Общая информация о лечении шизофрении
Ни в одной, пожалуй, области психиатрии не произошли за последние 24 года столь решающие перемены, как в вопросе о возможности лечения шизофренных психозов. Еще в 1913 г. Kraepelin в 8-м издании своего учебника отделался от вопроса коротким предложением: "Так как подлинные причины болезни dementia praecox нам неизвестны, то в настоящее время о борьбе с ней мы не можем и думать". Это положение вещей не претерпело существенных изменений и в последующее двадцатилетие: в объемистом посвященном шизофрении томе руководства Витке. Mayer-Gross уделяет вопросу лечения этой болезни всего-навсего 9 страниц. В наши же дни о терапии шизофрении опубликовано на разных языках такое множество работ, что обозреть их одному человеку не под силу. Ряд международных съездов был посвящен исключительно соматическому лечению шизофрении, и даже на I Международном съезде по психиатрии в Париже в 1950 г. этот вопрос стоял на первом плане. С введением психофармакологических средств поднялась новая волна терапевтической активности, которая и в настоящее время не только не пошла на убыль, но продолжает нарастать, а вместе с ней растут надежды на будущее.
Этот поворот, приходящийся приблизительно на середину 30-х годов нашего столетия, тем удивительнее, что предшествовавшие этому соматологические и психопатологические исследования отнюдь не привели к таким результатам, которые могли бы послужить теоретическим обоснованием новых методов лечения или исходным пунктом для каких-либо целенаправленных мероприятий. Напротив, патогенез шизофрении столь же темен теперь, как и в начале столетия. Соматические методы, лечения также не могли опереться на какие-либо данные о физическом субстрате болезни, как психотерапия шизофрении не могла сослаться на сколько-нибудь правдоподобную ее психогению. Попытки лечить шизофрению были, конечно, и до 1930 г., но тогда все же предполагалось, что в основе ее лежит некий соматический процесс. Так как сущность его все же была неизвестна, то всякое терапевтическое мероприятие сопровождалось оговоркой, что оно в лучшем случае является симптоматическим лечением. Достаточно привести два примера. Klaesi первым ввел лечение сном в качестве соматического метода, которому суждено было некоторое будущее. Сущность действенности своего метода он видел в том, что им разрывается прочный круг, образуемый двигательным возбуждением и ростом этого возбуждения вследствие возникающих проприоцептивных раздражений. В действительности это воздействовало не на саму шизофрению, а на одну из форм ее внешнего проявления. Главным же образом Klaesi стремился путем искусственного "заболевания" вызвать у больного потребность в помощи и в опоре, чтобы сделать его более доступным для всякого рода психотерапевтических воздействий. Что же касается этой психотерапии, как ее понимали школа Е. Bleuler и в особенности Maier, то она стремилась в свою очередь не столько воздействовать на самую болезнь, сколько снять так называемую психогенную надстройку. Эта идея особенно ясна у Simon, чья "активная терапия" получила ныне широкое признание. Он также исходил из наличия не поддающегося никаким воздействиям физиогенного процесса и задавался скромной целью создать такую "лечебную атмосферу", которая мешала бы больным "чувствовать себя из-за больничной обстановки более больными, чем это соответствовало бы их основному заболеванию". Таким образом, речь шла в основном о том, чтобы избежать искусственных вредных последствий больничного режима, которых было бесспорно немало в прошлые десятилетия.
Совсем иначе обстояло дело 10 лет спустя: Sakel говорит о 80% "излечений" шизофрении инсулином, von Meduna верит в "биологический антагонизм" между шизофренией и эпилепсией и этим обосновывает действие своей судорожной терапии. Публикуются многочисленные попытки показать на обширном статистическом материале успехи соматической терапии, а при этом говорится о полных и о социальных ремиссиях. Несколько позднее американские психоаналитики, а также отдельные европейские авторы заявляют о возможности излечения шизофрении психотерапевтически.
Подобные утверждения, если они опирались хоть на сколько-нибудь достоверный материал, неизбежно побуждали заняться проверкой господствовавшего тогда мнения, будто диагноз шизофрении неизменно связан с плохим прогнозом. Дня Kraepelin не подлежало никакому сомнению, что исходом шизофрении может быть или дефект, или слабоумие, и даже Е. Bleuler при всем психологизме его понимания шизофренных явлений твердо был убежден в том, что подлинного излечения шизофрении не бывает, а если в том или ином (случае больной как будто все же выздоравливает, то или диагноз был неправилен, или нуждается в проверке сам факт. выздоровления. Против этой догмы о неизлечимости шизофрении одним из первых восстал Morgenthaler. Он высказался также против до сих пор имеющих хождение критериев излечения, а именно возвращения в status quo ante и полного осознания своей болезни.
Сообщения о терапевтических успехах способствовали, естественно, тому, что спонтанному течению шизофрении стали уделять больше внимания. Многочисленные катамнестические изыскания подтверждали мнения Morgenthaler, поскольку прежняя клиническая психиатрия считалась преимущественно с хронически-дефектными случаями и обычно пренебрегала случаями ремиссии с восстановлением работоспособности и хорошей социальной реабилитацией - ремиссий, следовавших не только за острыми сдвигами, но и после длившегося целые годы и даже десятилетия неблагоприятного течения болезни. Такие изыскания соответствовали также потребности новых терапевтических методов в базе для сравнений, чтобы оградить себя от самообманов. Свое временное завершение эти исследования нашли в известных положениях М. Bleuler, согласно которым необходимо принять, что в 25-35% случаев излечение наступает самопроизвольно.
Несмотря на это, объективное сравнение результатов как нелеченого процесса, так и того, что терапевтически достигнуто или достижимо, все еще наталкивается на значительные трудности. Все опубликованные до настоящего времени статистические данные о лечении страдают тем недостатком, что они не проверены математически. Имеются и другие возражения против них: не всегда ясно, идет ли речь о спонтанном процессе или о леченом случае; спорен критерий для определения того, что считать "излечением", а что "улучшением"; довольно неясны контуры самого понятия "шизофрения" в различных школах и странах. Несмотря на все это и вопреки мнению Lopez-Ibor, который думает, что практически разные статические данные друг с другом несравнимы, не следует совсем отказываться от попыток сделать некоторые выводы из статистико-терапевтического материала, накопленного во всем мире в течение последних 20 лет.
Нужно, конечно, признать, что первоначальный и часто неумеренный терапевтический оптимизм под влиянием опыта стал скромнее, а современные методы - осторожнее и критичнее, чем прежние (например, в отношении фармакотерапии). Из-за широких статистических исследований нельзя забывать о наблюдениях за отдельными случаями. Это касается и соматотерапии, но особенно верно для психотерапии шизофренных заболеваний.
Все вопросы, касающиеся причинного или только симптоматического действия специфического или неспецифического влияния и т. п., остаются, конечно, по-прежнему открытыми (об этом будет речь в следующем разделе). Не разрешен также спор о том, имеются ли независимо от классического разделения шизофрении на подгруппы такие картины болезни и формы течения, которые, с одной стороны, принадлежат к ядерной группе с неблагоприятным прогнозом, а с другой - являются краевыми случаями, обнаруживающими тенденцию к благоприятному течению и представляющими поэтому наиболее благодарную почву для применения терапевтических методов, как соматических, так и психических. Уже Е. Bleuler пытался разграничить физиогенные и психогенные моменты в общей картине шизофрении и обосновать прогностические выводы из преобладания тех или иных компонентов. Schneider высказался за разделение симптомов на два ранга, тогда как Langfeldt говорит о шизофрении и шизофреноподобных синдромах, Riimke - об истинных и ложных шизофрениях, a Lopez-Ibor, опираясь на Hoche, желал бы ввести понятия осевой и краевой симптоматики. Эти и им подобные разграничительные попытки вытекают, несомненно, не просто из желания хотя бы отчасти спасти старую теорию о неизлечимости подлинной шизофрении, а из реального опыта, свидетельствующего, что во многих случаях болезнь, несмотря на самое интенсивное лечение, принимает хроническое течение. Все это показывает лишний раз, как сильно обратное влияние терапии шизофрении на клиническое понимание этой болезни. Следует лишь удивляться тому, что перемены в клиническом понимании почти не повлияли на создание теорий о терапевтических воздействиях, особенно в области соматотерапии. Здесь, начиная с Sakel, Meduna и Moniz, в основном остается в силе старое предположение, что основой болезни является соматический процесс, и, за немногими исключениями, продолжают надеяться, что на этот основной физический процесс удастся каким-то образом терапевтически воздействовать; сама исследовательская работа была направлена почти исключительно на патофизиологические процессы в связи с каким-нибудь одним терапевтическим приемом. Насколько шатка была почва для этих исследований, видно уже из того, что в 1948 г. Gordon перечислил не менее 50 различных патофизиологических теорий действия инсулиновой терапии.
Совершенно независимо от этого соматологического направления шли психотерапевтические эксперименты, но и они не избежали односторонности главным образом из-за того, что динамическое изучение отдельного случая часто заставляло упускать из виду многообразие других картин и течений этой болезни.
До сих пор отличительной чертой положения было, то, что сомато- и психотерапевты шли в основном вполне различными путями и представляли собой два лагеря, друг о друге почти ничего не знавших. Соматотерапевт был склонен, что нередко бывает и теперь, любой терапевтический успех приписывать исключительно соматическому процессу, тогда как психотерапевт, как правило, отклоняет всякое соматическое лечение как бесполезное или вредное. Об этой односторонности каждого из обоих лагерей приходится сожалеть, так как можно с известной уверенностью утверждать, что к успешным результатам можно прийти обоими путями. Координации или, лучше сказать, синтеза обоих методов - вот чего требует нынешнее положение вещей и что уже намечалось на II Международном съезде по психиатрии в Цюрихе в 1957 г. Для обеих сторон было бы гораздо лучше, если бы они вместо, того, чтобы заниматься сочинительством бесплодных теорий, вплотную подошли бы к вопросу о том, какое значение для мира переживаний больного имеет то или иное соматическое лечение и какое место в общей связи шизофренной психики ему принадлежит. Такая постановка вопроса могла бы пролить свет на значение терапевтического вмешательства, т. е. выяснить, имеет ли соматотерапия специфический характер (что многими авторами до сих пор оспаривается) или же путем двигательного затормаживания, уменьшения интенсивности влечений или воздействия на настроение она оказывает периферийное, симптоматическое действие.
Начало подобным исследованиям уже положено. Весьма, например, ценны самоописания переживаний в гипогликемических состояниях при инсулиновой терапии, опубликованные Wiedeking, Weil и др. уже много лет назад, описание эксперимента с электросудорогами, произведенного Bersot на себе самом, исследования Heimann, Ernst и др., о действии хлорпромазина. Нельзя при этом, конечно, упускать из виду, что данные опыта при нормальной психике не могут быть непосредственно перенесены на личность больного шизофренией. Необходимо поэтому возможно шире привлечь сюда самоописания и данные самонаблюдения интроспективно одаренных, интеллигентных и умеющих выражать свои переживания больных. Ценный материал этого рода содержится уже в работах Palisa и Flach, Herzog, Jung и др. В последующих разделах о сомато- и психотерапии шизофренных психозов будет уделено особое внимание этим сторонам вопроса.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Макс
Этот поворот, приходящийся приблизительно на середину 30-х годов нашего столетия, тем удивительнее, что предшествовавшие этому соматологические и психопатологические исследования отнюдь не привели к таким результатам, которые могли бы послужить теоретическим обоснованием новых методов лечения или исходным пунктом для каких-либо целенаправленных мероприятий. Напротив, патогенез шизофрении столь же темен теперь, как и в начале столетия. Соматические методы, лечения также не могли опереться на какие-либо данные о физическом субстрате болезни, как психотерапия шизофрении не могла сослаться на сколько-нибудь правдоподобную ее психогению. Попытки лечить шизофрению были, конечно, и до 1930 г., но тогда все же предполагалось, что в основе ее лежит некий соматический процесс. Так как сущность его все же была неизвестна, то всякое терапевтическое мероприятие сопровождалось оговоркой, что оно в лучшем случае является симптоматическим лечением. Достаточно привести два примера. Klaesi первым ввел лечение сном в качестве соматического метода, которому суждено было некоторое будущее. Сущность действенности своего метода он видел в том, что им разрывается прочный круг, образуемый двигательным возбуждением и ростом этого возбуждения вследствие возникающих проприоцептивных раздражений. В действительности это воздействовало не на саму шизофрению, а на одну из форм ее внешнего проявления. Главным же образом Klaesi стремился путем искусственного "заболевания" вызвать у больного потребность в помощи и в опоре, чтобы сделать его более доступным для всякого рода психотерапевтических воздействий. Что же касается этой психотерапии, как ее понимали школа Е. Bleuler и в особенности Maier, то она стремилась в свою очередь не столько воздействовать на самую болезнь, сколько снять так называемую психогенную надстройку. Эта идея особенно ясна у Simon, чья "активная терапия" получила ныне широкое признание. Он также исходил из наличия не поддающегося никаким воздействиям физиогенного процесса и задавался скромной целью создать такую "лечебную атмосферу", которая мешала бы больным "чувствовать себя из-за больничной обстановки более больными, чем это соответствовало бы их основному заболеванию". Таким образом, речь шла в основном о том, чтобы избежать искусственных вредных последствий больничного режима, которых было бесспорно немало в прошлые десятилетия.
Совсем иначе обстояло дело 10 лет спустя: Sakel говорит о 80% "излечений" шизофрении инсулином, von Meduna верит в "биологический антагонизм" между шизофренией и эпилепсией и этим обосновывает действие своей судорожной терапии. Публикуются многочисленные попытки показать на обширном статистическом материале успехи соматической терапии, а при этом говорится о полных и о социальных ремиссиях. Несколько позднее американские психоаналитики, а также отдельные европейские авторы заявляют о возможности излечения шизофрении психотерапевтически.
Подобные утверждения, если они опирались хоть на сколько-нибудь достоверный материал, неизбежно побуждали заняться проверкой господствовавшего тогда мнения, будто диагноз шизофрении неизменно связан с плохим прогнозом. Дня Kraepelin не подлежало никакому сомнению, что исходом шизофрении может быть или дефект, или слабоумие, и даже Е. Bleuler при всем психологизме его понимания шизофренных явлений твердо был убежден в том, что подлинного излечения шизофрении не бывает, а если в том или ином (случае больной как будто все же выздоравливает, то или диагноз был неправилен, или нуждается в проверке сам факт. выздоровления. Против этой догмы о неизлечимости шизофрении одним из первых восстал Morgenthaler. Он высказался также против до сих пор имеющих хождение критериев излечения, а именно возвращения в status quo ante и полного осознания своей болезни.
Сообщения о терапевтических успехах способствовали, естественно, тому, что спонтанному течению шизофрении стали уделять больше внимания. Многочисленные катамнестические изыскания подтверждали мнения Morgenthaler, поскольку прежняя клиническая психиатрия считалась преимущественно с хронически-дефектными случаями и обычно пренебрегала случаями ремиссии с восстановлением работоспособности и хорошей социальной реабилитацией - ремиссий, следовавших не только за острыми сдвигами, но и после длившегося целые годы и даже десятилетия неблагоприятного течения болезни. Такие изыскания соответствовали также потребности новых терапевтических методов в базе для сравнений, чтобы оградить себя от самообманов. Свое временное завершение эти исследования нашли в известных положениях М. Bleuler, согласно которым необходимо принять, что в 25-35% случаев излечение наступает самопроизвольно.
Несмотря на это, объективное сравнение результатов как нелеченого процесса, так и того, что терапевтически достигнуто или достижимо, все еще наталкивается на значительные трудности. Все опубликованные до настоящего времени статистические данные о лечении страдают тем недостатком, что они не проверены математически. Имеются и другие возражения против них: не всегда ясно, идет ли речь о спонтанном процессе или о леченом случае; спорен критерий для определения того, что считать "излечением", а что "улучшением"; довольно неясны контуры самого понятия "шизофрения" в различных школах и странах. Несмотря на все это и вопреки мнению Lopez-Ibor, который думает, что практически разные статические данные друг с другом несравнимы, не следует совсем отказываться от попыток сделать некоторые выводы из статистико-терапевтического материала, накопленного во всем мире в течение последних 20 лет.
Нужно, конечно, признать, что первоначальный и часто неумеренный терапевтический оптимизм под влиянием опыта стал скромнее, а современные методы - осторожнее и критичнее, чем прежние (например, в отношении фармакотерапии). Из-за широких статистических исследований нельзя забывать о наблюдениях за отдельными случаями. Это касается и соматотерапии, но особенно верно для психотерапии шизофренных заболеваний.
Все вопросы, касающиеся причинного или только симптоматического действия специфического или неспецифического влияния и т. п., остаются, конечно, по-прежнему открытыми (об этом будет речь в следующем разделе). Не разрешен также спор о том, имеются ли независимо от классического разделения шизофрении на подгруппы такие картины болезни и формы течения, которые, с одной стороны, принадлежат к ядерной группе с неблагоприятным прогнозом, а с другой - являются краевыми случаями, обнаруживающими тенденцию к благоприятному течению и представляющими поэтому наиболее благодарную почву для применения терапевтических методов, как соматических, так и психических. Уже Е. Bleuler пытался разграничить физиогенные и психогенные моменты в общей картине шизофрении и обосновать прогностические выводы из преобладания тех или иных компонентов. Schneider высказался за разделение симптомов на два ранга, тогда как Langfeldt говорит о шизофрении и шизофреноподобных синдромах, Riimke - об истинных и ложных шизофрениях, a Lopez-Ibor, опираясь на Hoche, желал бы ввести понятия осевой и краевой симптоматики. Эти и им подобные разграничительные попытки вытекают, несомненно, не просто из желания хотя бы отчасти спасти старую теорию о неизлечимости подлинной шизофрении, а из реального опыта, свидетельствующего, что во многих случаях болезнь, несмотря на самое интенсивное лечение, принимает хроническое течение. Все это показывает лишний раз, как сильно обратное влияние терапии шизофрении на клиническое понимание этой болезни. Следует лишь удивляться тому, что перемены в клиническом понимании почти не повлияли на создание теорий о терапевтических воздействиях, особенно в области соматотерапии. Здесь, начиная с Sakel, Meduna и Moniz, в основном остается в силе старое предположение, что основой болезни является соматический процесс, и, за немногими исключениями, продолжают надеяться, что на этот основной физический процесс удастся каким-то образом терапевтически воздействовать; сама исследовательская работа была направлена почти исключительно на патофизиологические процессы в связи с каким-нибудь одним терапевтическим приемом. Насколько шатка была почва для этих исследований, видно уже из того, что в 1948 г. Gordon перечислил не менее 50 различных патофизиологических теорий действия инсулиновой терапии.
Совершенно независимо от этого соматологического направления шли психотерапевтические эксперименты, но и они не избежали односторонности главным образом из-за того, что динамическое изучение отдельного случая часто заставляло упускать из виду многообразие других картин и течений этой болезни.
До сих пор отличительной чертой положения было, то, что сомато- и психотерапевты шли в основном вполне различными путями и представляли собой два лагеря, друг о друге почти ничего не знавших. Соматотерапевт был склонен, что нередко бывает и теперь, любой терапевтический успех приписывать исключительно соматическому процессу, тогда как психотерапевт, как правило, отклоняет всякое соматическое лечение как бесполезное или вредное. Об этой односторонности каждого из обоих лагерей приходится сожалеть, так как можно с известной уверенностью утверждать, что к успешным результатам можно прийти обоими путями. Координации или, лучше сказать, синтеза обоих методов - вот чего требует нынешнее положение вещей и что уже намечалось на II Международном съезде по психиатрии в Цюрихе в 1957 г. Для обеих сторон было бы гораздо лучше, если бы они вместо, того, чтобы заниматься сочинительством бесплодных теорий, вплотную подошли бы к вопросу о том, какое значение для мира переживаний больного имеет то или иное соматическое лечение и какое место в общей связи шизофренной психики ему принадлежит. Такая постановка вопроса могла бы пролить свет на значение терапевтического вмешательства, т. е. выяснить, имеет ли соматотерапия специфический характер (что многими авторами до сих пор оспаривается) или же путем двигательного затормаживания, уменьшения интенсивности влечений или воздействия на настроение она оказывает периферийное, симптоматическое действие.
Начало подобным исследованиям уже положено. Весьма, например, ценны самоописания переживаний в гипогликемических состояниях при инсулиновой терапии, опубликованные Wiedeking, Weil и др. уже много лет назад, описание эксперимента с электросудорогами, произведенного Bersot на себе самом, исследования Heimann, Ernst и др., о действии хлорпромазина. Нельзя при этом, конечно, упускать из виду, что данные опыта при нормальной психике не могут быть непосредственно перенесены на личность больного шизофренией. Необходимо поэтому возможно шире привлечь сюда самоописания и данные самонаблюдения интроспективно одаренных, интеллигентных и умеющих выражать свои переживания больных. Ценный материал этого рода содержится уже в работах Palisa и Flach, Herzog, Jung и др. В последующих разделах о сомато- и психотерапии шизофренных психозов будет уделено особое внимание этим сторонам вопроса.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Макс