Заболевания психики, связанные с травматическими повреждениями головного мозга
Вообще говоря, в последствиях черепных травм у детей и у взрослых нет никакой разницы. Лишь в младенческом возрасте, когда черепная коробка не приобрела еще ни надлежащей прочности, ни эластичности, головному мозгу больше угрожают прямые повреждения. Сотрясение же мозга - как непрямое травматическое повреждение мезодиэнцефальной области волнами давления, перпендикулярными к черепной коробке, - в этом возрасте еще невозможно. Пиа и Тоннис указывали на крайнюю редкость переломов костей черепа в первые годы жизни и на учащение таких случаев позднее. Любопытно, что у таких детей, несмотря на всю тяжесть подобного рода травмы, редко обнаруживаются "сколько-нибудь серьезные выпадения в психике". Что касается влияния мозговой травмы на детскую психику, то здесь, как и у взрослых, следует различать острые и хронические психопатологические последствия, причем лишь последние обнаруживают известную атипичность (что, несомненно находится в связи с эволюционно-биологическими факторами детского мозга).
Острые психопатологические последствия мозговых травм:
1. Сюда относится прежде всего изменение сознания всех степеней вплоть до полной потери его как непосредственного последствия травмы. Длительность травматически обусловленной потери сознания, которая колеблется от нескольких секунд до месяцев, считается определенным показателем как тяжести мозгового повреждения, так и прогноза. В действительности же потеря сознания является локальным симптомом-симптомом стволовой части мозга, а потому ее может и не быть при сравнительно тяжелых повреждениях других отделов мозга. Так, Ландж-Козак и Ньюрманн катамнестически установили, что имеются "дети с тяжелыми поздними симптомами, но не терявшие сознания, и дети, которые после многих дней бессознательного состояния нормально справлялись со своими школьными или профессиональными обязанностями". В то же время эти авторы нашли, что у быстро поправившихся больных с закрытыми мозговыми травмами, у которых обнаруживались незначительные поздние симптомы, продолжительный период потери сознания наблюдался реже, чем при тяжелых травмах.
2. Коммоционные психозы. Блау нередко наблюдал посттравматический острый психоз, который продолжался от 14 до 35 дней и отличался "двигательной и эмоциональной расторможенностью при стойком аффекте тревоги и страха". С исчезновением этих явлений и полным возвращением к нормальному состоянию наступала ретроградная амнезия. Пробст описывает коммоционный психоз как "стадию спутанности и психомоторной возбужденности", которая наступает после выхода из бессознательного состояния, "рано или поздно проходит и имеет большое значение для прогноза относительно посттравматических психических последствий". Этот психоз он отмечал у 12 из 95 своих больных. Мы сами наблюдали у 15-летней девочки после тяжелой черепно-мозговой травмы сначала эйфорически окрашенную спутанность с возбуждением, а затем в течение ряда недель состояние сонливости со своеобразными эпизодами, во время которых больная рылась в своих и чужих вещах, была дезориентирована в пространстве, во времени и в том, что ей принадлежит, и находилась в раздраженно-агрессивном настроении. Еще в течение ряда месяцев у нее сохранялось состояние эмоциональной слабости; остаточные явления этого состояния можно было обнаружить 13 месяцев спустя после травмы.
Психопатология фазы выздоровления. В фазе выздоровления, следующей за острой посттравматической стадией, наблюдаются разнообразные психические нарушения: наряду с утомляемостью, затрудненным усвоением, неспособностью сосредоточиться и тому подобными симптомами отмечается раздражительность, плаксивость, тревожность и безучастность. Нормально-психологические и понятные реакции на вызванные травмой расстройства сочетаются здесь с церебрально-патологическими симптомами. Неправильное лечение ребенка лицами из его окружения, а также житейские тяготы, не связанные с последствиями самой травмы, могут усилить и ухудшить картину психических изменений. Лутц наблюдал у перенесшей тяжелую травму 6-летней девочки (перелом основания черепа, контузия мозга, продолжительная потеря сознания) наряду с психопатологическими последствиями самой травмы прежде уже существовавший и связанный с домашними конфликтами невроз, который за время пребывания ребенка в больнице был излечен. На основании этого и еще одного наблюдения (полуторагодовалый мальчик с переломом правой теменной кости, контузией мозга, продолжительной потерей сознания) Лутц пришел к интересному заключению, что постепенное восстановление функций (вегетативных, сенсорных и др.) при восстановлении сознания следует уподобить нормальному развитию здорового грудного младенца. То же предлагает Бендер относительно психопатологических явлений, а именно, что мозговое повреждение вызывает у ребенка резкую регрессию к состоянию раннего детства с его тревогами и страхами, лабильностью и беспомощностью.
Хронические расстройства поведения после травмы. Фаза выздоровления заканчивается либо восстановлением здоровья, либо более или менее значительными посттравматическими расстройствами поведения, но у нас нет прогностических критериев, с помощью которых можно было бы предсказать, какой именно из этих двух исходов будет иметь место. Относительно неблагоприятного исхода травмы мнения отдельных авторов также расходятся. Иногда разница в исходе может быть объяснена различием обследуемого контингента, что видно из приведенных ниже примеров.
1. Пробст обследовал 95 больных с переломом черепа в возрасте до 15 лет (у 9 детей без повреждения мозга вообще, у 12 с легким сотрясением и у 31 с тяжелым сотрясением) и пришел к заключению, что в большинстве случаев "последовавшие за травмой симптомы не стойки, не оказывают серьезного влияния ни на школьную или профессиональную работу детей, ни на их психическое и социальное развитие" (только в 5 случаях Пробст обнаружил нарушения, которые следовало поставить в причинную связь с травмой).
2. Лутц обследовал 24 больных "с осложненным посттравматическим течением после перелома черепа" и пришел к менее утешительным результатам. Прежде всего Лутц установил, что из больных Пробста посттравматический процесс протекал неблагоприятно у 9, т. е. в 10% случаев. Среди своих собственных 15 больных, пострадавших от травмы в возрасте между 7 месяцами и 6 годами, он обнаружил стойкие нарушения у 13 (у 9 тяжелые, у 4 легкие), а из 2 детей, получивших травму в возрасте между 6 и 14 годами, у одного нарушение было тяжелым, а у другого легким. В большинстве случаев это были характерологические расстройства, которые у 7 детей сочетались с нарушениями интеллекта, 2 были боязливо-тревожны, 12 - раздражительны, лабильны, впечатлительны, гневливы, 2 - несдержанны, 12 - малоактивны, вялы, апатичны, ленивы и безвольны.
Лутц, как и другие авторы полагает, что для церебрально-органического изменения психики характерна именно такая смесь экспансивной раздражительности с апатичностью. В тех случаях, когда наблюдалось сочетание интеллектуальных расстройств со странностями характера, имелся "своеобразный органический синдром детского возраста", в котором - в отличие от аналогичных посттравматических состояний у взрослых - нарушения элементарных и мнестических функций преобладают над расстройствами мышления. По мнению Лутца, посттравматические особенности характера часто сходны с постэнцефалитическими, отличаясь от первых лишь меньшей интенсивностью. То обстоятельство, что 4 из 6 детей, ставших впоследствии уголовными преступниками, в возрасте между 8 и 12 годами перенесли черепные травмы, побуждает этого исследователя присоединиться к мнению Перитц, что летаргический энцефалит преимущественно тогда приводит к типичным изменениям характера (часто асоциальным), когда им заболевают в возрасте между 7 и 17 годами, т. е. в период, когда человек обучается владеть своими инстинктами. Лутц отмечает также, что у детей, получивших тяжелую травму в раннем возрасте (до 3 лет), как правило, обнаруживаются в дальнейшем более тяжелые и стойкие нарушения, чем утех детей, которые пострадали в более позднем возрасте, и делает из этого вывод, что сопротивляемость головного мозга увеличивается вместе с возрастом.
3. Ландж-Козак отобрал для обследования только детей с бесспорными повреждениями головного мозга и в отличие от Лутца пришел к заключению, что стойкие психические нарушения лишь в небольшой степени зависят от возраста. В качестве ведущего симптома они выделили церебральную недостаточность, тогда как поведенческие расстройства оказались явлением менее частым. При менее значительных мозговых поражениях посттравматические явления асоциальности отсутствовали или были незначительны, а случаям тяжелой асоциальности соответствовали и тяжелые мозговые травмы. Представляет интерес, что в 50% случаев (из 14 детей с мозговыми травмами, но без стойких психических последствий) были переломы черепа, тогда как у 40 детей (с более или менее тяжелыми последствиями) они отмечены только в 17,5% случаев.
4. Ньюбауэр исследовал исключительно детей с такими тяжелыми последствиями мозговых травм, что были возбуждены ходатайства об установлении для них пенсий, и пришел к заключению, что в отношении детских мозговых травм прогноз крайне неблагоприятен. Автор особенно подчеркивает, что спустя много лет после кажущегося выздоровления могут обнаружиться тяжелые последствия травмы (преимущественно эпилепсия). В согласии с другими авторами он указывает на хорошие шансы излечения неврологических расстройств, обусловленных мозговыми травмами. При тяжелых и стойких психопатологических нарушениях неврологические расстройства часто бывают незначительными или даже вообще отсутствуют. В одной из своих более поздних работ Ньюбауэр сообщает о двух мальчиках с резко асоциальным поведением на почве "выраженной диэнцефальной симптоматики, вызванной черепными травмами в раннем детстве".
Блау еще в 1936 г. установил высокий удельный вес посттравматических стойких нарушений, клинически близких к постэнцефалитическим. Наряду с расстройствами аффектов и импульсов и несмотря на нормальный интеллект, у исследованных Блау детей наблюдалась плохая школьная успеваемость из-за ослабления способности сосредоточиться и затрудненного усвоения. Причину этого он видел в церебрально-органических поражениях лобных отделов или мезэнцефалона. В 1943 г. было предпринято катамнестическое обследование детей, которые в связи с посттравматическими расстройствами поведения в течение предшествующего десятилетия находились под наблюдением в той же клинике. На этот раз пришлось сделать вывод, что большинство детей развивалось хорошо и что в тех случаях, когда развились хронические расстройства психики, они никак не могли быть вызваны исключительно церебрально-патологическими факторами, а преимущественно обусловливались другими причинами: неблагоприятными условиями среды (недостаточность или чрезмерность ухода в период выздоровления), ослаблением работоспособности ребенка (например, вследствие физических или неврологических последствий травмы). Короче говоря, посттравматическое психическое развитие ребенка определяется динамическим взаимодействием сил, среди которых органическое церебральное повреждение является лишь одним из факторов. Упоминаемые выше немецкие авторы также указывают с большей или меньшей настойчивостью на то, что посттравматические расстройства вызываются разнообразными факторами, независимыми от самой травмы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герман Штутт
Острые психопатологические последствия мозговых травм:
1. Сюда относится прежде всего изменение сознания всех степеней вплоть до полной потери его как непосредственного последствия травмы. Длительность травматически обусловленной потери сознания, которая колеблется от нескольких секунд до месяцев, считается определенным показателем как тяжести мозгового повреждения, так и прогноза. В действительности же потеря сознания является локальным симптомом-симптомом стволовой части мозга, а потому ее может и не быть при сравнительно тяжелых повреждениях других отделов мозга. Так, Ландж-Козак и Ньюрманн катамнестически установили, что имеются "дети с тяжелыми поздними симптомами, но не терявшие сознания, и дети, которые после многих дней бессознательного состояния нормально справлялись со своими школьными или профессиональными обязанностями". В то же время эти авторы нашли, что у быстро поправившихся больных с закрытыми мозговыми травмами, у которых обнаруживались незначительные поздние симптомы, продолжительный период потери сознания наблюдался реже, чем при тяжелых травмах.
2. Коммоционные психозы. Блау нередко наблюдал посттравматический острый психоз, который продолжался от 14 до 35 дней и отличался "двигательной и эмоциональной расторможенностью при стойком аффекте тревоги и страха". С исчезновением этих явлений и полным возвращением к нормальному состоянию наступала ретроградная амнезия. Пробст описывает коммоционный психоз как "стадию спутанности и психомоторной возбужденности", которая наступает после выхода из бессознательного состояния, "рано или поздно проходит и имеет большое значение для прогноза относительно посттравматических психических последствий". Этот психоз он отмечал у 12 из 95 своих больных. Мы сами наблюдали у 15-летней девочки после тяжелой черепно-мозговой травмы сначала эйфорически окрашенную спутанность с возбуждением, а затем в течение ряда недель состояние сонливости со своеобразными эпизодами, во время которых больная рылась в своих и чужих вещах, была дезориентирована в пространстве, во времени и в том, что ей принадлежит, и находилась в раздраженно-агрессивном настроении. Еще в течение ряда месяцев у нее сохранялось состояние эмоциональной слабости; остаточные явления этого состояния можно было обнаружить 13 месяцев спустя после травмы.
Психопатология фазы выздоровления. В фазе выздоровления, следующей за острой посттравматической стадией, наблюдаются разнообразные психические нарушения: наряду с утомляемостью, затрудненным усвоением, неспособностью сосредоточиться и тому подобными симптомами отмечается раздражительность, плаксивость, тревожность и безучастность. Нормально-психологические и понятные реакции на вызванные травмой расстройства сочетаются здесь с церебрально-патологическими симптомами. Неправильное лечение ребенка лицами из его окружения, а также житейские тяготы, не связанные с последствиями самой травмы, могут усилить и ухудшить картину психических изменений. Лутц наблюдал у перенесшей тяжелую травму 6-летней девочки (перелом основания черепа, контузия мозга, продолжительная потеря сознания) наряду с психопатологическими последствиями самой травмы прежде уже существовавший и связанный с домашними конфликтами невроз, который за время пребывания ребенка в больнице был излечен. На основании этого и еще одного наблюдения (полуторагодовалый мальчик с переломом правой теменной кости, контузией мозга, продолжительной потерей сознания) Лутц пришел к интересному заключению, что постепенное восстановление функций (вегетативных, сенсорных и др.) при восстановлении сознания следует уподобить нормальному развитию здорового грудного младенца. То же предлагает Бендер относительно психопатологических явлений, а именно, что мозговое повреждение вызывает у ребенка резкую регрессию к состоянию раннего детства с его тревогами и страхами, лабильностью и беспомощностью.
| Еще по теме: |
| Динамика психических расстройств
Расстройства в развитии речи Истерия у ребенка Врожденные уродства Нозология психозов Лечение психических расстройств |
1. Пробст обследовал 95 больных с переломом черепа в возрасте до 15 лет (у 9 детей без повреждения мозга вообще, у 12 с легким сотрясением и у 31 с тяжелым сотрясением) и пришел к заключению, что в большинстве случаев "последовавшие за травмой симптомы не стойки, не оказывают серьезного влияния ни на школьную или профессиональную работу детей, ни на их психическое и социальное развитие" (только в 5 случаях Пробст обнаружил нарушения, которые следовало поставить в причинную связь с травмой).
2. Лутц обследовал 24 больных "с осложненным посттравматическим течением после перелома черепа" и пришел к менее утешительным результатам. Прежде всего Лутц установил, что из больных Пробста посттравматический процесс протекал неблагоприятно у 9, т. е. в 10% случаев. Среди своих собственных 15 больных, пострадавших от травмы в возрасте между 7 месяцами и 6 годами, он обнаружил стойкие нарушения у 13 (у 9 тяжелые, у 4 легкие), а из 2 детей, получивших травму в возрасте между 6 и 14 годами, у одного нарушение было тяжелым, а у другого легким. В большинстве случаев это были характерологические расстройства, которые у 7 детей сочетались с нарушениями интеллекта, 2 были боязливо-тревожны, 12 - раздражительны, лабильны, впечатлительны, гневливы, 2 - несдержанны, 12 - малоактивны, вялы, апатичны, ленивы и безвольны.
Лутц, как и другие авторы полагает, что для церебрально-органического изменения психики характерна именно такая смесь экспансивной раздражительности с апатичностью. В тех случаях, когда наблюдалось сочетание интеллектуальных расстройств со странностями характера, имелся "своеобразный органический синдром детского возраста", в котором - в отличие от аналогичных посттравматических состояний у взрослых - нарушения элементарных и мнестических функций преобладают над расстройствами мышления. По мнению Лутца, посттравматические особенности характера часто сходны с постэнцефалитическими, отличаясь от первых лишь меньшей интенсивностью. То обстоятельство, что 4 из 6 детей, ставших впоследствии уголовными преступниками, в возрасте между 8 и 12 годами перенесли черепные травмы, побуждает этого исследователя присоединиться к мнению Перитц, что летаргический энцефалит преимущественно тогда приводит к типичным изменениям характера (часто асоциальным), когда им заболевают в возрасте между 7 и 17 годами, т. е. в период, когда человек обучается владеть своими инстинктами. Лутц отмечает также, что у детей, получивших тяжелую травму в раннем возрасте (до 3 лет), как правило, обнаруживаются в дальнейшем более тяжелые и стойкие нарушения, чем утех детей, которые пострадали в более позднем возрасте, и делает из этого вывод, что сопротивляемость головного мозга увеличивается вместе с возрастом.
3. Ландж-Козак отобрал для обследования только детей с бесспорными повреждениями головного мозга и в отличие от Лутца пришел к заключению, что стойкие психические нарушения лишь в небольшой степени зависят от возраста. В качестве ведущего симптома они выделили церебральную недостаточность, тогда как поведенческие расстройства оказались явлением менее частым. При менее значительных мозговых поражениях посттравматические явления асоциальности отсутствовали или были незначительны, а случаям тяжелой асоциальности соответствовали и тяжелые мозговые травмы. Представляет интерес, что в 50% случаев (из 14 детей с мозговыми травмами, но без стойких психических последствий) были переломы черепа, тогда как у 40 детей (с более или менее тяжелыми последствиями) они отмечены только в 17,5% случаев.
4. Ньюбауэр исследовал исключительно детей с такими тяжелыми последствиями мозговых травм, что были возбуждены ходатайства об установлении для них пенсий, и пришел к заключению, что в отношении детских мозговых травм прогноз крайне неблагоприятен. Автор особенно подчеркивает, что спустя много лет после кажущегося выздоровления могут обнаружиться тяжелые последствия травмы (преимущественно эпилепсия). В согласии с другими авторами он указывает на хорошие шансы излечения неврологических расстройств, обусловленных мозговыми травмами. При тяжелых и стойких психопатологических нарушениях неврологические расстройства часто бывают незначительными или даже вообще отсутствуют. В одной из своих более поздних работ Ньюбауэр сообщает о двух мальчиках с резко асоциальным поведением на почве "выраженной диэнцефальной симптоматики, вызванной черепными травмами в раннем детстве".
Блау еще в 1936 г. установил высокий удельный вес посттравматических стойких нарушений, клинически близких к постэнцефалитическим. Наряду с расстройствами аффектов и импульсов и несмотря на нормальный интеллект, у исследованных Блау детей наблюдалась плохая школьная успеваемость из-за ослабления способности сосредоточиться и затрудненного усвоения. Причину этого он видел в церебрально-органических поражениях лобных отделов или мезэнцефалона. В 1943 г. было предпринято катамнестическое обследование детей, которые в связи с посттравматическими расстройствами поведения в течение предшествующего десятилетия находились под наблюдением в той же клинике. На этот раз пришлось сделать вывод, что большинство детей развивалось хорошо и что в тех случаях, когда развились хронические расстройства психики, они никак не могли быть вызваны исключительно церебрально-патологическими факторами, а преимущественно обусловливались другими причинами: неблагоприятными условиями среды (недостаточность или чрезмерность ухода в период выздоровления), ослаблением работоспособности ребенка (например, вследствие физических или неврологических последствий травмы). Короче говоря, посттравматическое психическое развитие ребенка определяется динамическим взаимодействием сил, среди которых органическое церебральное повреждение является лишь одним из факторов. Упоминаемые выше немецкие авторы также указывают с большей или меньшей настойчивостью на то, что посттравматические расстройства вызываются разнообразными факторами, независимыми от самой травмы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герман Штутт