Обезболивание у детей в травматологии и ортопедии
Особенности костнопластических операций позволяют пользоваться при хирургических вмешательствах у детей различными видами анестезии - ингаляционным наркозом, общей внутривенной анестезией, инфильтрационной анестезией, регионарной, внутрикостной или внутривенной под жгутом, проводниковой и т. д. Однако доля использования каждого из этих методов неодинакова. Чаще всего применяют ингаляционный наркоз и общую внутривенную анестезию. Статистика наиболее крупных детских хирургических клиник свидетельствует о том, что из года в год 80-95% операций у детей выполняют под наркозом.
В хирургии детского возраста ингаляционный наркоз и НЛА имеют все преимущества, так как надежно защищают растущий организм ребенка от психической травмы и многих патологических реакций, связанных с хирургическим вмешательством. Во время операции с использованием этих видов анестезии легче обеспечить свободное дыхание, нормализовать газообмен и сердечно-сосудистую деятельность, возмещать кровопотерю, управлять анестезией и создавать удобные условия для работы хирургов. Спокойное положение ребенка на операционном столе является важным условием благополучного завершения операции, поэтому ингаляционный наркоз и НЛА в настоящее время являются основными видами обезболивания в детской ортопедии и травматологии.
Применение мышечных релаксантов во время анестезии у детей имеет такие же показания, как и в хирургии взрослых, в основном при искусственной вентиляции легких. Надо учитывать, что дети раннего возраста, особенно новорожденные и грудные, менее чувствительны к деполяризующим релаксантам - дитилину, листенону, миорелаксину и др. Для мышечной релаксации и остановки спонтанного дыхания у детей раннего возраста необходимо вводить дозы таких релаксантов, в 2 раза превышающие дозы для взрослых из расчета на килограмм массы тела.
Дыхание и кровообращение, даже при благоприятных условиях хирургического вмешательства и наркоза, претерпевают наибольшие изменения, однако эти функции организма находятся под непосредственным контролем анестезиолога. Анестезиолог оценивает состояние организма, соответствующим образом воздействует на его функции, т. е. корригирует их. От искусства анестезиолога во многом зависит жизнь оперируемого.
Альвеолярная вентиляция легких имеет большое значение, поскольку от нее зависит газообмен. Она связана с объемом, частотой дыхания и анатомическим мертвым пространством легких. Анатомическое мертвое пространство в любом возрасте примерно соответствует 1 мл на 0,45 кг массы тела. Абсолютное возрастание мертвого пространства во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) особенно надо учитывать у детей, поскольку оно может приводить к большому относительному увеличению дыхательного объема. Значение здесь имеет не количество воздуха, входящего и выходящего из легких, т. е. не минутный объем дыхания, а минутная альвеолярная вентиляция. Отсюда понятно, что увеличение минутного дыхательного объема при ИВЛ не должно происходить за счет увеличения объема мертвого пространства вследствие подключения дыхательной аппаратуры.
У детей до 5 лет дыхание в основном диафрагмальное и дыхательный объем ограничен, поэтому легочная альвеолярная вентиляция у них может быть, как правило, увеличена только за счет увеличения частоты дыхания.
Использование кислорода из вдыхаемого воздуха зависит от возраста ребенка. Чем моложе ребенок, тем такое использование меньше - у детей до 2 лет оно колеблется от 2,6 до 3 %; у детей 4-7 лет - от 3,1 до 3,5%; у детей 8-14 лет - от 3,6 до 3,9%. Это значит, что эффективность дыхательной функции у младших детей ниже, чем у старших.
Исходя из изложенного, условия хорошей альвеолярной вентиляции при ИВЛ легче соблюдать В полуоткрытом или полузакрытом контуре с помощью специального клапана выдоха, установленного на коннекторе аппарата с интубационной трубкой или маской или в Т- или У-образном контуре Эйре.
Принцип проведения ингаляционного наркоза в таких контурах следующий: из аппарата поступает газовая смесь с относительно высокой концентрацией наркотического вещества. Поток ее в минуту должен быть не менее двух минутных объемов дыхания ребенка. Выдох свободный в атмосферу. В контуре Эйре выдыхательное колено обычно удлиняют, что позволяет обогащать наркотическим веществом газовую смесь на вдохе. Дыхательный мешок в таком контуре отсутствует и управляемое дыхание системой возможно только у детей до 2 лет. Для этого на время вдоха перекрывают свободный конец выдыхательного колена тройника. У более старших детей при попытке осуществить ИВЛ вдох в этом контуре при проведении анестезии будет чрезмерно продолжительным.
Преимущества системы Эйре - в исключении всякого обратного поглощения выдыхаемого воздуха, а следовательно, и в необходимости абсорбции углекислого газа. Сопротивление дыханию весьма незначительное или полностью отсутствует. Недостатки этой системы - в малой управляемости глубиной ингаляционной анестезии, несовершенных условиях проведения искусственной вентиляции, при которой может значительно удлиняться вдох без должного контроля за развивающимся внутрилегочным давлением газонаркотической смеси.
Удобны для ингаляционного наркоза у маленьких детей нереверсивные контуры дыхания, снабженные клапанами, обеспечивающими ток газов в одном направлении из аппарата через легкие наружу - так называемый безвозвратный тип спонтанного дыхания. Поглотитель углекислого газа в таких системах не нужен. Дыхательный мешок может служить резервуаром для вдыхаемой смеси и его емкость наполнения должна превышать дыхательный объем. В противном случае при вдохе могут развиться избыточное отрицательное давление в дыхательной системе и отек легких. Нереверсивный полузакрытый контур позволяет проводить с помощью дыхательного мешка искусственную вентиляцию. Во избежание опасного перерастяжения легких и повреждения альвеолярного эпителия при этом в контур необходимо вводить вентиль сброса избыточного давления.
Все соединительные устройства - тройники, адаптеры, коннекторы и др., должны быть небольшого объема. При проведении наркоза в полузакрытых контурах дыхательный мешок для маленьких детей должен быть объемом не более 1-1,5 л. Объем банки поглотителя углекислого газа в реверсивном контуре должен соответствовать после заполнения поглотителем дыхательному объему ребенка.
Важным этапом в проведении анестезии является, при показаниях, интубация трахеи. Методика эндотрахеального наркоза у детей отличается от таковой у взрослых в основном техническими деталями. Большое значение имеет правильный подбор интубационной трубки, соответствующей размерам трахеи. Следует помнить, что самым узким местом трахеи ребенка является подсвязочное пространство гортани, а не голосовая щель, как у взрослых.
Для меньшей травматизации слизистой оболочки гортани и трахеи у детей лучше пользоваться гладкими трубками без раздувных манжеток и по возможности избегать тампонады глотки и входа в гортань.
Анестезию с интубацией трахеи у детей раннего возраста следует всегда проводить с искусственной вентиляцией легких или лучше со вспомогательным дыханием, так как сопротивление узкой интубационной трубки при спонтанном дыхании бывает значительным и может приводить к декомпенсации слабой дыхательной мускулатуры ребенка. Методика проведения вспомогательного или искусственного дыхания должна быть максимально физиологичной по ритму, давлению и объему в соответствии с возрастом ребенка. Легкая гипервентиляция улучшает мышечную релаксацию и усиливает анальгезию.
Нормальная сердечно-сосудистая деятельность зависит от состояния газообмена. Дети первого года жизни отличаются выраженной резистентностью к гипоксии. Резистентность новорожденных к недостаче кислорода в первые дни, по сравнению с грудными детьми, объясняется мало дифференцированной центральной нервной системой и наличием фетального гемоглобина, способного быстро насыщаться при малом парциальном давлении кислорода. Несмотря на такие защитные механизмы, учет кровопотери и ее возмещение во время хирургического вмешательства имеет важное значение.
Общий объем крови ребенка до года составляет 5-10% объема крови взрослого. В пересчете на массу это несколько больше, чем у подростков, и достигает 84 мл/кг. У родившихся в срок новорожденных общий объем крови составляет 300 мл. Высокое содержание гемоглобина у маленьких детей не должно рассматриваться как противопоказание к замещению кровопотери во время операции, особенно при вмешательствах на костях, когда гемостаз затруднен или невозможен. В этих условиях реальна дополнительная кровопотеря в ткани в послеоперационном периоде.
При возмещении кровопотери следует избегать избыточного вливания, чтобы не получить острой перегрузки малого круга кровообращения с вытекающими отсюда последствиями в виде недостаточности правых отделов сердца, падения сердечной деятельности, венозного стаза, а также отека легких.
Состав и количество вводимых трансфузионных препаратов должны строго учитываться. Вследствие возможной задержки натрия и хлора в организме изотонический раствор хлорида натрия в общем количестве вводимой жидкости должен составлять не более 15-20%; кровь 50-70%; остальная часть - плазма, 5% раствор глюкозы, кровезаменители и др. Это соотношение должно соблюдаться как при подготовке ребенка к операции, так и в послеоперационном периоде.
Премедикация к наркозу детей в возрасте до года может ограничиваться внутримышечным введением 0,2-0,5 мл 0,1% раствора атропина за 20-30 мин до анестезии. Атропин можно вводить внутривенно перед началом анестезии. У более старших детей для премедикации можно применять 1 % раствор промедола или пантопона в дозе 0,1 мл на год жизни ребенка, но не более 1 мл. При тяжелых, длительных операциях целесообразно применение антигистаминных средств типа пипольфена, супрастина и других за час до операции в дозе 1,5-3 мг/кг массы; общая доза не должна быть более 15-25 мг (0,5-1,0 мл). В ряде случаев важно провести премедикацию препаратами седативного действия. Детям с ослабленным дыханием, а также, когда операция будет проводиться в положении на животе, особенно при операциях на позвоночнике, для премедикации нельзя назначать средства, угнетающие дыхание; их не следует давать и в ближайшем послеоперационном периоде.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Галина Юкина
В хирургии детского возраста ингаляционный наркоз и НЛА имеют все преимущества, так как надежно защищают растущий организм ребенка от психической травмы и многих патологических реакций, связанных с хирургическим вмешательством. Во время операции с использованием этих видов анестезии легче обеспечить свободное дыхание, нормализовать газообмен и сердечно-сосудистую деятельность, возмещать кровопотерю, управлять анестезией и создавать удобные условия для работы хирургов. Спокойное положение ребенка на операционном столе является важным условием благополучного завершения операции, поэтому ингаляционный наркоз и НЛА в настоящее время являются основными видами обезболивания в детской ортопедии и травматологии.
Применение мышечных релаксантов во время анестезии у детей имеет такие же показания, как и в хирургии взрослых, в основном при искусственной вентиляции легких. Надо учитывать, что дети раннего возраста, особенно новорожденные и грудные, менее чувствительны к деполяризующим релаксантам - дитилину, листенону, миорелаксину и др. Для мышечной релаксации и остановки спонтанного дыхания у детей раннего возраста необходимо вводить дозы таких релаксантов, в 2 раза превышающие дозы для взрослых из расчета на килограмм массы тела.
Дыхание и кровообращение, даже при благоприятных условиях хирургического вмешательства и наркоза, претерпевают наибольшие изменения, однако эти функции организма находятся под непосредственным контролем анестезиолога. Анестезиолог оценивает состояние организма, соответствующим образом воздействует на его функции, т. е. корригирует их. От искусства анестезиолога во многом зависит жизнь оперируемого.
Альвеолярная вентиляция легких имеет большое значение, поскольку от нее зависит газообмен. Она связана с объемом, частотой дыхания и анатомическим мертвым пространством легких. Анатомическое мертвое пространство в любом возрасте примерно соответствует 1 мл на 0,45 кг массы тела. Абсолютное возрастание мертвого пространства во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) особенно надо учитывать у детей, поскольку оно может приводить к большому относительному увеличению дыхательного объема. Значение здесь имеет не количество воздуха, входящего и выходящего из легких, т. е. не минутный объем дыхания, а минутная альвеолярная вентиляция. Отсюда понятно, что увеличение минутного дыхательного объема при ИВЛ не должно происходить за счет увеличения объема мертвого пространства вследствие подключения дыхательной аппаратуры.
У детей до 5 лет дыхание в основном диафрагмальное и дыхательный объем ограничен, поэтому легочная альвеолярная вентиляция у них может быть, как правило, увеличена только за счет увеличения частоты дыхания.
Использование кислорода из вдыхаемого воздуха зависит от возраста ребенка. Чем моложе ребенок, тем такое использование меньше - у детей до 2 лет оно колеблется от 2,6 до 3 %; у детей 4-7 лет - от 3,1 до 3,5%; у детей 8-14 лет - от 3,6 до 3,9%. Это значит, что эффективность дыхательной функции у младших детей ниже, чем у старших.
Исходя из изложенного, условия хорошей альвеолярной вентиляции при ИВЛ легче соблюдать В полуоткрытом или полузакрытом контуре с помощью специального клапана выдоха, установленного на коннекторе аппарата с интубационной трубкой или маской или в Т- или У-образном контуре Эйре.
Принцип проведения ингаляционного наркоза в таких контурах следующий: из аппарата поступает газовая смесь с относительно высокой концентрацией наркотического вещества. Поток ее в минуту должен быть не менее двух минутных объемов дыхания ребенка. Выдох свободный в атмосферу. В контуре Эйре выдыхательное колено обычно удлиняют, что позволяет обогащать наркотическим веществом газовую смесь на вдохе. Дыхательный мешок в таком контуре отсутствует и управляемое дыхание системой возможно только у детей до 2 лет. Для этого на время вдоха перекрывают свободный конец выдыхательного колена тройника. У более старших детей при попытке осуществить ИВЛ вдох в этом контуре при проведении анестезии будет чрезмерно продолжительным.
Преимущества системы Эйре - в исключении всякого обратного поглощения выдыхаемого воздуха, а следовательно, и в необходимости абсорбции углекислого газа. Сопротивление дыханию весьма незначительное или полностью отсутствует. Недостатки этой системы - в малой управляемости глубиной ингаляционной анестезии, несовершенных условиях проведения искусственной вентиляции, при которой может значительно удлиняться вдох без должного контроля за развивающимся внутрилегочным давлением газонаркотической смеси.
Удобны для ингаляционного наркоза у маленьких детей нереверсивные контуры дыхания, снабженные клапанами, обеспечивающими ток газов в одном направлении из аппарата через легкие наружу - так называемый безвозвратный тип спонтанного дыхания. Поглотитель углекислого газа в таких системах не нужен. Дыхательный мешок может служить резервуаром для вдыхаемой смеси и его емкость наполнения должна превышать дыхательный объем. В противном случае при вдохе могут развиться избыточное отрицательное давление в дыхательной системе и отек легких. Нереверсивный полузакрытый контур позволяет проводить с помощью дыхательного мешка искусственную вентиляцию. Во избежание опасного перерастяжения легких и повреждения альвеолярного эпителия при этом в контур необходимо вводить вентиль сброса избыточного давления.
Все соединительные устройства - тройники, адаптеры, коннекторы и др., должны быть небольшого объема. При проведении наркоза в полузакрытых контурах дыхательный мешок для маленьких детей должен быть объемом не более 1-1,5 л. Объем банки поглотителя углекислого газа в реверсивном контуре должен соответствовать после заполнения поглотителем дыхательному объему ребенка.
Важным этапом в проведении анестезии является, при показаниях, интубация трахеи. Методика эндотрахеального наркоза у детей отличается от таковой у взрослых в основном техническими деталями. Большое значение имеет правильный подбор интубационной трубки, соответствующей размерам трахеи. Следует помнить, что самым узким местом трахеи ребенка является подсвязочное пространство гортани, а не голосовая щель, как у взрослых.
Для меньшей травматизации слизистой оболочки гортани и трахеи у детей лучше пользоваться гладкими трубками без раздувных манжеток и по возможности избегать тампонады глотки и входа в гортань.
Анестезию с интубацией трахеи у детей раннего возраста следует всегда проводить с искусственной вентиляцией легких или лучше со вспомогательным дыханием, так как сопротивление узкой интубационной трубки при спонтанном дыхании бывает значительным и может приводить к декомпенсации слабой дыхательной мускулатуры ребенка. Методика проведения вспомогательного или искусственного дыхания должна быть максимально физиологичной по ритму, давлению и объему в соответствии с возрастом ребенка. Легкая гипервентиляция улучшает мышечную релаксацию и усиливает анальгезию.
Нормальная сердечно-сосудистая деятельность зависит от состояния газообмена. Дети первого года жизни отличаются выраженной резистентностью к гипоксии. Резистентность новорожденных к недостаче кислорода в первые дни, по сравнению с грудными детьми, объясняется мало дифференцированной центральной нервной системой и наличием фетального гемоглобина, способного быстро насыщаться при малом парциальном давлении кислорода. Несмотря на такие защитные механизмы, учет кровопотери и ее возмещение во время хирургического вмешательства имеет важное значение.
Общий объем крови ребенка до года составляет 5-10% объема крови взрослого. В пересчете на массу это несколько больше, чем у подростков, и достигает 84 мл/кг. У родившихся в срок новорожденных общий объем крови составляет 300 мл. Высокое содержание гемоглобина у маленьких детей не должно рассматриваться как противопоказание к замещению кровопотери во время операции, особенно при вмешательствах на костях, когда гемостаз затруднен или невозможен. В этих условиях реальна дополнительная кровопотеря в ткани в послеоперационном периоде.
При возмещении кровопотери следует избегать избыточного вливания, чтобы не получить острой перегрузки малого круга кровообращения с вытекающими отсюда последствиями в виде недостаточности правых отделов сердца, падения сердечной деятельности, венозного стаза, а также отека легких.
Состав и количество вводимых трансфузионных препаратов должны строго учитываться. Вследствие возможной задержки натрия и хлора в организме изотонический раствор хлорида натрия в общем количестве вводимой жидкости должен составлять не более 15-20%; кровь 50-70%; остальная часть - плазма, 5% раствор глюкозы, кровезаменители и др. Это соотношение должно соблюдаться как при подготовке ребенка к операции, так и в послеоперационном периоде.
Премедикация к наркозу детей в возрасте до года может ограничиваться внутримышечным введением 0,2-0,5 мл 0,1% раствора атропина за 20-30 мин до анестезии. Атропин можно вводить внутривенно перед началом анестезии. У более старших детей для премедикации можно применять 1 % раствор промедола или пантопона в дозе 0,1 мл на год жизни ребенка, но не более 1 мл. При тяжелых, длительных операциях целесообразно применение антигистаминных средств типа пипольфена, супрастина и других за час до операции в дозе 1,5-3 мг/кг массы; общая доза не должна быть более 15-25 мг (0,5-1,0 мл). В ряде случаев важно провести премедикацию препаратами седативного действия. Детям с ослабленным дыханием, а также, когда операция будет проводиться в положении на животе, особенно при операциях на позвоночнике, для премедикации нельзя назначать средства, угнетающие дыхание; их не следует давать и в ближайшем послеоперационном периоде.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Галина Юкина