Психопатологические явления при заболевании туберкулезным менингитом


Еще немногим более десятилетия тому назад это заболевание считалось безусловно неизлечимым. После того как стало известно, что стрептомицин оказывает определенное положительное влияние на воспаление паутинной оболочки, лечение туберкулезного менингита стало проводиться с помощью антибиотиков. Результаты этих первых лет новой терапевтической эры были, несмотря на некоторые просчеты, вполне удовлетворительными. Летальный исход наступал уже не в 100%, а только в 50% случаев. Применение стрептомицина изменило законы развития болезни и вызвало появление новых, не относившихся к ней раньше клинических явлений. Речь идет прежде всего о довольно своеобразных психических и неврологических симптомах.

Включение парааминобензойной кислоты в комплексную терапию туберкулезного менингита уменьшило количество смертных случаев вдвое. Очень ценным препаратом оказался также изониазид. Число остающихся в живых после перенесения этого тяжелого заболевания составляет теперь 70-80% и даже выше. Однако все еще неясен вопрос, внесло ли применение этого средства какие-либо изменения в характер заболевания. Несмотря на то что комбинированный способ лечения - стрептомицин и изониазид - является достаточно эффективным и спас уже немало человеческих жизней, медицина еще далека от последнего шага, превращающего туберкулезный менингит в острое заболевание.

Морфологические изменения и их происхождение. Наблюдаемые при туберкулезном менингите поражения ткани мозга имеют явно различное происхождение. Прежде всего нужно назвать специфический менингоэнцефалит, который под воздействием терапии превращается в пролиферативный процесс. Кроме того, при протрагированном течении болезни происходят значительные сосудистые изменения, вызывающие ограниченные или диффузные ишемические поражения. И, наконец, в некоторых случаях развивается внутренняя гидроцефалия различной интенсивности. Происхождение гидроцефалии, приводящей, как правило, к смерти, не вполне ясно. Безусловно, что в этих случаях очень редко идет речь об окклюзионной гидроцефалии. В большинстве случаев решающими являются нарушения образования и абсорбции ликвора. Поражения ткани мозга воспалительного или васкулярного происхождения могут привести (особенно, если развивается отек) ко вторичному увеличению полости, содержащей спинномозговую жидкость, в форме гидроцефалии.

В свежих, не подвергавшихся лечению случаях имеется картина менингоэнцефалита. По мере развития болезни клиническая картина в значительной степени начинает отражать воздействие других патогенетических факторов. Эта более поздняя фаза заболевания без преобладания воспалительных явлений типа менингоэнцефалита получила название "менингоэнцефалопатии", или "хронической энцефалопатии".

В любом случае при туберкулезном менингите речь идет о довольно сложном, но безусловно едином процессе заболевания мозга, который раньше или позже должен прекратиться. Его следствием могут быть остаточные структурные изменения.

Психопатологические синдромы. Среди первых симптомов туберкулезного менингита нужно назвать психические расстройства, наблюдаемые у детей почти регулярно и в четкой форме, но менее ярко выраженные и иначе окрашенные у взрослых. Это прежде всего изменения основного фона настроения, делающие ребенка обидчивым, плаксивым, нетерпимым, упрямым либо вялым и безынициативным, а взрослого больного - раздражительным или депрессивным. Если диагноз поставлен своевременно и лечение уже начато, то психическая симптоматика этим может ограничиться. Однако чаще курс терапии начинают значительно позже, когда у больного уже возникли явления помрачения сознания.

Нужно отметить, что иногда психоз появляется только по мере дальнейшего развития болезни. Туберкулезный менингит никогда не начинается с соматогенного психоза без каких-либо явных неврологических симптомов, например с неожиданно возникшего сумеречного состояния, с психических расстройств типа делирия или с более или менее стойких явлений простого затемнения сознания, наблюдающихся обычно в клинике других инфекционных заболеваний, например малярии или септическом эндокардите. К клинической картине начинающегося туберкулезного менингита нельзя отнести и органическое поражение мозга. Неврологические симптомы развиваются обычно за несколько дней до появления психических явлений.

При туберкулезном менингите наблюдаются все формы соматогенных психозов. У взрослых больных прежде всего развивается синдром ярко выраженного помрачения сознания. В некоторых случаях возможно появление в начале заболевания состояния оглушения или делирия, которые и указывают на начинающийся менингоэнцефалит. Но обычно подобные состояния возникают значительно позже. Правда, указанные психические сдвиги часто сопровождают вспышки специфического менингоэнцефалита.

Между нестойкими делириозными состояниями и синдромами спутанности и хронически протекающими процессами существуют переходы. Некоторые больные находятся в течение нескольких недель или даже месяцев в сонливо-оглушенном состоянии с эпизодически возникающими явлениями спутанности или делириозного беспокойства. В других случаях нарушение сознания незначительно, но больной совершенно безынициативен, лишен каких-либо побуждений. Такие больные лежат в постели без движений, глядя в потолок широко раскрытыми глазами, в течение многих дней или недель. Иногда они слабо улыбаются или говорят про себя что-то нечленораздельное. Подобные состояния можно также наблюдать после тяжелых мозговых контузий (когда свежая стадия уже миновала) и при тромбозах сосудов основания мозга. В некоторых случаях трудно решить, идет ли речь о больных действительно с расстройством сознания или о "переходном" синдроме.

Во время туберкулезного менингита наблюдаются амнестические и аффективные "переходные" синдромы. Нестойкий или затяжной корсаковский синдром может возникнуть вслед за делирием, сумеречным состоянием или простым оглушением. Аффективные "переходные" синдромы развиваются без всякой связи с другими явлениями. В этих случаях возникает тягостное расстройство настроения с явлениями раздраженности, которое позже покажется больному чуждым и непонятным. Из 42 обследованных нами взрослых больных с явными психопатологическими явлениями лишь у двоих отмечались чистые "переходные" синдромы. Во всех остальных случаях, наблюдался также преходящий осевой симптом помрачения сознания. К "переходным" синдромам относятся те своеобразные особенности, часто встречающиеся у детей психопатологические картины, которые характеризуются постоянной, часто дурашливой, веселостью и импульсивными поступками, тяжелыми и немотивированными приступами возбуждения и ярости, простыми или продолжительным психомоторным беспокойством, а иногда булимией. Подобные явления можно наблюдать и у детей в заключительной стадии острого эпидемического энцефалита. Если одновременно развиваются эндокринные, в частности гипофизарно-диэнцефальные, симптомы, то неизбежно должно возникать подозрение на поражение мозгового ствола.

При туберкулезном менингите иногда появляются - особенно у детей - самые разнообразные психозы.

Приведем один такой случай. Психоз у 7-летнего мальчика развился лишь на второй месяц после начала лечения основного заболевания. Ребенок был вначале тихим, боязливым, беспомощным. Спустя несколько дней наступило возбуждение: он кричал, пытался встать, рассказывал о жуках, которые его хотят съесть, о карликах, которые сидят у него под одеялом и разговаривают с ним. Одновременно мальчику казалось, что он уменьшается: "Помогите, я становлюсь карликом!" Через 5 недель психоз постепенно исчез, пройдя через стадию амнестического синдрома. Существует мнение, что психопатологические синдромы при туберкулезном менингите не всегда соответствуют "экзогенным типам реакции".

Во время этого продолжительного и весьма полиморфного заболевания почти во всех случаях наблюдаются фазы явного помрачения сознания. Но нередко на первый план выступают обратимые психические явления, причисляемые к труппе "переходных" синдромов.

Прогноз и резидуальные синдромы. Вопрос о типе и частоте органически обусловленных дефектных нарушений после туберкулезного менингита все еще остается открытым. Прежде всего речь идет о заболеваниях в детском возрасте. Результаты катамнестического обследования свидетельствуют о наличии резидуальной неврологической симптоматики. Что же касается резидуальных психических нарушений, то при решении этого вопроса возникает ряд трудностей. Как правило, на практике методологически трудно отграничить психические органически обусловленные симптомы от психологических последствий заболевания. Последние наиболее значительны при туберкулезном менингите у детей. Довольно долгое в большинстве случаев пребывание в больнице, изоляция ребёнка от повседневной жизни, наконец, особо заботливое отношение родителей и некоторые другие факторы могут привести к значительному видоизменению состояния, в результате чего психогенные наслоения становится трудно отличить от органически обусловленных изменений личности.

Дальнейшее развитие терапии, однако, не способствовало лечению больных с определенными психическими дефектами. Снижение смертности шло параллельно столь же внушительному увеличению числа случаев тяжелых резидуальных синдромов. Весь ход болезни при туберкулезном менингите и результат лечения определяются целым рядом факторов. На некоторых из них следует остановиться. Так, например, определенное значение приобретает возраст больного. Терапевтические перспективы при туберкулезном менингите у грудного ребенка, ребенка школьного возраста или же взрослого совершенно различны. Возрастной фактор определяет смертность и число случаев необратимых психических нарушений.

Другим важным фактором является момент начала лечения заболевания. Разумеется, существуют рано распознаваемые случаи со слабо выраженной симптоматикой и неблагоприятным течением заболевания и, наоборот, иногда терапевтические успехи бывают совершенно неожиданны, особенно при быстро прогрессирующем заболевании. Все же в любом случае нужно стремиться к возможно более ранней диагностике и незамедлительному началу лечения.

Особенно опасны последствия гидроцефалии, протекающей иногда довольно медленно, без каких бы то ни было внешних проявлений, иногда же неровно, толчкообразно. Гидроцефалия является причиной многих смертельных исходов или тяжелых дефектных состояний, особенно у детей. Нужно подчеркнуть, что в этих случаях относительно редко можно встретить настоящие необратимые резидуальные синдромы.

Признаки легкой или выраженной гидроцефалии при туберкулезном менингите еще ничего не говорят о характере нарушения функций. В части случаев подобное заболевание заканчивается полным выздоровлением. Начальные или затем значительно позже появившиеся психозы также не могут определить в полной мере дальнейшую картину заболевания. Даже тяжелое, сохраняющееся в течение нескольких недель помрачение сознания или прогрессирующий психоз либо, наконец, тяжелый акинетический синдром могут закончиться полным психическим выздоровлением.
 
Сообщения о результатах лечения взрослых больных представляют собой довольно единообразную картину. Здесь значительно реже встречаются случаи резидуальных дефектных явлений. Из 30 наблюдавшихся нами больных 27 полностью выздоровели, у 2 больных остались органические нарушения, у третьего - синдром Корсакова. Остаточные амнестические синдромы представляют большей частью редкое явление.

В некоторых случаях туберкулезный менингит у взрослых оставляет после себя синдром органического мозгового поражения. Здесь часто наблюдаются односторонние расстройства. Согласно данным Роджера и соавторов, у тех больных, у которых припадки возникли лишь после длительного интервала, уже очень рано обнаруживаются более или менее специфические изменения на электроэнцефалограмме, которые могут затем исчезнуть без каких-либо последствий.

После туберкулезного менингита могут, однако, оставаться тяжелые мозговые нарушения и у детей. Струве и Воллимер сообщили о 38 случаях заболевания в детской университетской клинике в Фрейбурге. Дальнейшим обследованием выявлено 4 случая слабоумия в форме идиотии и имбецильности и 3 случая дебильности. При обследовании больных в детской клинике в Базеле мозговые нарушения были обнаружены лишь в отдельных случаях. Однако, по данным Венской клиники, часто имеют место тяжелые психопатологические дефектные синдромы, сопровождающиеся часто церебральными параличами, экстрапирамидными явлениями, слепотой и эпилептическими припадками.

Вопрос об органически обусловленных нарушениях развития личности изучен все еще недостаточно. О методологических трудностях этого вопроса уже говорилось выше. Хубер сообщил о 26 случаях заболевания у детей, которые лечились современными методами; 19 из них считались "вылеченными". Но у этих 19 детей был обнаружен целый ряд явлений, которые, правда, в диагностическом отношении были не вполне ясны. Речь шла о невропатии, неврозах, предрасположенности к неврозам, карикатурном усилении наследственных черт, конфликтах при возвращении больного ребенка в семью. Кроме того, наблюдались и мозговые нарушения. Хубер выдвинул предположение, что подобные явления могут иметь органическое происхождение. К подобному выводу его привели якобы точные данные родителей детей об изменении поведения ребенка, его отношения к членам семьи, а также сравнения и сопоставления с другими членами семьи. Методологические основы такого анализа требуют еще проверки и не могут быть признаны наилучшими.

Совершенно противоположного мнения, а именно, что преимущественно психологические факторы являются определяющими в изменении личности этих детей, придерживаются Граффар и Береге. Бельгийские врачи наблюдали подобные явления у 48 детей из 74; в 7 случаях наступило выздоровление, в остальных речь шла об изменении поведения вернувшегося в семью ребенка, но вопрос о происхождении и значимости наблюдаемых аномалий оставался открытым.

В очень ясной и четкой работе Гиларди не уделяется особого внимания подобным изолированным изменениям личности. В 1954 г. Де Боор описал случай, подтверждающий то положение, что изолированные изменения личности происходят, как правило, без каких-либо мозговых нарушений. Результатом туберкулезного менингита у 11-летней девочки было появление синдрома навязчивых состояний.
 
Резюмируя, можно сказать, что каждому врачу нужно быть очень осторожным в решении вопроса об органически обусловленном изменении характера у детей без явных признаков церебральных дефектных симптомов. Здесь необходимо сотрудничество педиатра, детского психиатра и педагога.

Дифференциальная диагностика. Психиатрическая симптоматика лишь в незначительной степени помогает постановке диагноза туберкулезного менингита.

В отличие от других органических заболеваний мозга и его оболочек соматически обусловленные психозы, как уже было сказано выше, никогда не являются первым, предшествующим другим явлениям, тревожным сигналом начала заболевания. Лишь изменение фона настроения, наиболее часто встречающееся у детей, может оказать помощь при ранней диагностике. Нужно заметить, что негнойный менингит, сопровождающийся существенными изменениями сознания, вызывает в большинстве случаев подозрение на туберкулезный менингит, даже если возбудитель заболевания еще на выделен. К вопросу о диагнозе туберкулезного менингита следует, кстати, добавить, что нормальная реакция оседания эритроцитов и незначительное увеличение сахара в спинномозговой жидкости ни в коем случае не исключают туберкулезного менингита.

Иные формы бактериальных менингитов. Менингококковый менингит представляет собой наиболее часто встречающееся проявление общего инфекционного заболевания, вызываемого менингококками. Благодаря применению сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в настоящее время трудно увидеть тяжелую картину заболевания, характерную для прежних лет. Уже в начале заболевания появляются психические изменения. В большинстве случаев речь идет о легко или умеренно выраженном изменении сознания. Многие больные двигательно беспокойны, в некоторых случаях возможно наступление делириозного состояния с яркими галлюцинациями. По мере развития заболевания у больного может появиться состояние аспонтанности. Однако следует подчеркнуть, что у взрослых больных не возникает необратимых психических изменений. У грудных и маленьких детей подобная опасность появления дефектных синдромов гораздо больше.

Заканчивавшийся ранее почти всегда летально пневмококковый менингит, возникающий или вследствие наличия процесса в близлежащих тканях или гематогенным путем, сопровождается и теперь в большинстве случаев тяжелыми клиническими явлениями. Очень часто речь идет о менингоэнцефалитах, при которых возникают небольшие мозговые абсцессы. Психопатологические синдромы соответствуют синдромам коккового менингита. Наиболее часто встречается помрачение сознания. По мере дальнейшего нарастания болезни при неблагоприятном течении ее возникает кома. Смертность при заболевании достигает 37%; возможны дефектные состояния, особенно у детей; одновременно развивается гидроцефалия.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Вернер Скрев

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: