Циклотимная депрессия, особая психопатология


Если большое число больных с эндогенной депрессией обследовать с точки зрения их собственного отношения к своему психозу, то сразу обнаружится, что они распадаются на две существенно различные группы. Сознание своей болезни имеет здесь еще более решающее значение, чем ощущение ее. Психологически непонятно, что одна и та же циклотимная депрессия создает состояние, которое может истолковываться разными больными столь принципиально различным образом.

Одна из этих групп больных ищет врачебной помощи. Такой больной говорит о своей депрессии, относясь к ней так, как он относился бы к любой другой болезни. Он сравнивает свое состояние с состоянием других больных, интересуется действием лекарств или шоковых процедур на ход болезни, высказывает пожелания относительно дальнейшего лечения или сопоставляет свое теперешнее заболевание с теми его фазами, которые ему пришлось пережить в прошлом. Вполне сознательно и с критической оценкой он излагает врачу симптомы своей болезни: заторможенность, нерешительность, мучительную неспособность справляться со своими профессиональными или домашними обязанностями, внутреннее беспокойство и тревогу, тоску и убывающую веру в жизнь, падение веры в чужие ценности и тенденцию к самообесценению.

Для другой, менее многочисленной, но психопатологически важной группы характерно тягостное ощущение своей вины. Это чувство не тождественно понятным реакциям на торможение, неудачи, на эгоцентрическую замкнутость и т. п., т. е. всем тем, что мы называем мотивированными, вторичными чувствами вины при эндогенной депрессии. Первичные чувства вины не мотивированы. До тех пор, пока они находятся в состоянии полного развития, никакая дискуссия с больным невозможна. Больной знает лишь, что он крайне неполноценен и негоден или, выражаясь религиозными терминами, греховен и обречен на вечную погибель. Он не может также допустить, чтобы его считали больным. Всякую благожелательную попытку подвести его вину или греховность под медицинские категории болезни или здоровья он отвергает с отчаянием и даже с негодованием, усматривая с этом подозрительную нерадивость врача или, в лучшем случае, поверхностное и пренебрежительное утешение. Больной находит, что место его не в больнице, а в тюрьме: он хочет нести наказание, искупить свою вину. В случае необходимости он готов сам привести в исполнение приговор, который вынесла ему его собственная совесть.

Когда отсутствует сознание болезни, то такой же принципиально структурой отличаются и обе другие бредовые темы депрессивной симптоматики: первичная ипохондрия и бред обнищания. Под первичной ипохондрией мы понимаем непреклонную уверенность в том, что уже происходит, произошло или неотвратимо произойдет разрушение тела, в предстоящей безнадежной и мучительной болезни и смерти. У такого больного, следовательно, резко выражено чувство болезни, но это чувство относится исключительно к его психотическому переживанию как бесспорной и неопровержимой реальности, а не к наличию депрессивного психоза. Особую роль в ипохондрической бредовой уверенности играют рак, туберкулез, сифилис и психическая болезнь наряду с заболеваниями сердца и сосудов, с такими инфекциями, которые "ныне еще неизвестны" медицинской науке, с "распадом крови" и т. п. В отличие от тех, кто страдает лишь психопатической ипохондрией, эти больные говорят о своих мнимых болезнях не в форме предположений, а тоном непоколебимой уверенности, как бы нелепы ни были их утверждения. Эта депрессивная соматическая ипохондрия отличается от шизофренных соматических галлюцинаций лишь тем, что в ней отсутствует столь характерное для шизофрении кем-то и где-то извне "сделанное". В отношении шизофрении Huber указал на часто встречающийся полиморфный характер расстройства, что, впрочем, наблюдается и при циклотимии. Что касается того, следует ли считать основой депрессивной ипохондрии "действительные" боли или извращенные ощущения и, как это делает Huber по отношению к шизофрении, связать их с определенными функциональными изменениями таламуса, то все эти объяснения не выходят пока за рамки чистого предположения.

От первичной ипохондрии следует отличать плаксивое, ноющее, капризное внимание к мелким недомоганиям, которое часто наблюдается при депрессивных состояниях самого различного происхождения. Эта ипохондрически обостренная внимательность к своим ощущениям особенно часто наблюдается у астенических, депрессивных и неуверенных в себе психопатов. У лиц с астеническими особенностями существует, по-видимому, наиболее часто сочетание стойкого соматического расстройства с какой-то особенной ранимостью вегетативной нервной системы, что приводит к трудно размыкаемому заколдованному кругу симптомов и к переоценке болезненных сдвигов в области вегетативных, вазомоторных, а в известной степени и гормональных регуляций. Встречаются, конечно, и чисто психогенные "мнимые больные", у которых соматически все в порядке, а кроме того, часто трудно провести границу между тенденциозно-невротическими и тревожно-невротическими ипохондриями.

То же различие между первичным и вторичным мы находим в принципе и в третьей теме депрессивных бредовых представлений. Обычной повышенной заботе о пропитании, которая часто встречается при депрессиях у лиц пожилого возраста, а в более слабой форме нередко удручает достигших старости людей, не страдающих психозом, нужно противопоставить нигилистический первичный бред обнищания, который никак не является следствием действительных жизненных условий. И здесь больной испытывает страх перед грозно надвигающимся будущим и непоколебимую уверенность в уже наступившей катастрофе. Ничего больше нет: ни одежды, ни денег, ни мебели, ни пищи. Часто при этом наблюдается картина ажитированной депрессии, иногда же - растерянной заторможенности. Во время приступа неистовства больной может нанести себе тяжелые увечья. Нередко бред распространяется далеко за пределы собственной личности и ближайших родственников и достигает масштабов чуть ли не космических: все оказывается уничтоженным и опустошенным.

Необходимо теперь подвергнуть первичные чувства вины более точному анализу. Больные не перестают осыпать себя упреками в том, что по своей собственной вине или невнимательности причинили себе физический или душевный вред, которого можно было бы избежать, но который теперь уже непоправим. Сюда относятся тревоги относительно страшных якобы последствий онанизма, и этот вид самообвинения часто сочетается с ипохондрическими симптомами (особенно у лиц со всякого рода навязчивостями). Эти чувства виновности могут принимать размеры панического отчаяния (когда эти чувства приобретают религиозную окраску, больные винят себя в том, что свое тело, этот храм господний, они не сумели сохранить в чистоте). В инволюционном возрасте нередко присоединяются и параноидные элементы. Преимущественно у тревожно возбужденных пожилых людей наблюдаются также кататимные слуховые псевдогаллюцинации, им слышатся угрожающие или упрекающие голоса. От этих явлений следует отличать сенситивные сверхценные идеи уничижения и презираемости и соответствующие иллюзорные истолкования действительности. Вина все больше и больше перемещается с собственной личности в сторону окружения. Вина возлагается теперь преимущественно на близких, которые якобы проглядели безнадежное состояние больного, не придали должного значения его жалобам и слишком поздно обратились к врачу.

Под моральными чувствами виновности мы понимаем угрызения совести по поводу совершенных или упущенных дел, а также желаний и мыслей. Если иногда говорится об этическом потрясении в форме меланхолии, то это верно лишь постольку, поскольку чувство собственной виновности сопровождается здесь гнетущим ощущением безвыходности, неумолимости. Вытесненная из сознания вина нередко актуализируется: от стареющих людей часто приходится слышать самообвинения в поступках, совершенных десятилетия тому назад или просто вымышленных. Преодоленные было невротические конфликтные переживания могут выступить вновь вследствие эндогенной депрессии. Наблюдается, однако, и обратное, когда волна депрессии смывает прочь старые невротические комплексы. Несравненно чаще, чем "обострение совести", встречается при депрессии карикатурное ее искажение, и моралист Schoellgen, а также Rahner справедливо говорят, что "совесть может заболеть". Темы чувств виновности указывают иногда на символообразные и поддающиеся анализу смещения предметов, что хорошо известно уже по неврозам, но часто никакой анализ не в состоянии выяснить, почему сознание виновности связано именно с данным пустяковым обстоятельством. Здесь мы встречаемся с какой-то ценностной слепотой, которую аналитически объяснить невозможно. Эти моральные чувства виновности относятся, как мы видели, к поступкам или упущениям, то реальным, то преувеличенным в своем значении, то воображаемым.

При тяжелых эндогенных депрессиях мы нередко наблюдаем вину бытия, к которой уже нельзя подойти ни с какими мерками нравственного закона. Нравственные мучения создаются здесь уже не "operari" (деянием), а бытием. Чувство виновности, которое не следует смешивать с истинными угрызениями совести, как это доказал Buber, может привести к стиранию границ между Я и окружающим миром. Тогда больной видит в себе губителя мира, ему кажется, что его соседи по больничной палате и медицинские сестры покрываются бледностью от его зачумленного дыхания. Он увлекает весь мир к гибели, он - антихрист, он совершил "грех против святого духа". Здесь уже бывает очень трудно отграничить данное заболевание от шизофрении.

По вопросу о выборе бредовой темы в циклотимной депрессии Schneider указал, что бред греховности, ипохондрический бред и бред обнищания ни в коем случае нельзя рассматривать как прямолинейные симптомы психоза. По его мнению, болезнь вскрывает три существенные и первичные тревоги человека. Мы полагаем, что способность сознавать свою вину является для духовной личности человека интегрирующим началом и находится в связи со структурой личности и с теми особыми опасностями, которым она подвержена. Не подлежит сомнению, что ненормальное отсутствие у человека души и совести делает его в наших глазах уже не человеком, а чудовищем.

Каждому психиатру знакомы эти обращенные к самому себе и полные отчаяния упреки больных в состоянии депрессии об утраченном резонансе для мира человеческих и духовных ценностей, существование которого еще сознается, но который уже не может ни переживаться, ни усваиваться. Это часто переживается как огромная вина, отрезающая пути ко всякому общению. В других депрессиях, которые, по примеру Hafner, можно охарактеризовать как "экзистенциальные", отчаяние по поводу "самовыпадения" является существенным фактором чувства виновности. Uon Orolli, исследовав развитие содержания депрессивных идей, преимущественно идей греховности, в 241 случае меланхолии, пришел к заключению, что чувства виновности и идеи греховности стали встречаться реже. Эта убыль - более заметная у католиков, чем у протестантов - восполняется приростом идей недостаточности и в небольшой части ипохондрических идей. На основании исследования 200 случаев эндогенных депрессий Arnold также думает, что полученная таким образом эмпирическая картина не так уж точно совпадает с классическим традиционным синдромом маниакально-депрессивного процесса. В противовес классическим описаниям механизмов вина - искупление, нигилистических идей и идей греховности центральный синдром группируется теперь вокруг симптомов тревоги, депрессивной угнетенности, расстройства сна и аппетита, суицидальных тенденций, пессимизма и замедленности переживаний. В том же смысле описывает изменение картины меланхолии Hoff, который находит, что в отличие от старой классической симптоматики при рецидивирующих меланхолиях имеется гораздо больше "невротического".

Необходимо обратить пристальное внимание на один особенно часто встречающийся тип ипохондрических депрессий внутри маниакально-депрессивной группы, так как этот тип играет большую роль во врачебной практике и очень часто не распознается совсем или распознается довольно поздно. Речь идет о случаях, выражающихся целиком в небредовых ипохондрических жалобах и в сверхценных высказываниях, за которыми не так уж легко обнаружить психическую депрессию. Как обычно подчеркивают сами больные, они лишь потому подавлены, нетерпеливы или раздражены, что их боли не прекращаются. Особенно затруднителен диагноз тогда, когда не видно никаких признаков фазообразного течения, суточного колебания и т. п. В этих случаях говорят о замаскированных депрессиях. Для того чтобы отграничить их от стойких ипохондрическо-психопатических состояний, интенсивность которых может быть, естественно, подвержена колебаниям, особенно важно анамнестически выяснить вопрос об изменении личности. А с диагнозом здесь тем легче ошибиться, что за этими ипохондрическими депрессиями могут в самом деле скрываться весьма значительные вегетативные или эндокринные нарушения. В таких случаях очень часто наблюдаются функциональные расстройства сердечной деятельности, кровообращения, пищеварения и половой сферы, головные боли и бессонница. При внимательном обследовании и тщательном изучении анамнеза оказывается, что в основе все же лежит циклотимное расстройство. Что же касается того, откуда берутся эти столь ярко описываемые ипохондрические ощущения и следует ли вообще допускать здесь наличие какого-либо соматического субстрата, то этот вопрос приходится пока оставить открытым.

По поводу бреда обнищания нужно еще отметить, что у молодых больных в состоянии циклотимии он сравнительно редок, но часто встречается в инволюционном возрасте. Бреду обнищания часто сопутствуют двигательное беспокойство, жалобы и общее чувство пустоты. Тревога характерна для всех трех бредовых тем. Тоска, наоборот, нередко сопровождается отчетливыми компонентами тревоги; то же следует сказать о психомоторной заторможенности. Впрочем, она может преобладать над тревогой, тогда как при двигательном беспокойстве тревога обнаруживается легко.

Наиболее частым симптомом эндогенной депрессии является витальная тоска, которую К. Schneider считает особенно характерной для циклотимии. Этот термин не всегда правильно понимается. "Витальная тоска" означает такое эмоциональное состояние или настроение, которому сопутствует особое соматическое самочувствие, далеко не столь выраженное и даже гораздо более редкое при тоске реактивного происхождения. Витальные ощущения тождественны так называемым общим ощущениям, которые ни с каким определенным органом не связаны (например, общая усталость и разбитость или особое ощущение бодрости после освежающего сна). Таким образом, витальную тоску нельзя понимать в том смысле, что она проистекает как бы из глубины человеческого существования и обладает "витальным значением" для больного. Наблюдавшиеся нами больные описывали это чувство в почти одинаковых выражениях. Они часто заявляют, показывая на свою грудь, что там "сидит" страшная грусть и все их несчастье. Гораздо реже они локализуют это чувство в области шеи или головы. В их переживании оно почти неотделимо от их физических страданий. Наблюдательные больные ясно отличают эту комплексную витальную тоску от реактивной, вызванной, например, тяжелой утратой, если таковая произойдет во время их психоза: в этих случаях они обычно говорят: "это другая грусть", "это нормальная скорбь", "это движется по другой колее".

В состоянии ажитации больные реже ощущают физическое беспокойство в груди и чаще наблюдаются соматопатии в других частях тела (хотя и в этих случаях они иногда умоляют освободить их от "ужасной тревоги" в груди). Больные, у которых преобладал страх, что они никогда уже не поправятся, неоднократно говорили мне, что их мучительная тревога "сидит" в бедрах.

Грустно-подавленное настроение, беспричинно возникающее из "почвы", "подосновы", которое не является и не может стать предметом переживания, К. Schneider описал как "депрессию почвы, отграничив ее от депрессии циклотимной. Этого рода депрессии очень часто можно констатировать в амбулаторной практике, поскольку в стационарном лечении здесь никакой надобности нет. Они наблюдаются у людей в общем нормальных, но чаще, интенсивнее и устойчивее всего у личностей психопатических. В большинстве случаев речь идет не о какой-нибудь острой и большой скорби, а о хронически щемящей душевной боли. Наблюдается иногда не столь уже редкая, но терапевтически чрезвычайно важная "витализация" первоначальной психореактивной депрессии (о чем будет еще речь ниже). По мнению Riehlholz, более пожилой возраст, психическая дифференцированность и наличие трудно преодолимых житейских ситуаций предрасполагают к длительным "заторможенным" реакциям, тогда как люди молодые и примитивные реагируют на ничтожные раздражения из внешнего мира интенсивными, мимолетными, враждебно-агрессивными депрессиями. После 45-летнего возраста депрессивные реакции у мужчин более длительны и упорны, чем у женщин.

Описанная здесь витальная тоска не является непременной спутницей всякой эндогенной депрессии. При развитии циклотимного психоза наблюдаются и свободно возникающие, "чисто психические" тоскливые эмоции, в которых нет никаких структурных особенностей по сравнению с подавленностью при многих реактивных депрессиях и упомянутых уже "депрессиях почвы".

Если обратиться к самому содержанию аффекта тоски, то в целях самой общей ориентировки и отвлекаясь от описанных и необязательных бредовых тем, можно сказать, что тоска эндогенной депрессии представляет собой природную невыносимую подавленность и полную безрадостность и в этом смысле она качественно не отличается от тягостных колебаний "подосновы", за исключением гораздо более частого участия витальных ощущений. Реактивная же тоска, особенно у тех больных, которые нуждаются в клиническом лечении, в большинстве случаев представляет не столько грусть о себе самом, сколько обиженность судьбой, неспособность примириться с недостатком или с утратой чего-то. Этим некоторые авторы пытаются мотивировать - по нашему мнению, без всяких оснований - разграничение реактивных и невротических депрессий.

Необходимо, наконец, упомянуть, что в рамках эндогенных депрессий наблюдается порой и такая повышенная склонность к реагированию на тягостные переживания, которая не отличается от непсихотических реакций. Gruhle особенно подчеркнул, что такая усиленная реактивность может представлять собой стойкую готовность, сохранившуюся после миновавших уже эндогенно-депрессивных фаз.

Больные, умеющие хорошо наблюдать за собой, всегда с удивлением констатируют, до какой степени течение и уровень их тоски в состоянии депрессии недоступны никаким внешним влияниям и воздействиям. Подлинно эндогенная тоска является отражением стабильности внешнего мира. Этому нисколько не мешает то обстоятельство, что благодаря многослойности эмоциональной структуры наряду с неизмененной витальной тоской возможно, например, какое-нибудь эстетическое наслаждение, если только депрессия не прорвала все плотины. Кроме того, многие лица, подверженные не слишком сильной депрессии, умеют маскировать ее выполнением своих профессиональных обязанностей, семейными заботами, благожелательным вниманием к другим людям, подчас даже деланной "веселостью", что требует исключительной дисциплинированности и выдержки.

Что касается облегчения или прерывания депрессивных настроений посредством внешних воздействий, то при реактивных депрессиях изменение внешних обстоятельств в самом широком смысле слова, равно как и психотерапевтически достигнутая перестройка по отношению к патогенной житейской проблематике, являются решающими факторами. Даже при "депрессиях почвы" психогенные влияния могут иногда быстро вывести из состояния депрессии; нередко можно этого добиться такими стимуляторами, как кофеин, алкоголь, никотин и пр. При эндогенной же депрессии все эти меры бесполезны и в лучшем случае дают лишь мимолетное облегчение. Лица с "основным подавленным настроением" весьма при этом подвержены опасности привыкания, тогда как больные с эндогенной депрессией, несмотря на длительное употребление опия, пантопона и снотворных средств, как бы ограждены от привыкания. Pauleikhoff сделал интересные наблюдения относительно алкоголя: в отличие от больных с реактивными депрессиями или "депрессиями почвы" алкоголь не приносит при эндогенной депрессии никакого облегчения. Поэтому среди "пьющих с горя" очень редко встречаются люди с эндогенными депрессиями.

Мы уже упомянули, что тоскливость и заторможенность сочетаются друг с другом часто, но не всегда, в доказательство чего сослались на ажитированную депрессию. У многих больных заторможенность, беспокойство, депрессия и тревога подвержены типичным суточным колебаниям. Обычно в конце второй половины дня симптомы ослабевают. Многие больные чувствуют себя чрезвычайно плохо с раннего утра и до наступления вечера (поэтому нужно особенно остерегаться попыток самоубийств с наступлением утра), к вечеру же они совершенно меняются, иногда настолько, что от их болезненных симптомов ничего не остается. Бывают, хотя и гораздо реже, так называемые обратные суточные колебания. У некоторых больных особенно мучительная депрессия наблюдается не только в ранние утренние часы, но и в послеобеденные, особенно после короткого дневного сна. Дневные депрессивные волны, как их описал Engel, и вне психотического процесса представляют большой интерес и важны для определения суточных колебаний. Если эти колебания выступают после равномерной до того - "окаменелой" - депрессии, то это можно в общем считать диагностически благоприятным признаком.

Психомоторное выражение, мимика, жестикуляция, речь и письмо отличаются общим стилем: от страдальчески опущенных уголков рта и скорбной складки верхних глазных век до уменьшения букв и опускающихся книзу строк. Это служит важным материалом для психолога, а школой Kretschmer использовано для характеристики конституциональных типов. Engel исследовал значение жестикуляции и мимики, а также циклотимную выразительность для дифференциального диагноза, преимущественно с точки зрения влияния патопластических факторов.

Клинически важно, что торможение может давать повод к опасным иллюзиям. Оно может маскировать тревогу и отчаяние, вследствие чего внешняя скованность может вдруг переродиться в неистовство с покушением на самоубийство. В редких случаях (у молодых людей почти никогда) торможение доходит до степени ступора с мутизмом. У лиц пожилого возраста наблюдается иногда выраженный негативизм с его бессмысленным противодействием, что подчас затрудняет отграничение этой картины от кататонической. То же следует сказать о внезапных агрессивных действиях, которые, вообще говоря, в рамках эндогенных депрессий редки и тем более кажутся странными. Они также встречаются преимущественно в пожилом возрасте. В отличие от того, что характерно для соответствующего состояния при шизофрении, здесь не бывает ни приказывающих голосов, ни параноидных переживаний, но часто наблюдаются довольно сложные тенденции к самонаказанию или демонстрирование своей отверженности, а также, как показал Hutter, оральные регрессии в психоаналитическом смысле. К регрессиям следует отнести и наблюдаемый иногда усиленный онанизм.

Ажитированная депрессия носит обычно монотонный характер. Она не заключает в себе никаких новых или видоизмененных депрессивных переживаний и идей. Психомоторика однообразна, мимика ограничена немногими выразительными схемами, как это бывает и в состояниях заторможенности.

Когда больные с депрессией (не лечившиеся электрошоком) уже в молодые годы жалуются на расстройства запоминания, внимания и памяти, то в основе этого не лежат органические нарушения головного мозга. Тягостные процессы внутренней жизни настолько поглощают внимание больного, что внешние впечатления утрачивают значение и плохо воспринимаются. У лиц с психастенией часто можно констатировать при депрессивных психозах, особенно в тех случаях, когда они сопровождаются тревожным возбуждением, переживания деперсонализации и дереализации. Они могут становиться поводом к появлению чувства беспомощности; такие больные ощущают эти состояния как признаки надвигающейся душевной болезни. Petrilowitsch считает решающим критерием "депрессии отчуждения" разрыв между "наяву" пережитым тяжелым житейским ударом и сравнительно небольшой глубиной депрессии. Нередки также при депрессиях расстройства переживаний времени. Von Gebsattel пытался сделать центром, вокруг которого вращается вся симптоматология эндогенных депрессий, переживаемое время, стихийный временный процесс, в отличие от нарушений рефлектируемого времени, т. е. рассматриваемого с познавательной точки зрения. Нарушение соматических процессов при циклотимной депрессии проявляется (помимо витального характера тоски) в почти постоянной, часто крайне мучительной бессоннице, в частом отсутствии аппетита и вызванном этим падении веса, в прекращении менструаций, запорах, в общем падении тонуса и раннем старении. При переходе из депрессивной фазы в маниакальную больные через несколько дней могут казаться помолодевшими на несколько лет.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ганс

Еще по теме:


Валя, 15.12.2012 05:06:19
Я от депрессии пью глицин, очень помогает.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: