Обезболивание у детей в травматологии и ортопедии



При оказании помощи амбулаторным больным в условиях травматологического пункта, как правило, применяют различные виды местной анестезии - инфильтрационную, проводниковую, иногда внутрикостную или внутривенную под жгутом и др. Эти виды местной анестезии используют для оказания помощи в любом возрасте.

Ингаляционный наркоз и другие виды общего обезболивания оправданы при тяжелых повреждениях в большинстве случаев оказания помощи детям при условии госпитализации пострадавшего.

Анестезия в амбулаторных условиях. В условиях поликлиники наркоз применяют редко. Тем не менее проблема его использования для амбулаторной помощи на травматологическом пункте остается актуальной, так как не всегда местная анестезия удовлетворяет клиницистов и не всегда обеспечивает нужные условия для оказания экстренной помощи.

При применении наркоза в амбулаторных условиях следует исходить из следующих требований: 1) простоты метода, 2) короткого периода наркотического действия препарата с последующим быстрым восстановлением сознания и психофизиологической адекватности ориентации, 3) отсутствия угнетающего влияния на функцию органов и систем организма, т. е. отсутствия побочных действий препарата.

В какой-то мере перечисленным требованиям отвечает небарбитуровый препарат эпонтол (сомбревин) с ультракоротким периодом действия. Его можно применять при небольших амбулаторных вмешательствах - репозициях, вправлениях вывихов и др. Препарат можно применять и в стационаре для обезболивания при коротких диагностических манипуляциях, вазографиях, перевязках, вводном наркозе и пр.

Эпонтол (сомбревин) вводят внутривенно в виде 5% раствора из расчета 7-10 мг/кг. Детям, особенно больным с нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, анестезию проводят 2,5% раствором эпонтола, разведенного изотоническим раствором хлорида натрия. Скорость введения 20-30 мг в секунду. Ввиду быстрого наступления наркотического сна и быстрого пробуждения больного (через 2-7 мин) операционное поле и необходимые инструменты приготавливают заранее, до введения препарата. В случае необходимости введение препарата можно однократно повторить. После пробуждения пациенты полностью активны, а через 7-10 мин способны самостоятельно ходить и ориентироваться в обстановке.

В амбулаторной практике можно использовать кетамин (кеталар), имеющий большую терапевтическую широту действия. Хирургическая анестезия зависит от дозы препарата. При внутривенном введении применяют дозы от 1,0 до 4,5 мг/кг, в среднем 2,0 мг/кг. Эффект продолжается в течение 5-10 мин.

Анестезия при операциях на позвоночнике. Дети, которым предстоит операция по поводу деформации позвоночника, заслуживают особого внимания. Часто это ослабленные, со сниженными физиологическими параметрами дыхания и газообмена больные. Как правило, у них изменена функция сердечно-сосудистой системы и имеются биохимические и гормональные сдвиги в различных системах организма.

В предоперационном периоде больных с искривлением позвоночника необходимо тщательно обследовать, определив степень сколиоза, причину деформации, рентгенологическую картину позвоночника, форму грудной клетки и степень ее деформации, анатомические и функциональные возможности легких, положение сердца и диафрагмы, после этого определяют объем и характер хирургического вмешательства и метод анестезии.

При необходимости производят дополнительные лабораторные исследования. Если сколиоз возник после полиомиелита, особое внимание обращают на выраженность дыхательной недостаточности, связанной с миастенией. Исследуют дыхательные функции, способность больного переносить физические нагрузки, газообмен, особенно в той позиции, которую будет занимать больной на операционном столе. Полученные данные необходимо учитывать и в послеоперационном периоде, так как больной находится в наиболее неблагоприятных условиях по сравнению с операционным периодом (послеоперационная иммобилизация и боль после операции).

Премедикация к обезболиванию при операциях на позвоночнике должна быть легкой. Препараты опия исключают вследствие их угнетающего действия на дыхание. Учитывая травматичность хирургического вмешательства и кровопотерю при этом, одним из главных условий в подготовке больного к операции является наличие достаточного количества донорской крови.

При анестезии, принимая во внимание характер патологии, очень важна спокойная и приятная для ребенка ингаляционная или внутривенная индукция, которую проводят одним из описанных выше способов. Глубина наркоза поддерживается или комбинацией наркотических веществ, или одним из сильных наркотических средств, применяемых в анестезиологии. Вентиляция легких должна быть искусственной или вспомогательной. Последнее более физиологично, но технически осуществляется труднее.

В последнее время при операциях на позвоночнике широкое распространение получил метод нейролептанальгезии. НЛА как один из видов общей внутривенной анестезии, широко применяют не только при операциях на позвоночнике, но и при многих других операциях: на костях. Она проводится фентанилом и дроперидолом в дозе 0,008 и 0,36 мг/кг соответственно. Премедикация за 30-40 мин до начала анестезии 1 мл 0,1% раствором атропина внутримышечно. НЛА лучше начинать с введения эпонтола, барбитуратов или таламонала. После интубации трахеи под листеноном или миорелаксином в течение всей анестезии и операции проводят искусственную вентиляцию легких смесью закиси азота и кислорода в соотношении 2:1 или 3:1. Релаксация поддерживается, тубарином, анестезия - повторным введением фентанила и дегидробензперидола в половинной дозе от первоначальной.

Послеоперационный период, как правило, протекает благополучно. Обезболивающий эффект после операции продолжается 8-12 ч. После этого срока по показаниям могут быть применены анальгетики.
 
При операциях на позвоночнике главную опасность представляют гиповентиляция и кровопотеря. Гиповентиляция может быть предотвращена поверхностным наркозом со вспомогательной или искусственной вентиляцией легких. Вентиляцию легких необходимо контролировать периодическим выслушиванием дыхательных шумов, так как при этих операциях чаще, чем при других, возможны случайные смещения интубационной трубки в один из бронхов.

В послеоперационном периоде невозмещенная кровопотеря при операциях на позвоночнике может стать ведущим фактором, определяющим неблагоприятный исход хирургического вмешательства. Поэтому очень важно во время операции обеспечить надежное и адекватное восполнение кровопотери, которую необходимо тщательно измерять и своевременно возмещать. При внутривенных трансфузиях необходимо строго учитывать у детей раннего возраста возмещение кровопотери, так как избыточный объем возмещения для них также опасен, как невозмещенная кровопотеря. При появлении признаков стойкой гипотензии операция должна быть приостановлена до полного возмещения кровопотери и стабилизации общего состояния оперируемого.

Положение больного на операционном столе при хирургических вмешательствах на позвоночнике часто является проблемой как для больного, так и для анестезиолога и хирурга. Укладка больного должна максимально удовлетворять всех, но в тех случаях, когда этого добиться невозможно, в первую очередь учитывают интересы больного, а затем хирурга.

Основная позиция больного для операции - на животе. Для укладки используют непромокаемые клеенчатые подкладки под плечи и бедра, позволяющие освободить диафрагму для проведения эффективного искусственного или вспомогательного дыхания и уменьшения лордоза, затрудняющего работу хирурга. Руки больного могут лежать по бокам или быть отведены в стороны и уложены на специальные подставки. В последнем случае их нельзя отводить более чем на 90°. Если этим пренебречь, возможны послеоперационные парезы и параличи рук. Очень важно также положение головы пациента, которое должно быть удобно для наблюдения за больным и которое не должно затруднять оттока крови. Для этого используют мягкие подкладки, не сдавливающие лица и глаз больного. Нельзя допускать, чтобы подбородок больного упирался в край операционного стола или давил на жесткие его подкладки.

В конце операции не следует спешить с переворачиванием большого. Больные с признаками сердечно-сосудистых расстройств должны оставаться в той же позиции, как и во время операции, до тех пор, пока не станет ясно, что опасность постуральной реакции миновала. Интубационную трубку следует держать в трахее до возвращения сознания больного. Больного перевозят в палату после того, как восстановится тонус скелетной мускулатуры, когда он способен осознанно реагировать на голос анестезиолога.

Анестезия пациентов с церебральным параличом. По объему и характеру хирургические вмешательства при церебральном параличе и других спастических состояниях, как правило, не тяжелые. В большинстве случаев операции сводятся к удлинению сухожилий и ослаблению их натяжения. Эти больные часто не могут говорить и кажутся умственно отсталыми, но они, как правило, очень подвижны и необычно насторожены. Подготовка таких больных к операции и наращу сопряжена с трудностями и требует особого внимания и терпения хирурга и анестезиолога.

Вследствие ригидности мышц этап хирургического вмешательства, связанный с пластикой, может быть трудным. Углубление наркоза для получения необходимой релаксации при такой патологии нежелательно. Только использование релаксантов может облегчить задачу хирургического вмешательства.

Анестезия при костной патологии детского возраста. Характерной чертой костной патологии детского возраста является разнообразная локализация опухолей и очагов дисплазии - единичных или множественных, в крупных или мелких костях скелета. Вследствие анатомического строения и сложного хирургического доступа к патологическим очагам операции могут быть длительными, травматичными с большой кровопотерей. В этих условиях защита организма ребенка от тяжелой травмы приобретает важное значение. Наряду с возмещением кровопотери при хирургическом вмешательстве особая роль отводится качеству анестезии. Хотя особых возражений против применения ингаляционного наркоза при операциях в случае костной патологии нет, предпочтение следует все же отдавать общей внутривенной анестезии по типу НЛА.

В остальных случаях, в зависимости от ситуации, учитывая возраст ребенка, его общее состояние, характер патологии и объем хирургического вмешательства, можно воспользоваться любой общепринятой методикой анестезии или применить одну из приведенных выше.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Галина Юкина

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: