Коллективная и групповая психотерапия в лечение шизофрении
а) Терапия среды. Руководящая идея всего того, что именуется то "активной терапией", то "терапией среды", то "социотерапией" и т. д., состоит прежде всего (независимо от того или иного взгляда на сущность шизофрении) в убеждении, что окружающая среда для больного шизофренией небезразлична, что проявления его психоза находятся в более или менее тесной связи с его средой и образом действий окружающих его лиц. В больном шизофренией нужно видеть не изолированное чужеродное тело внутри какого-то так или иначе организованного общества; наоборот, через это общество и в его рамках он подвергается влияниям, а всякое изменение этой "среды" не проходит для него бесследно.
Когда исходили из не поддающегося никаким воздействиям основного шизофренного процесса, из шизофренного соматоза, подобные коллективные влияния могли касаться лишь краевых областей психоза. Старались смягчить или устранить те обстоятельства, которые вносили в проявления болезни ухудшения, не вытекавшие из неизбежности самого процесса, но могли привести к образованию "больничных артефактов". Стали обращать внимание на опасности, которые вытекают уже из самого факта принудительной госпитализации и из всего режима "дома умалишенных", в связи с чем возник вопрос о том, чтобы больничную жизнь приблизить к условиям внебольничной. Это удавалось, конечно, лишь в очень небольшой степени, но кое-что все же было на этом пути достигнуто. Были устроены удобные для жилья помещения с цветами и картинами, многолюдные палаты и спальни заменены небольшими комнатами, предельно ослаблены меры охраны и принуждения, совсем ликвидированы изоляторы и, наконец, широко поставлены трудовая терапия и организация досуга. Сейчас уже трудно встретить типичных для быта старых психиатрических больниц больных со стойким дефектом, годами отказывающихся от пищи, совершающих стереотипные движения и т. п. Преображение психиатрического учреждения, осуществленное на основе "активной терапии", в первую очередь благотворно отразилось на страдающих шизофренией.
Если считать, что общей и наиболее существенной чертой всех шизофренных заболеваний является шизофренный аутизм с его утратой чувства реальности, погружением в собственный, от всего отчужденный мир, с разрывом между человеческих связей, то нельзя будет отрицать за коллективно-терапевтическими мероприятиями способность противодействовать именно этой изоляции и отчужденности. Задача коллективной психотерапии заключается прежде всего в том, чтобы помешать: больному замкнуться в себе и полностью порвать все контакты с окружающим его миром как одушевленным, так и неодушевленным. Для этого ни в коем случае нельзя предоставлять его самому себе, а нужно заботиться о том, чтобы не прекращался приток побуждений извне, чтобы больной не только приспособлялся к своей среде, не только соблюдал "правила игры" совместной жизни, но и умел улаживать свои отношения с этой средой. Это значит, следовательно, что и в рамках коллективных мероприятий нельзя пренебрегать индивидуальностью больного. Совершенно ясно, что не всегда легко осуществить эту основную идею на практике. Уже у самого Simon видна опасность ее схематизирования в сторону простой "организации" труда и досуга, как энергично он сам ни предостерегал от этого. Многие руководители психиатрических учреждений считают самым главным благоприятное отношение числа работающих больных к числу неработающих, не слишком задумываясь, какой терапевтический смысл имеют эти статистические данные для каждого больного.
Серьезной проблемой является здесь, конечно, вопрос, до какого предела можно доводить ослабление принуждений и ограничений именно в отношении больных шизофренией с их непредвиденным образом действий и импульсивными агрессивными вспышками. Прежние, но во многих местах все еще продолжающиеся, сомнения на этот счет оказались, вообще говоря, преувеличенными. Всякое давление вызывает и у больного шизофренией противодействие. Устремленная вовне агрессия такого больного усиливается всем тем, что его ограничивает и - в его субъективном представлении - ему враждебно противодействует. Смягчение принуждений и воздержание от реакций на антиобщественное или угрожающее поведение больного часто больше способствует его успокоению и примирению с коллективом, чем иные химические лекарственные средства. Всегда поражаешься тому, как возбужденные ранее больные шизофренией, оказавшись в условиях благоустроенного общежития, сдерживают свои агрессивные импульсы, берегут зеркала, цветочные вазы, фарфоровую посуду, занавески, не портят больше ни стен, ни мебели, и как они неистовствуют, очутившись в мрачной среде, где царят сухость и безвкусица. В этом отношении метко замечание Simon, что больные в состоянии кататонии, которым дали в руки какое-нибудь опасное орудие (топор, лопату, нож), придя в состояние возбуждения, отбрасывают этот предмет прочь и бросаются на своих воображаемых противников просто с кулаками.
б) Групповая терапия. Групповая терапия, возникшая из терапии среды и трудовой терапии, представляет собой усовершенствованную и уточненную форму всего того, что входит в состав общей коллективной терапии. То, что в последней касается всей массы больных вообще или по крайней мере значительного их коллектива, здесь относится к небольшим группам, подобранным по каким-нибудь особым признакам. Больные сходятся, чтобы совместно заниматься музыкой, сыграть театральную пьесу, вместе читать, присутствовать на школьном занятии, чтобы ослабить внутреннюю напряженность и установить взаимные контакты в занятиях ритмикой и гимнастикой, но также и для того, чтобы заниматься определенным трудом, например ремеслом. Как образцово показал Sivadon, в таких группах отдельные их участники испытывают благотворное влияние коллектива, который выводит их из состояния аутизма и замкнутости. С проникновением психоаналитических идей в психотерапию шизофрении их влияние испытала и групповая терапия. Не ограничиваясь перестройкой среды в восстановлением контактов с больным, она поставила на первый план его отношения с другими людьми и все проблемы, связанные с явлением "перенесения". Каков смысл этого в отношении индивидуальной психотерапии шизофренных заболеваний, конкретным образом еще не разъяснено. Особый успех эта форма групповой терапии имела в США, где она приняла характер настоящего "движения" с собственными объединениями, журналами и пр.
По мнению многих, трудности эмоционального привлечения больного шизофренией легче преодолеть в рамках группы, чем в общении один на один с психотерапевтом, так как в группе каждый ее член попеременно является то субъектом, то объектом дружелюбных или неприязненных чувств. Эти крайне сложные отношения и их терапевтическое значение для каждого пациента особенно ясно представил Schindler. Многообразный опыт учит во всяком случае тому, что в группе легче сделать доступным замкнувшегося в себе или диссимулирующего больного шизофренией, чем в терапевтической беседе с врачом. Когда он убеждается (и притом непосредственно и воочию), что у других существуют такие же точно психотические переживания, как и у него, он уже не чувствует себя одиноким, он как бы вступает в пока еще нездоровое, но все же общество, которое вырывает его из состояния изолированности и тем самым укрепляет в нем уверенность в себе. В такой группе центром тяжести всегда будет взаимоотношение между терапевтом и больным; одни полагают, что нужно по возможности не выставлять на вид руководящую роль врача, тогда как другие находят, что, наоборот, врач должен подчеркивать, что он является руководителем группы, ибо только в этом случае на нем, как в фокусе, будут сосредоточиваться все эмоциональные силы группы. В дальнейшем важно, чтобы руководители подбирались из членов самой группы и чтобы это руководство переходило от одного к другому. Некоторые авторы указывают на терапевтическую важность родственной среды, без влияния которой всякое психотерапевтическое лечение не может рассчитывать на прочный успех. В соответствии с этим создаются кое-где "родительские группы". На этой основе Schindler развил свой метод бифокальной (двухфокусной) групповой терапии, состоящий в том, что, организуя в группу самих больных, он организует в другую группу и их матерей.
От этих психоаналитических направлений нужно отличать, предложенный Moreno, метод психодрамы, о которой много уже написано, но терапевтическая ценность ее все еще остается предметом споров. Moreno импровизирует драматические сценки, роли в которых распределяются между больными в соответствии с индивидуальными особенностями каждого из них. На переднем плане стоит один участник группы, а другие помогают ему в меру собственной находчивости или согласно указаниям руководителя-терапевта, который и сам может взять на себя какую-нибудь роль. Решающее значение во всем этом процессе имеет подвижность и изобретательность самого руководителя. Вот конкретный пример такого терапевтического приема.
В течение нескольких месяцев в санатории живет совершенно неконтактный больной студент, страдающий шизофренией параноидного типа. С врачом он говорит лишь о самом необходимом, отворачивая при этом голову и ни к чему не проявляя никакого интереса. С большим трудом удается привлечь его к участию в психодраматической сценке. Терапевту известно, что на свое отношение к врачу этот больной смотрит как на нечто механическое и безличное, совершенно лишенное человеческой теплоты. Ему дается поэтому роль человека, который приносит в починку свои часы. Когда больной безучастно протягивает свои часы мастеру, происходит режиссерское вмешательство: к часовщику входит другой клиент, который, увидев часы своего предшественника, резко заявляет, что это его часы и что они у него украдены. Наш больной, до сих пор находившийся в состоянии полной апатии, приходит в ярость, страстно защищается, доказывает пришедшему полицейскому свою невиновность, словом, проявляет необычайную для него активность. Говоря с врачом, он уже не отворачивается, как прежде, и до самого конца сцены остается доступным и нормально аффективным.
Подобные катартические, снимающие замкнутость действия психодрамы, несомненно, не являются редкостью, но, как справедливо замечает Lebovici, психодрама не в состоянии дать больному шизофренией подлинное излечение, а может лишь сделать его более доступным для прямой психотерапии. Это ограничительное замечание в еще большей степени относится к модификациям метода Moreno вроде предложенной, например, Carp: берется уже готовая театральная пьеса, подходящая по теме (например, "Преступление и наказание"), и ставится силами данной группы, причем роль Раскольникова поручается по очереди каждому из членов группы. Таким образом, психодрама представляет собой лишь интересный опыт лечения шизофрении. Большее значение приходится пока приписывать аналитической групповой терапии в форме собеседования, центральным пунктом которого являются отношения между терапевтом и больным, а также взаимоотношения с остальными членами группы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Макс
Когда исходили из не поддающегося никаким воздействиям основного шизофренного процесса, из шизофренного соматоза, подобные коллективные влияния могли касаться лишь краевых областей психоза. Старались смягчить или устранить те обстоятельства, которые вносили в проявления болезни ухудшения, не вытекавшие из неизбежности самого процесса, но могли привести к образованию "больничных артефактов". Стали обращать внимание на опасности, которые вытекают уже из самого факта принудительной госпитализации и из всего режима "дома умалишенных", в связи с чем возник вопрос о том, чтобы больничную жизнь приблизить к условиям внебольничной. Это удавалось, конечно, лишь в очень небольшой степени, но кое-что все же было на этом пути достигнуто. Были устроены удобные для жилья помещения с цветами и картинами, многолюдные палаты и спальни заменены небольшими комнатами, предельно ослаблены меры охраны и принуждения, совсем ликвидированы изоляторы и, наконец, широко поставлены трудовая терапия и организация досуга. Сейчас уже трудно встретить типичных для быта старых психиатрических больниц больных со стойким дефектом, годами отказывающихся от пищи, совершающих стереотипные движения и т. п. Преображение психиатрического учреждения, осуществленное на основе "активной терапии", в первую очередь благотворно отразилось на страдающих шизофренией.
Если считать, что общей и наиболее существенной чертой всех шизофренных заболеваний является шизофренный аутизм с его утратой чувства реальности, погружением в собственный, от всего отчужденный мир, с разрывом между человеческих связей, то нельзя будет отрицать за коллективно-терапевтическими мероприятиями способность противодействовать именно этой изоляции и отчужденности. Задача коллективной психотерапии заключается прежде всего в том, чтобы помешать: больному замкнуться в себе и полностью порвать все контакты с окружающим его миром как одушевленным, так и неодушевленным. Для этого ни в коем случае нельзя предоставлять его самому себе, а нужно заботиться о том, чтобы не прекращался приток побуждений извне, чтобы больной не только приспособлялся к своей среде, не только соблюдал "правила игры" совместной жизни, но и умел улаживать свои отношения с этой средой. Это значит, следовательно, что и в рамках коллективных мероприятий нельзя пренебрегать индивидуальностью больного. Совершенно ясно, что не всегда легко осуществить эту основную идею на практике. Уже у самого Simon видна опасность ее схематизирования в сторону простой "организации" труда и досуга, как энергично он сам ни предостерегал от этого. Многие руководители психиатрических учреждений считают самым главным благоприятное отношение числа работающих больных к числу неработающих, не слишком задумываясь, какой терапевтический смысл имеют эти статистические данные для каждого больного.
Серьезной проблемой является здесь, конечно, вопрос, до какого предела можно доводить ослабление принуждений и ограничений именно в отношении больных шизофренией с их непредвиденным образом действий и импульсивными агрессивными вспышками. Прежние, но во многих местах все еще продолжающиеся, сомнения на этот счет оказались, вообще говоря, преувеличенными. Всякое давление вызывает и у больного шизофренией противодействие. Устремленная вовне агрессия такого больного усиливается всем тем, что его ограничивает и - в его субъективном представлении - ему враждебно противодействует. Смягчение принуждений и воздержание от реакций на антиобщественное или угрожающее поведение больного часто больше способствует его успокоению и примирению с коллективом, чем иные химические лекарственные средства. Всегда поражаешься тому, как возбужденные ранее больные шизофренией, оказавшись в условиях благоустроенного общежития, сдерживают свои агрессивные импульсы, берегут зеркала, цветочные вазы, фарфоровую посуду, занавески, не портят больше ни стен, ни мебели, и как они неистовствуют, очутившись в мрачной среде, где царят сухость и безвкусица. В этом отношении метко замечание Simon, что больные в состоянии кататонии, которым дали в руки какое-нибудь опасное орудие (топор, лопату, нож), придя в состояние возбуждения, отбрасывают этот предмет прочь и бросаются на своих воображаемых противников просто с кулаками.
б) Групповая терапия. Групповая терапия, возникшая из терапии среды и трудовой терапии, представляет собой усовершенствованную и уточненную форму всего того, что входит в состав общей коллективной терапии. То, что в последней касается всей массы больных вообще или по крайней мере значительного их коллектива, здесь относится к небольшим группам, подобранным по каким-нибудь особым признакам. Больные сходятся, чтобы совместно заниматься музыкой, сыграть театральную пьесу, вместе читать, присутствовать на школьном занятии, чтобы ослабить внутреннюю напряженность и установить взаимные контакты в занятиях ритмикой и гимнастикой, но также и для того, чтобы заниматься определенным трудом, например ремеслом. Как образцово показал Sivadon, в таких группах отдельные их участники испытывают благотворное влияние коллектива, который выводит их из состояния аутизма и замкнутости. С проникновением психоаналитических идей в психотерапию шизофрении их влияние испытала и групповая терапия. Не ограничиваясь перестройкой среды в восстановлением контактов с больным, она поставила на первый план его отношения с другими людьми и все проблемы, связанные с явлением "перенесения". Каков смысл этого в отношении индивидуальной психотерапии шизофренных заболеваний, конкретным образом еще не разъяснено. Особый успех эта форма групповой терапии имела в США, где она приняла характер настоящего "движения" с собственными объединениями, журналами и пр.
По мнению многих, трудности эмоционального привлечения больного шизофренией легче преодолеть в рамках группы, чем в общении один на один с психотерапевтом, так как в группе каждый ее член попеременно является то субъектом, то объектом дружелюбных или неприязненных чувств. Эти крайне сложные отношения и их терапевтическое значение для каждого пациента особенно ясно представил Schindler. Многообразный опыт учит во всяком случае тому, что в группе легче сделать доступным замкнувшегося в себе или диссимулирующего больного шизофренией, чем в терапевтической беседе с врачом. Когда он убеждается (и притом непосредственно и воочию), что у других существуют такие же точно психотические переживания, как и у него, он уже не чувствует себя одиноким, он как бы вступает в пока еще нездоровое, но все же общество, которое вырывает его из состояния изолированности и тем самым укрепляет в нем уверенность в себе. В такой группе центром тяжести всегда будет взаимоотношение между терапевтом и больным; одни полагают, что нужно по возможности не выставлять на вид руководящую роль врача, тогда как другие находят, что, наоборот, врач должен подчеркивать, что он является руководителем группы, ибо только в этом случае на нем, как в фокусе, будут сосредоточиваться все эмоциональные силы группы. В дальнейшем важно, чтобы руководители подбирались из членов самой группы и чтобы это руководство переходило от одного к другому. Некоторые авторы указывают на терапевтическую важность родственной среды, без влияния которой всякое психотерапевтическое лечение не может рассчитывать на прочный успех. В соответствии с этим создаются кое-где "родительские группы". На этой основе Schindler развил свой метод бифокальной (двухфокусной) групповой терапии, состоящий в том, что, организуя в группу самих больных, он организует в другую группу и их матерей.
От этих психоаналитических направлений нужно отличать, предложенный Moreno, метод психодрамы, о которой много уже написано, но терапевтическая ценность ее все еще остается предметом споров. Moreno импровизирует драматические сценки, роли в которых распределяются между больными в соответствии с индивидуальными особенностями каждого из них. На переднем плане стоит один участник группы, а другие помогают ему в меру собственной находчивости или согласно указаниям руководителя-терапевта, который и сам может взять на себя какую-нибудь роль. Решающее значение во всем этом процессе имеет подвижность и изобретательность самого руководителя. Вот конкретный пример такого терапевтического приема.
В течение нескольких месяцев в санатории живет совершенно неконтактный больной студент, страдающий шизофренией параноидного типа. С врачом он говорит лишь о самом необходимом, отворачивая при этом голову и ни к чему не проявляя никакого интереса. С большим трудом удается привлечь его к участию в психодраматической сценке. Терапевту известно, что на свое отношение к врачу этот больной смотрит как на нечто механическое и безличное, совершенно лишенное человеческой теплоты. Ему дается поэтому роль человека, который приносит в починку свои часы. Когда больной безучастно протягивает свои часы мастеру, происходит режиссерское вмешательство: к часовщику входит другой клиент, который, увидев часы своего предшественника, резко заявляет, что это его часы и что они у него украдены. Наш больной, до сих пор находившийся в состоянии полной апатии, приходит в ярость, страстно защищается, доказывает пришедшему полицейскому свою невиновность, словом, проявляет необычайную для него активность. Говоря с врачом, он уже не отворачивается, как прежде, и до самого конца сцены остается доступным и нормально аффективным.
Подобные катартические, снимающие замкнутость действия психодрамы, несомненно, не являются редкостью, но, как справедливо замечает Lebovici, психодрама не в состоянии дать больному шизофренией подлинное излечение, а может лишь сделать его более доступным для прямой психотерапии. Это ограничительное замечание в еще большей степени относится к модификациям метода Moreno вроде предложенной, например, Carp: берется уже готовая театральная пьеса, подходящая по теме (например, "Преступление и наказание"), и ставится силами данной группы, причем роль Раскольникова поручается по очереди каждому из членов группы. Таким образом, психодрама представляет собой лишь интересный опыт лечения шизофрении. Большее значение приходится пока приписывать аналитической групповой терапии в форме собеседования, центральным пунктом которого являются отношения между терапевтом и больным, а также взаимоотношения с остальными членами группы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Макс