных показателей и стойкой нормализации температуры.
Представленные данные о различных клинических вариантах псевдотуберкулеза и подробное описание клиники септико-тифоидной формы свидетельствует о том, что при этой нозологической форме в значительной степени вовлекается в патологический процесс печень. Проведение дифференциальной диагностики осуществляется путем бактериологического и серологического обследования больных на наличие у них бациллы псевдотуберкулеза и антител.
Обращает на себя внимание отсутствие существенных энзимологических сдвигов, что позволяет также использовать эти показатели для исключения вирусного гепатита.
Практически активность цитоплазматических энзимов (ГПТ), ФМФА и митохондриального энзима (ГлДГ) не превышает пределов физиологической нормы у больных псевдотуберкулезом, что может быть использовано для целей дифференциальной диагностики.
Значительная трудность в клинической диагностике псевдотуберкулеза привела к тому, что это заболевание долгое время не было признано в патологии человека. Второй и не менее важной причиной является значительная разновидность клинических проявлений болезни. Следует признать, что чаще всего это заболевание характеризуется мезентериальным аденитом.
Впервые возбудитель псевдотуберкулеза был выделен в 1883 г. Malassez и Vignal. В дальнейшем Эберт вновь выделил данный микроб от кролика, а затем от морской свинки и курицы. Этот же исследователь предложил термин «псевдотуберкулез», которым он обозначил заболевания человека и животных, характеризующиеся образованием в органах бугорков, имеющих сходство с туберкулезными.
Во Франции первый случай заболевания псевдотуберкулезом описан в 1937 г., однако в мировой литературе подробные сообщения об этой болезни начали появляться лишь с 1954 г., т. е. после весьма подробных исследований, проведенных Masshoff.
В настоящее время данное заболевание известно как под названием «псевдотуберкулез», так и под названием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка», подробно описанная отечественными исследователями.
Клинически псевдотуберкулез, по мнению большинства зарубежных авторов, может быть представлен следующими вариантами: мезентериальным аденитом и септическими формами с внежелудочным инфицированием.
Советские исследователи выделяют скарлатиноподобную, артралгическую, желтушную, абдоминальную и генерализованную формы.
При эпидемиологическом обследовании очага заболеваний в подавляющем большинстве случаев обнаруживается повышенная численность грызунов и наличие среди них псевдотуберкулезной инфекции. Установленный факт послужил основанием считать, что источником инфекции людей являются грызуны, хотя окончательно этот вопрос еще не получил своего разрешения.
Псевдотуберкулезом в одинаковой степени болеют мужчины и женщины. Довольно часто (35%) заболевают дети до 14 лет.
Этиология. Псевдотуберкулезный микроб представляет собой палочку овоидной формы, длиной от 0,8 до 2,0 мкм, шириной в 0,4-0,8 мкм, грамотрицательный, окрашивающийся биполярно. Микроб капсулы не образует, является факультативным анаэробом и растет на обычных питательных средах при рН 7,1-7,3.
Оптимальный его рост наблюдается при температуре 30-38°, но размножение возможно как при более низких (0-5°), так и при более высоких (45°) температурах. Возбудители псевдотуберкулеза весьма устойчивы к факторам внешней среды. Так, при 18- 20° они выживают в течение 46, а при 4° - в течение 225 суток. В сахаре жизнеспособность их сохраняется в течение 7-21 дня, в молоке -18 дней, в хлебе - 16-24 дня. В испражнениях микроб, сохраняется в течение 7 дней при комнатной температуре и до 3 месяцев в замороженном состоянии.
Бактерии псевдотуберкулеза погибают при 60° в течение 30 мин и спустя несколько секунд при 100°.
Заболеваемость псевдотуберкулезом регистрируется в течение всего года со значительным ее повышением в марте - мае, что, по-видимому, может быть объяснено миграцией грызунов в этот период.
Патогенез. По данным большинства исследователей, псевдотуберкулез следует рассматривать как инфекцию с энтеральным инфицированием и первичным поражением ileum и coecum. Заражение людей происходит алиментарным путем через загрязненные пищевые продукты и реже - через воду, однако не исключены и другие пути инфицирования (респираторный и трансмиссивный), хотя последние весьма редки. Отдельные авторы считают, что инфицирование происходит только энтеральным путем.
Вместе с тем, следует отметить, что частое поражение респираторного тракта и ротоглотки, а также выделение культуры возбудителя из мокроты и слизи носоглотки могут указывать и на воздушный путь инфицирования. Первичный очаг локализуется в кишечнике с последующим поражением регионарных лимфатических желез, в связи с чем в процесс первоначально и вовлекаются регионарные лимфатические железы брыжейки.
Н. Н. Сакаль, И. И. Попович описали случай хронического аппендицита, вызванного псевдотуберкулезной бациллой у оперированной авторами больной; реакция агглютинации с бациллами pseudotuberculosis I типа была положительной в разведении сыворотки 1/200, спустя 2 месяца титр антител стал значительно ниже (1/10), больная выздоровела.
При заболевании псевдотуберкулезом отмечаются следующие поражения: терминальный илеит, энтерит, гастроэнтерит, гепатит, фаринготонзиллит, подчелюстной лимфаденит, ринотрахеобронхит и их сочетания, реже очаговые пневмонии, пиелонефриты и менингоэнцефалиты.
Инкубационный период длится от 3 до 18 дней, составляя в среднем 10-11 дней.
Клинические варианты. Приводим различные варианты течения псевдотуберкулеза у детей.
Мезентериальный аденит. Впервые этот вариант болезни стал известен в 1954 г. после того, как Кпарр выделил бациллу псевдотуберкулеза, из мезентериальных узлов 3 детей, оперированных по поводу острого аппендицита, и установил наличие специфических агглютининов в сыворотке крови еще 12 детей. В 1953 г. Masshoff и Dole описали под названием «ретикулоцитарный абсцедирующий лимфаденит» воспаление лимфатических узлов. Пораженные железы многодольчаты, спаяны между собой и наполнены жидкостью. В отдельных случаях возникают периаденит и некроз лимфатического узла. К этой же форме относятся заболевания, характеризующиеся резкими болями в животе, напоминающими острый аппендицит. При этом состоянии температура может не превышать 37,5°, реже достигает 39°. Отмечается болезненность в точке Мак-Бурнея, напряжение мышечной стенки и иногда симптомы, сходные с таковыми при гастроэнтерите.
Аппендикс в большинстве случаев не изменен, воспаление в нем наблюдается редко. В брюшной полости непостоянно обнаруживается небольшое количество прозрачной (стерильной) серозной жидкости. В эксквизитных случаях развивается спаечный процесс в области слепой кишки, а также периаденит и воспаление брыжейки. К этим явлениям могут присоединиться поражения не только слепой, но и тонкой кишки. Воспаленные петли утолщаются на протяжении 8-10 см, что приводит к застою и гиперемии. В отдельных случаях изменения носят характер псевдотуморозных, сопровождаясь значительным увеличением лимфатических узлов, реже - асцитом и язвенным энтеритом.
Одновременно с мезентериальным аденитом в отдельных случаях развивается и шейный лимфаденит (за грудино-ключично-сосковой мышцей), что свидетельствует о генерализации инфекции.
Тяжесть заболевания весьма варьирует - от тяжелых форм, протекающих с выраженными явлениями интоксикации, до легчайших и атипичных вариантов болезни, выявление и регистрация которых возможны лишь после диагностики первого случая болезни в связи с проведением тщательного обследования контактных контингентов.
Исход мезентериальных аденитов, как правило, благополучный, т. е. выздоровление наступает без осложнений. Единственный рецидив заболевания был описан Sender в 1958 г.. Этот вариант заболевания не сопровождается поражением печени и потому не требует дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом.
Септическая форма. В мировой литературе описаны единичные случаи этой формы заболевания. Септическая форма характеризуется внезапным подъемом температуры (до 39-40°), иногда с ознобом. В дальнейшем температура носит либо интермиттирующий, либо септический характер. В патологический процесс постоянно вовлекается печень.
Заболевание протекает с головной болью, люмбальгией и артралгиями. Быстро нарастает тяжесть состояния. В отдельных случаях наступает потеря сознания и развивается кома.
Из числа диспептических проявлений отмечаются: потеря или ухудшение аппетита, тошнота, рвота, понос, иногда кишечные кровотечения. Кровотечения из носа и дыхательных путей описаны Weltman и Fischer.
Живот при пальпации болезнен во всех отделах, но больше справа. Печень увеличена и может быть умеренно болезненной, часто увеличена и селезенка. В 50% случаев развивается иктеричность кожных покровов.
Поражение печени характеризуется, по данным Mollaret, весьма однотипными изменениями у всех больных, переносящих этот вариант псевдотуберкулеза: увеличением и появлением на ее поверхности (и разрезе) микроабсцессов, из которых при посеве удается выделить pasteurella pseudotuberculosis. Селезенка увеличена, и из нее при посеве также может быть выделена культура псевдотуберкулезных бацилл.
Очаги серо-белого или желтого цвета представляют собой коагуляционный некроз паренхимы с более или менее выраженным лейкоцитарным пропитыванием. При этих поражениях печени может возникнуть гипербилирубинемия, однако гиперферментемия (как правило) не наблюдается.
При генерализованных формах становится выраженной и неврологическая симптоматика. В значительной части случаев в процесс вовлекаются и почки.
В периферической крови количество лейкоцитов достигает 10 000, иногда и более, и сопровождается как относительным, так и абсолютным нейтрофилезом.
На коже в редких случаях появляется узловатая эритема.
Клиническая диагностика данной формы болезни представляет значительные трудности. Mollaret сообщает, что во всех случаях диагноз был поставлен лишь после получения гемокультуры.
Эта форма псевдотуберкулеза весьма часто заканчивается летально. Смерть, как правило, наступает в период с 10-21-го дня болезни, реже - позже. Необходимо иметь в виду возможность подострого и хронического течения инфекции с длительностью заболевания до нескольких лет.
Учитывая значительную трудность клинической диагностики данного заболевания и ошибки, встречающиеся в повседневной практике, приводим подробное описание случая септической формы псевдотуберкулеза, которая ошибочно была принята за вирусный гепатит, в связи с чем больная была госпитализирована в клинику.
Алла Ф., 7 лет, поступила в клинику 19/VI на 7-й день болезни с диагнозом: «инфекционный гепатит (?)». Из анамнеза известно, что девочка заболела остро 13/VI, когда повысилась температура до 38-39°. Первоначально был поставлен диагноз «острой респираторной инфекции», поскольку на 3-й день болезни были отмечены герпетические высыпания на щеках и губах, на 4-й день заболевания заметили мелкопятнистую, а местами мелкоточечную сыпь, которая была расценена как аллергическая, возникшая в ответ на введение антибиотиков (тетрациклина). На 6-й день болезни появилась темная моча, что и послужило основанием для диагноза «инфекционный гепатит».
При поступлении состояние девочки средней тяжести, температура 39,6. Симптомы интоксикации выражены умеренно - головная боль, сниженный аппетит, тошнота, рвота. Кожа и склеры нормальной окраски, на щеках и в углах губ герпетические высыпания под корочкой. Зев чистый, задняя стенка глотки разрыхлена, язык влажный, с белым налетом. Живот умеренно вздут, слегка болезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, тоны сердца ясные, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения (109 в минуту). В легких спереди дыхание ослаблено, сзади под правой лопаткой также несколько ослабленное дыхание и укорочение перкуторного тона. Хрипы не выслушиваются. При рентгенографии легких пневмонии не выявлено.
В периферической крови нейтрофилез (палочкоядерных - 11%, сегментоядерных - 72%) на фоне неизмененной красной крови.
В моче белок 0,033%, реакция на сахар положительная, гиалиновые цилиндры 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-3-5 в поле зрения, слизь в значительном количестве. Биохимический анализ крови без патологических изменений: билирубин 1,28 мг%, реакция непрямая; ГПТ - 37,7; ГЩТ - 25,5 ед.; общий белок 7,1 г%; альбуминов - 46,2%. При многократных исследованиях сыворотки крови энзимная активность сохранялась в пределах физиологической нормы, остаточный азот не превышал 33 мг%, протромбиновый индекс составлял 73%. Таким образом, диагноз «вирусный гепатит» был снят на основании клинических и биохимических данных.
Состояние девочки продолжало прогрессивно ухудшаться, усилились боли в животе (в основном в илеоцекальном углу), участилась рвота, ухудшился аппетит, продолжала оставаться высокой температура (38-40°). Однократно в стуле была обнаружена кровь.
Развилась неврологическая симптоматика - на 11-й день болезни появились головная боль, умеренный птоз слева, легкая недостаточность конвергенции с двух сторон, при этом объем активных и пассивных движений, мышечный тонус, сила мышц оставались ненарушенными. Сухожильные и периостальные рефлексы на нижних конечностях были живые, на верхних - оживлены, брюшные рефлексы - также живые. Менингеальные симптомы отсутствовали, однако, учитывая длительность лихорадочного состояния и наличие некоторых неврологических нарушений, произвели спинномозговую пункцию. Получено 7 мл жидкости, вытекавшей под давлением. Результаты исследования спинномозговой жидкости: цитоз 10/3, реакция Панди (±), белок 0,165%0, сахар 63 мг%, хлориды 722 мг%.
Таким образом, диагноз менингита подтвержден не был. Девочку продолжали беспокоить боли в животе. Живот был постоянно вздут, не прекращалась болезненность в илеоцекальном углу и небольшое урчание. Больная трижды была осмотрена хирургом, но симптомов раздражения брюшины не обнаружено, какой-либо патологии при ректальном исследовании также не выявлено.
Тифопаратифозная инфекция была исключена на том основании, что реакция Видаля оказалась отрицательной, возбудитель из крови и кала не высевался, а также отсутствовала типичная клиническая картина, свойственная данной нозологической форме, в частности не было розеолезных высыпаний.
На 11-й день болезни появились изменения сердца - расширились границы относительной сердечной тупости, стали определяться значительная глухость тонов, систолический шум на верхушке и ритм галопа. Пульс был среднего наполнения, но ритмичный, частота его составляла 112 в минуту. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. Ритм галопа сохранялся в течение 2 суток, а затем исчез и больше не появлялся, но границы сердечной относительной тупости длительное время были расширенными, оставался короткий систолический шум над верхушкой сердца (до 44-го дня болезни). На ЭКГ в динамике заболевания определялись мышечные изменения и синусовая тахикардия.
Таким образом, на основании клинических и электрокардиографических данных был установлен миокардит.
С 10-го дня заболевания появились значительные изменения в моче. Количество лейкоцитов возросло до 25 в поле зрения, количество гиалиновых цилиндров - до 6 в препарате, содержание белка в моче на 11-й день болезни составляло 0,231%о, количество лейкоцитов - 10-12 в поле зрения, появились свежие единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры (до 2 в поле зрения). Максимальные изменения в моче были обнаружены на 13-й день заболевания, когда содержание белка увеличилось до 0,495%о. В реакции Аддиса-Какковского (за 12 ч) было отмечено значительное отклонение от нормы: лейкоциты - 3 500 000, эритроциты - 906 000, цилиндры 90 000. Проба Зимницкого оставалась без изменений и свидетельствовала о хорошей концентрационной способности почек (удельный вес от 1005 до 1017).
Изменения в периферической крови прогрессивно нарастали. Так, на 15-й день болезни количество лейкоцитов увеличилось до 18 000, резко изменилась формула крови: э. 4%, п. 40%, с. 30%, лимф. 20%, мои. 3%, плазматических клеток 3%, РОЭ- 61 мм/ч, появились токсическая зернистость и базофильные участки в цитоплазме нейтрофилов.
В этот же день при исследовании костного мозга обнаружили следующее: содержание миелокариоцитов нормальное, промиелоцитарная реакция со стороны миелоидного ростка, митозы 4:500, диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы всех элементов миелоидного ряда, резко выраженная токсическая зернистость в цитоплазме нейтрофилов, обширные базофильные участки в цитоплазме нейтрофилов, вакуолизация ядра и цитоплазмы всех клеток нейтрофильного ряда. Отмечено и некоторое увеличение количества плазматических клеток. Эритроцитарный и мегакариоцитарный ростки сохранены.
Показатели гемограммы и миелограммы заставляли думать о наличии инфекции и интоксикации. Данных, свидетельствовавших о гематологическом заболевании, не было.
На основании изучения клинического течения процесса и исключения ряда инфекционных форм было решено провести обследование на псевдотуберкулез путем постановки реакции агглютинации (с пятью типами возбудителя) и посева испражнений. Реакция агглютинации на 14-й день болезни оказалась положительной с I и II типами псевдотуберкулезных палочек в разведении 1:1600, что дало основание поставить диагноз псевдотуберкулеза, протекающего по септико-тифоидному типу с вовлечением в процесс ряда органов и систем (сердца, почек, центральной нервной системы, костного мозга и мезентериальных узлов).
Лечение: строгий постельный режим, сердечные средства в связи с явлениями миокардита; антибиотикотерапия (левомицетин, олеандомицин, нистатин); преднизолон, витаминотерапия, димедрол; в связи с поражением почек - фуразолидон.
Под влиянием указанной терапии состояние девочки стало постепенно улучшаться, появился аппетит, на 16-й день болезни нормализовалась температура, но в дальнейшем отмечался непостоянный субфебрилитет (до 37,4°). Изменения сердца исчезли к 44-му дню, моча стала нормальной с 42-го дня болезни.
Повторная реакция агглютинации с пятью типами псевдотуберкулезного микроба, проведенная на 49-й день болезни, характеризовалась снижением титра антител до 1:400 (с I и II типами возбудителя). Девочка выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 49-й день болезни. К моменту выписки патологических изменений в крови не определялось, активность трансаминаз в пределах нормы.
В дальнейшем девочка осмотрена на 74-й день от начала заболевания: самочувствие удовлетворительное, жалоб не было; изменений со стороны сердца не определяется, титр реакции агглютинации 1:400 с I типом и 1:200 со II типом псевдотуберкулезного микроба. Биохимическое исследование также не выявило уклонений от нормы: билирубин - 0,8 мг%, ГПТ - 6,25, ГЩТ - 25 ед.
Приведенный случай заболевания представляет, с нашей точки зрения, особый интерес, так как септикотифоидные формы псевдотуберкулеза встречаются весьма редко, и в доступной литературе мы не нашли описания наблюдений с проведением всестороннего обследования больного.
Диагностика данного заболевания была весьма трудной. Первоначально на первый план выступали диспептические явления, боли в области живота, преимущественно в илеоцекальном углу и иктеричность склер. Создавалось впечатление, что имеются либо вирусный гепатит, либо тифопаратифозная инфекция, В дальнейшем ведущими симптомами стали изменения сердца и почек.
Наиболее выраженные изменения регистрировались на 10-13-й день болезни, затем острота их стала постепенно уменьшаться и заболевание закончилось выздоровлением.
Клиника дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки характеризуется клиническим полиморфизмом. Начальный период длится 1-5 дней и сопровождается явлениями интоксикации, подъемом температуры (до появления сыпи). Начало заболевания, как правило, с ознобом, острое. Нередко в начальном периоде появляются боли в области суставов, поражение желудочно-кишечного тракта или же катаральные явления в верхних дыхательных путях.
В периоде высыпания все симптомы достигают максимального развития, появляется скарлатиноподобная мелкоточечная сыпь, реже - мелкопятнистая, расположенная на неизмененном фоне кожи. Сыпь локализуется преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки, в области плечевого пояса, на шее, сгибательных поверхностях. В области крупных суставов наблюдаются элементы папулезного характера, при этом сыпь не затрагивает лица. В незначительном числе случаев (10%) сыпь носит - геморрагический характер в виде петехиальных элементов. Сыпь может держаться 1-6 дней, иногда наблюдаются повторные высыпания. После исчезновения сыпи на коже возникает обильное пластинчатое шелушение.
Изменения желудочно-кишечного тракта характеризуются явлениями острого гастрита, энтерита, терминального илеита, одним из ведущих признаков последнего служит интенсивный характер болей. В ряде случаев появляются симптомы раздражения брюшины - положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга.
Поражение печени проявляется в виде паренхиматозного гепатита, который определяется у 50% больных. Заболевание сопровождается болями в правом подреберье, наличием положительных симптомов Ортнера, Образцова и других, свидетельствующих о сочетанных воспалительных изменениях в печени и в желчном пузыре.
Значительное увеличение активности трансаминазы мы наблюдали лишь у двух больных. Как правило, имеет место лишь умеренное увеличение активности ГПТ (в пределах 125,0-188,0 ед.), что позволяет в совокупности с другими лабораторными данными (серологическое исследование и бактериологическое на псевдотуберкулез) исключить вирусный гепатит.
Период ремиссии наступает после исчезновения сыпи и нормализации температуры. У многих больных появляется отрубевидное шелушение на туловище и пластинчатое на кистях и стопах. В большинстве случаев при этом варианте псевдотуберкулеза заболевание кончается, однако у многих еще сохраняются астения, гипотония, - реже - субфебрильная температура. В этих случаях температурная кривая носит волнообразный характер.
Рецидивы заболевания характеризуются подъемом температуры, головной болью, слабостью, иногда появлением сыпи. Наиболее часто в этот период развиваются илеит и мезентериит. Рецидив длится 1-10 дней, чаще всего возникает 1, реже - 2 рецидива.
У большинства детей псевдотуберкулез протекает по скарлатиноподобному типу, а не в септико-тифоидной форме.
Обращает на себя внимание трудность диагностики.
Так, по данным В. С. Матковского с соавт., из числа 76 больных с подтвержденным диагнозом псевдотуберкулеза у 43 первоначально были поставлены следующие диагнозы: скарлатина, ОРЗ, грипп, аллергическая сыпь, острый аппендицит и др.
Диагноз и дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза должен проводиться с учетом комплекса клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
От скарлатины псевдотуберкулез отличается отсутствием ангины, болей в горле, наличием второй лихорадочной волны, а в ряде случаев мелкопятнистым характером сыпи и сочетанием этих явлений с поражением желудочно-кишечного тракта. Мезентериальные формы требуют дифференциальной диагностики с лимфогранулематозом.
Желтушные формы псевдотуберкулеза необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом. При этом одним из дифференциально-диагностических признаков является острое начало с высокой температурой, различными болями в животе, наличием сыпи, нейтрофилеза, лейкоцитоза и увеличением РОЭ, на фоне нормальной или незначительно повышенной активности трансаминаз. Решающее значение в дифференциальной диагностике принадлежит посеву кала с обнаружением в нем pasteurella pseudotuberculosis и серологическому исследованию крови (отмечается нарастание титра антител к возбудителю псевдотуберкулеза). Необходимо иметь в виду, что максимальная (50-70%) высеваемость псевдотуберкулезного микроба наблюдается на 1-й неделе заболевания.
Серологическое исследование (реакции агглютинации и реакции непрямой гемагглютинации) осуществляется с 5-7-го дня болезни и проводится в парных сыворотках с интервалом в 7-10 дней.
Предложена методика бактериального лизиса для диагностики псевдотуберкулеза. Авторы считают, что разработанная методика пригодна для титрования сыворотки крови больных псевдотуберкулезной инфекцией, так как она является высоко чувствительной и специфичной. Диагностическим титром следует считать наличие агглютинации в разведении сыворотки не ниже 1/160.
Лечение. Постельный режим, симптоматическая терапия, сердечные средства, антибактериальная терапия (левомицетин, стрептомицин, курс - 10-14 дней); при тяжелых формах болезни целесообразно применять кортикостероидную терапию.
При наличии неврологических явлений - спинномозговая пункция, при явлениях интоксикации - капельные внутривенные вливания глюкозы, гемодеза и других растворов.
Выписка целесообразна не ранее 21 дня от момента заболевания при наличии хорошего самочувствия, нормализации всех лабораторных показателей и стойкой нормализации температуры.
Представленные данные о различных клинических вариантах псевдотуберкулеза и подробное описание клиники септико-тифоидной формы свидетельствует о том, что при этой нозологической форме в значительной степени вовлекается в патологический процесс печень. Проведение дифференциальной диагностики осуществляется путем бактериологического и серологического обследования больных на наличие у них бациллы псевдотуберкулеза и антител.
Обращает на себя внимание отсутствие существенных энзимологических сдвигов, что позволяет также использовать эти показатели для исключения вирусного гепатита.
Практически активность цитоплазматических энзимов (ГПТ), ФМФА и митохондриального энзима (ГлДГ) не превышает пределов физиологической нормы у больных псевдотуберкулезом, что может быть использовано для целей дифференциальной диагностики.