Значение выявления факторов риска для первичной профилактики гастроэнтерологических заболеваний
Профилактика является главной линией здравоохранения. Значительная распространенность хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта ставит перед педиатрами актуальную задачу по усилению внимания к их первичной профилактике, эффективность которой зависит от знания педиатрами этиологии и патогенеза заболеваний пищеварительного тракта, то есть факторов, способствующих их возникновению и прогрессированию. Чем раньше будут выявлены факторы риска, тем эффективнее будет профилактика. К сожалению, при проведении диспансеризации детей декретированных возрастных групп врачи не уделяют еще должного внимания выявлению факторов риска для развития заболеваний органов пищеварения, а, следовательно, и не принимают мер к их своевременному устранению.
В настоящее время ставится задача повышения эффективности диспансеризации, внедрения в практику постоянного динамического контроля за состоянием здоровья детей: данных генеалогического и социально-биологического анамнеза, динамического контроля за физическим и нервно-психическим развитием, на основании объективного и дополнительного обследования предлагается установить, к какой группе здоровья он может быть отнесен. Рекомендуется выделять 5 групп здоровья: I - здоровые дети без отклонений от нормы по всем критериям оценки, II - здоровые дети с риском возникновения патологии («угрожаемые») или с умеренно выраженными функциональными нарушениями, III-V группы составляют больные с хроническими заболеваниями или врожденными пороками развития. Таким образом, во II группу здоровья входят дети группы риска, «угрожаемые» по различным заболеваниям. Среди этой обширной группы необходимо выделить детей группы риска по развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Для этого нужно знать, какие факторы представляют наибольший риск для развития болезни.
С целью уточнения факторов риска и их значимости в развитии заболеваний органов пищеварения нами проведен анализ данных генеалогического и социально-биологического анамнеза у 309 детей в возрасте 4-14 лет, находившихся в клинике по поводу хронических неспецифических заболеваний пищеварительного тракта. Из них мальчиков было 116, девочек - 193; детей дошкольного возраста - 48, младшего школьного - 135 и старшего школьного - 126. С функциональными расстройствами желудка (ФРЖ), желчевыводящей системы и кишечника было 135 детей, с хроническими гастродуоденитами (ХГД) - 134, с хроническими гастритами (ХГ) - 32 и с хроническими неспецифическими энтероколитами (ХНЭК) - 8 детей.
Генеалогический анализ проводился по родословным обследованных больных. Отягощенной мы считали наследственность в тех семьях, где у родителей и ближайших родственников пробанда выявлялись секундарные случаи заболеваний. Контрольную группу составили родословные 61 семьи здоровых детей.
Наследственная отягощенность выявлена у 197 из 309 обследованных. Показатель наследственной отягощенности - отношение числа пробандов с наличием среди родственников больных с поражением органов пищеварения к общему числу пробандов - составил 63,8%, тогда как в контрольной группе только 24,6%. Секундарные случаи заболеваний гастроэнтеральной системы в семьях больных пробандов наблюдались в 2,7 раза чаще, чем в контроле. Родственники I степени родства имели аналогичные пробанду заболевания в 5 раз чаще, чем родственники пробандов в контрольной группе.
Второе по значимости место среди факторов риска занимали нарушения режима и качества питания, выявленные у 251 больного (81,2% ), из них грубые - у 50,5% детей. В питании больных дошкольного возраста преобладали качественные нарушения - несбалансированное питание, недостаток белка, минеральных солей, избыток углеводов, иногда жиров, недостаточное пережевывание пищи. В школьном возрасте на первый план выступали нарушения режима питания: нерегулярное питание, большие перерывы в приемах пищи, еда всухомятку, торопливая еда, недостаточный объем и калорийность пищи в утренние часы и избыточное в вечерние. Несоблюдение режима питания установлено у 47% больных в дошкольном и у 75% - в школьном возрасте. Раннее искусственное вскармливание выявлено у 155 больных (50,1%), наибольшее значение оно имело для развития функциональных и органических поражений кишечника.
Лямблиоз, глистная инвазия или их сочетание наблюдались в анамнезе или были выявлены в клинике у 211 больных (67,9%), лямблиоз чаще предшествовал развитию ФРЖ и дуоденитов.
Острые респираторные и другие инфекционные заболевания в анамнезе (более 3 раз в год) наблюдались у 195 больных (63,1%). У детей младшей возрастной группы, особенно у больных с ФРЖ, они отмечались чаще, чем у детей старшей возрастной группы (84,7 и 57% соответственно). Очаги хронической инфекции диагностировались в среднем у 51,8% больных, причем несколько чаще у дошкольников.
Острые кишечные инфекции в анамнезе были зарегистрированы у 95 детей (30,7%), причем чаще у больных с функциональными и органическими поражениями кишечника. Злоупотребления медикаментами (аспирин, сульфаниламиды, антибиотики) наблюдались у 84 детей (27,1%). Почти с той же частотой выявлялись предшествующие аллергические заболевания - у 81 больного (26,2% ). Из аллергических проявлений с большей частотой распознавалась пищевая аллергия, особенно у больных дошкольного возраста.
Неблагополучия в антенатальном и постнатальном периодах (родовая травма, гипоксии, асфиксии и т. п.) обнаружены у 128 больных (41,4%). У больных этой группы нередко развивались гастриты и гастродуодениты с пониженной секреторной функцией.
Сочетание нескольких неблагоприятных факторов наблюдалось у 59,3% больных. Для развития того или иного заболевания пищеварительного тракта характерными были различные сочетания факторов риска. Так, для развития ФРЖ высокую степень риска составляло сочетание наследственной предрасположенности к гастродуоденальным заболеваниям по линии матери с частой заболеваемостью и паразитарной инвазией. У таких детей заболевание возникало в более раннем возрасте (в дошкольном, младшем школьном) и нередко принимало прогрессирующее течение. В старшем школьном возрасте чаще развивались хронические гастродуодениты. Высокую степень риска для заболевания ХГД составляло сочетание наследственной предрасположенности по язвенной болезни желудка и гастродуодениту с нарушениями режима питания, стрессовыми ситуациями в школе и дома, с перенапряжением психоэмоциональной сферы (занятия в двух школах, дополнительных кружках, увлечение телевизором, недосыпание, недостаточное пребывание на свежем воздухе и т. д.). Формированию органических и функциональных нарушений кишечника способствовали позднее прикладывание к груди, раннее искусственное вскармливание, кишечные инфекции, кишечный дисбактериоз, паразитарная инвазия, пищевая аллергия.
Для изучения соотносительной роли генетических и экзогенных факторов в развитии гастродуоденальных заболеваний был проведен раздельный анализ влияния факторов внешней среды в группах детей с неблагоприятной (71 больной) и благоприятной наследственностью (40 детей). Наблюдения показали, что у детей с неблагоприятной наследственностью влияние внешнесредовых отрицательных факторов было менее выраженным, чем у больных с благоприятной наследственностью. Для развития заболеваний у больных второй группы, видимо, требовались более грубые нарушения, повторное и длительное их воздействие. У детей с отягощенной наследственностью средний возраст первичного проявления ХГД и ХГ составил 4,6 года, с неотягощенной - 6,7.
Для выявления маркеров генетической предрасположенности проведено изучение взаимосвязи развития хронических заболеваний гастродуоденальной системы с группами крови системы АВО, резус, выделением группосферических антигенов АВН, способностью ощущать горечь фенилтиомочевины - ФТМ. Установлены достоверные связи развития хронических заболеваний желудка с признаками невыделительства антигенов АВН и неспособностью ощущать горький вкус ФТМ. При сочетании этих признаков риск возникновения хронических заболеваний желудка у детей возрастает в 3,5 раза, по сравнению с общепопуляционным риском.
Знание факторов риска для развития хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта может помочь в осуществлении дифференцированного подхода при проведении их первичной профилактики. Во время диспансеризации и выявления факторов риска всех детей по степени риска можно разделить на 3 группы: а) группа внимания, б) группа риска, в) группа повышенного риска.
К группе внимания могут быть отнесены дети с неблагоприятной наследственностью, но не имеющие других отрицательных факторов или дети с незначительным воздействием отрицательных экзогенных факторов. К группе риска относятся дети, имеющие сочетание неблагоприятной наследственности и факторов внешней среды (нарушения качества и режима питания, частые заболевания, лямблиоз и другие), но без функциональных нарушений органов пищеварения. К группе повышенного риска относятся дети с неблагоприятной наследственностью и грубыми повторными воздействиями отрицательных факторов внешней среды, предъявляющие периодически неопределенные жалобы на боли в животе, запоры.
При динамическом диспансерном наблюдении дети группы внимания могут осматриваться педиатром 1 раз в год, им назначаются оздоровительные мероприятия, организация правильного режима дня и питания, закаливание, физкультура и т. д. Дети группы риска осматриваются 2 раза в год с прицельным вниманием к органам пищеварения, консультируются со специалистами 1 раз в год (отоларинголог, стоматолог, при необходимости гастроэнтеролог, невропатолог). Помимо оздоровительных мероприятий, им проводится лечение очагов хронической инфекции, лечение лямблиоза и глистной инвазии, регулируется функция кишечника, проводится тщательный контроль за питанием, то есть устраняется влияние внешнесредовых факторов риска.
Дети группы повышенного риска осматриваются педиатром не менее двух раз в год, обязательно консультируются с гастроэнтерологом и другими специалистами. При наличии показаний проводится специальное обследование в амбулаторных условиях или в стационаре. Устраняется влияние всех отрицательных факторов внешней среды.
В настоящее время ставится задача повышения эффективности диспансеризации, внедрения в практику постоянного динамического контроля за состоянием здоровья детей: данных генеалогического и социально-биологического анамнеза, динамического контроля за физическим и нервно-психическим развитием, на основании объективного и дополнительного обследования предлагается установить, к какой группе здоровья он может быть отнесен. Рекомендуется выделять 5 групп здоровья: I - здоровые дети без отклонений от нормы по всем критериям оценки, II - здоровые дети с риском возникновения патологии («угрожаемые») или с умеренно выраженными функциональными нарушениями, III-V группы составляют больные с хроническими заболеваниями или врожденными пороками развития. Таким образом, во II группу здоровья входят дети группы риска, «угрожаемые» по различным заболеваниям. Среди этой обширной группы необходимо выделить детей группы риска по развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Для этого нужно знать, какие факторы представляют наибольший риск для развития болезни.
С целью уточнения факторов риска и их значимости в развитии заболеваний органов пищеварения нами проведен анализ данных генеалогического и социально-биологического анамнеза у 309 детей в возрасте 4-14 лет, находившихся в клинике по поводу хронических неспецифических заболеваний пищеварительного тракта. Из них мальчиков было 116, девочек - 193; детей дошкольного возраста - 48, младшего школьного - 135 и старшего школьного - 126. С функциональными расстройствами желудка (ФРЖ), желчевыводящей системы и кишечника было 135 детей, с хроническими гастродуоденитами (ХГД) - 134, с хроническими гастритами (ХГ) - 32 и с хроническими неспецифическими энтероколитами (ХНЭК) - 8 детей.
Генеалогический анализ проводился по родословным обследованных больных. Отягощенной мы считали наследственность в тех семьях, где у родителей и ближайших родственников пробанда выявлялись секундарные случаи заболеваний. Контрольную группу составили родословные 61 семьи здоровых детей.
Наследственная отягощенность выявлена у 197 из 309 обследованных. Показатель наследственной отягощенности - отношение числа пробандов с наличием среди родственников больных с поражением органов пищеварения к общему числу пробандов - составил 63,8%, тогда как в контрольной группе только 24,6%. Секундарные случаи заболеваний гастроэнтеральной системы в семьях больных пробандов наблюдались в 2,7 раза чаще, чем в контроле. Родственники I степени родства имели аналогичные пробанду заболевания в 5 раз чаще, чем родственники пробандов в контрольной группе.
Второе по значимости место среди факторов риска занимали нарушения режима и качества питания, выявленные у 251 больного (81,2% ), из них грубые - у 50,5% детей. В питании больных дошкольного возраста преобладали качественные нарушения - несбалансированное питание, недостаток белка, минеральных солей, избыток углеводов, иногда жиров, недостаточное пережевывание пищи. В школьном возрасте на первый план выступали нарушения режима питания: нерегулярное питание, большие перерывы в приемах пищи, еда всухомятку, торопливая еда, недостаточный объем и калорийность пищи в утренние часы и избыточное в вечерние. Несоблюдение режима питания установлено у 47% больных в дошкольном и у 75% - в школьном возрасте. Раннее искусственное вскармливание выявлено у 155 больных (50,1%), наибольшее значение оно имело для развития функциональных и органических поражений кишечника.
Лямблиоз, глистная инвазия или их сочетание наблюдались в анамнезе или были выявлены в клинике у 211 больных (67,9%), лямблиоз чаще предшествовал развитию ФРЖ и дуоденитов.
Острые респираторные и другие инфекционные заболевания в анамнезе (более 3 раз в год) наблюдались у 195 больных (63,1%). У детей младшей возрастной группы, особенно у больных с ФРЖ, они отмечались чаще, чем у детей старшей возрастной группы (84,7 и 57% соответственно). Очаги хронической инфекции диагностировались в среднем у 51,8% больных, причем несколько чаще у дошкольников.
Острые кишечные инфекции в анамнезе были зарегистрированы у 95 детей (30,7%), причем чаще у больных с функциональными и органическими поражениями кишечника. Злоупотребления медикаментами (аспирин, сульфаниламиды, антибиотики) наблюдались у 84 детей (27,1%). Почти с той же частотой выявлялись предшествующие аллергические заболевания - у 81 больного (26,2% ). Из аллергических проявлений с большей частотой распознавалась пищевая аллергия, особенно у больных дошкольного возраста.
Неблагополучия в антенатальном и постнатальном периодах (родовая травма, гипоксии, асфиксии и т. п.) обнаружены у 128 больных (41,4%). У больных этой группы нередко развивались гастриты и гастродуодениты с пониженной секреторной функцией.
Сочетание нескольких неблагоприятных факторов наблюдалось у 59,3% больных. Для развития того или иного заболевания пищеварительного тракта характерными были различные сочетания факторов риска. Так, для развития ФРЖ высокую степень риска составляло сочетание наследственной предрасположенности к гастродуоденальным заболеваниям по линии матери с частой заболеваемостью и паразитарной инвазией. У таких детей заболевание возникало в более раннем возрасте (в дошкольном, младшем школьном) и нередко принимало прогрессирующее течение. В старшем школьном возрасте чаще развивались хронические гастродуодениты. Высокую степень риска для заболевания ХГД составляло сочетание наследственной предрасположенности по язвенной болезни желудка и гастродуодениту с нарушениями режима питания, стрессовыми ситуациями в школе и дома, с перенапряжением психоэмоциональной сферы (занятия в двух школах, дополнительных кружках, увлечение телевизором, недосыпание, недостаточное пребывание на свежем воздухе и т. д.). Формированию органических и функциональных нарушений кишечника способствовали позднее прикладывание к груди, раннее искусственное вскармливание, кишечные инфекции, кишечный дисбактериоз, паразитарная инвазия, пищевая аллергия.
Для изучения соотносительной роли генетических и экзогенных факторов в развитии гастродуоденальных заболеваний был проведен раздельный анализ влияния факторов внешней среды в группах детей с неблагоприятной (71 больной) и благоприятной наследственностью (40 детей). Наблюдения показали, что у детей с неблагоприятной наследственностью влияние внешнесредовых отрицательных факторов было менее выраженным, чем у больных с благоприятной наследственностью. Для развития заболеваний у больных второй группы, видимо, требовались более грубые нарушения, повторное и длительное их воздействие. У детей с отягощенной наследственностью средний возраст первичного проявления ХГД и ХГ составил 4,6 года, с неотягощенной - 6,7.
Для выявления маркеров генетической предрасположенности проведено изучение взаимосвязи развития хронических заболеваний гастродуоденальной системы с группами крови системы АВО, резус, выделением группосферических антигенов АВН, способностью ощущать горечь фенилтиомочевины - ФТМ. Установлены достоверные связи развития хронических заболеваний желудка с признаками невыделительства антигенов АВН и неспособностью ощущать горький вкус ФТМ. При сочетании этих признаков риск возникновения хронических заболеваний желудка у детей возрастает в 3,5 раза, по сравнению с общепопуляционным риском.
Знание факторов риска для развития хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта может помочь в осуществлении дифференцированного подхода при проведении их первичной профилактики. Во время диспансеризации и выявления факторов риска всех детей по степени риска можно разделить на 3 группы: а) группа внимания, б) группа риска, в) группа повышенного риска.
К группе внимания могут быть отнесены дети с неблагоприятной наследственностью, но не имеющие других отрицательных факторов или дети с незначительным воздействием отрицательных экзогенных факторов. К группе риска относятся дети, имеющие сочетание неблагоприятной наследственности и факторов внешней среды (нарушения качества и режима питания, частые заболевания, лямблиоз и другие), но без функциональных нарушений органов пищеварения. К группе повышенного риска относятся дети с неблагоприятной наследственностью и грубыми повторными воздействиями отрицательных факторов внешней среды, предъявляющие периодически неопределенные жалобы на боли в животе, запоры.
При динамическом диспансерном наблюдении дети группы внимания могут осматриваться педиатром 1 раз в год, им назначаются оздоровительные мероприятия, организация правильного режима дня и питания, закаливание, физкультура и т. д. Дети группы риска осматриваются 2 раза в год с прицельным вниманием к органам пищеварения, консультируются со специалистами 1 раз в год (отоларинголог, стоматолог, при необходимости гастроэнтеролог, невропатолог). Помимо оздоровительных мероприятий, им проводится лечение очагов хронической инфекции, лечение лямблиоза и глистной инвазии, регулируется функция кишечника, проводится тщательный контроль за питанием, то есть устраняется влияние внешнесредовых факторов риска.
Дети группы повышенного риска осматриваются педиатром не менее двух раз в год, обязательно консультируются с гастроэнтерологом и другими специалистами. При наличии показаний проводится специальное обследование в амбулаторных условиях или в стационаре. Устраняется влияние всех отрицательных факторов внешней среды.