Обезболивание у детей в травматологии и ортопедии

Для вводного наркоза детям можно применять как ингаляционный метод с закисью азота, фторотаном, триленом, пентраном и др., так и внутривенный метод с гексеналом, тиопентал-натрием, кетамином, таламоналом, эпонтолом и др.

В периоде поддержания наркоза можно применять любые наркотические вещества, употребляемые для анестезии у взрослых.

Особенности применения наркотических веществ у детей в травматологии и ортопедии. Многие костные операции в травматологии и ортопедии могут быть выполнены под эфирным наркозом. Дети в возрасте до 7 лет в течение длительного времени легко переносят первый уровень хирургической стадии наркоза по открытой системе. Использование кислорода в такой системе делает этот вид анестезии достаточно безопасным и доступным в любых хирургических учреждениях со стационаром. Операции на костях в этом возрасте с применением эфирно-кислородной анестезии могут быть выполнены, как правило, без применения мышечных релаксантов. Дети, получившие эту анестезию, обычно пробуждаются через несколько минут после ее прекращения. Самочувствие их бывает вполне удовлетворительным и они могут быть переведены в посленаркозную или даже общую палату, в зависимости от характера хирургического вмешательства.

При показаниях в эндотрахеальной методике анестезии, особенно у детей младшего возраста (до 5 лет), можно рекомендовать систему Эйре с газовым потоком 8-10 л/мин, но можно применять и обычную полузакрытую систему с включением абсорбера. Наличие трубки в трахее несомненно облегчает проведение наркоза на необходимом уровне. Следует иметь в виду, что эндотрахеальная интубация не всегда оправдана, даже при таких длительных операциях, как открытое вправление врожденного вывиха бедра.

В качестве наркотических средств, помимо эфира, могут быть использованы закись азота с кислородом в соотношении 1:1 или 1: 2 в комбинации с одним из сильнодействующих средств, таких, как эфир, фторотан, трилен, пентран, азеотропная смесь и др.

У детей старше 7 лет может применяться закрытая и полузакрытая системы ингаляционной анестезии с поглотителем углекислого газа. С такими системами более быстро проводится период индукции, имеется возможность осуществлять вспомогательное дыхание, применять различные комбинации наркотических средств и пользоваться миорелаксантами.

Если ребенка уже оперировали несколько раз под наркозом, то следует принять во внимание его пожелания в отношении выбора вводного наркоза и его методики - ингаляционными анестетиками (маской) или барбитуратами (внутривенно). Это всегда облегчает введение в наркоз детей любого возраста; доверие и доброжелательный контакт позволяют ребенку более или менее сознательно оценить обстановку. При затруднении в выборе методики лучше начинать вводный наркоз закисью азота с кислородом. Эта методика эффективна у детей, к ней следует прибегать и в тех случаях, когда не удается выполнить венепункцию после первых попыток или когда она совсем невозможна. Следует иметь в виду, что барбитураты для вводного наркоза можно применять внутримышечно после предварительного использования лидазы в эту же область. Эффект наступает почти так же быстро, как и при внутривенном введении барбитуратов.

Анестезия может поддерживаться одним наркотическим веществом либо комбинацией двух или нескольких веществ. Следует иметь в виду, что при вводном наркозе тиопентал-натрием и поддержании анестезии закисью азота с кислородом при костных операциях типа тройного артродеза дети, просыпаясь, испытывают сильные боли. При таких операциях быстрое пробуждение от наркоза является недостатком метода, а не преимуществом, как при других операциях, так как требуется немедленное введение болеутоляющих средств.

При ингаляционной анестезии, особенно с искусственной вентиляцией легких, нередко отмечается дрожь по мере выхода больного из наркоза. Эту дрожь одни авторы связывают с расстройством терморегуляции, другие относят за счет гипервентиляции во время анестезии, особенно в заключительной ее фазе. Надо думать, что здесь имеет место и тот и другой фактор, но один из них бывает ведущим. При оценке причин дрожи следует учитывать методику и темп вентиляции легких, сравнивая их с возрастными анатомо-физиологическими возможностями организма, учитывать температуру в операционной, влажность, барометрическое давление, а также температуру переливаемых жидкостей и крови. В зависимости от результатов оценки условий проводится и лечение - согревание оперируемого или вдыхание небольших количеств углекислого газа (до ликвидации дрожи). Внедрение миорелаксантов и искусственной вентиляции легких в анестезиологическую практику неограниченно расширили технические возможности и радикальность современных хирургических вмешательств на костях. Однако по мере накопления опыта в проведении анестезий при таких операциях стала очевидной целесообразность при некоторых вмешательствах сохранять собственное дыхание пациента. Предпосылкой к изложенному является то, что при травматологических и ортопедических операциях грудную клетку и полости организма, как правило, не вскрывают, а тотальная длительная миорелаксация не всегда нужна, поэтому нет необходимости и в длительной искусственной вентиляции легких.

В связи с синтезом ряда средств для анестезии, вводимых внутривенно, появилась возможность разработки и использования методов общей анестезии с сохранением спонтанного дыхания оперируемого.

Оксибутират натрия, синтезированный в 1960 году, вошел в анестезиологическую практику как препарат для общей внутривенной анестезии. Однако клинический опыт показал, что оксибутират натрия, используемый в качестве моноанестетика, не всегда оправдывает надежды анестезиолога, так как при применении препарата часто отмечается возбуждение, позднее наступление хирургической стадии анестезии, недостаточность обезболивающего эффекта, трудная управляемость анестезией и др. В комбинации с ингаляционными наркотическими веществами - эфиром, фторотаном, закисью азота и др. - эти качества анестезии оксибутиратом натрия несколько нивелируются.

Экспериментальными исследованиями Л. А. Серебрякова доказано, что оксибутират натрия в 2-3 раза потенцирует и пролонгирует действие неингаляционных наркотических веществ, в частности барбитуратов, и действие анальгетиков, снижая их угнетающий эффект на дыхательный центр. Опираясь на эти факты, мы разработали и предлагаем методику комбинированной общей внутривенной анестезии этими препаратами при хирургических вмешательствах у детей. Этой же методикой можно пользоваться во время операций на костях у ослабленных пациентов в пожилом и старческом возрасте. Такая анестезия показана при разнообразных операциях на костях, связках, суставах. В процессе хирургического вмешательства при ней возможно сохранять собственное дыхание пациента.

При операциях, продолжающихся более 2 ч, оксибутират натрия вводят повторно в половинной дозе от первоначальной расчетной. При положении больного на животе или на боку целесообразна интубация трахеи, которую выполняют после введения листенона или другого релаксанта деполяризующего типа действия, и ИВЛ.

Другой вид общей внутривенной анестезии, нашедший широкое" применение при костных операциях как в педиатрии, так и при хирургических вмешательствах у взрослых, главным образом лиц пожилого и старческого возрастов, - это комбинированная общая внутривенная анестезия по типу нейролепсии с седуксеном. Анестезия также позволяет сохранять спонтанное дыхание пациента. В анестетическую смесь входят седуксен, декстроморамид и барбитураты - тиопентал-натрий или гексенал.

Седуксен в данной комбинации обеспечивает снотворный, седативный и миорелаксирующий эффекты, а также потенцирует действие препаратов, применяемых совместно. Декстроморамид как сильный анальгетик, превосходящий по силе действия промедол и морфин, обеспечивает анестезию, а барбитураты главным образом амнезию. Совместное применение указанных препаратов позволяет значительно снизить дозы каждого из них и тем самым уменьшить опасность угнетения дыхания и других побочных действий, которые может вызвать каждый в отдельности взятый препарат в обычных эффективных дозах.

В основе методик общей внутривенной анестезии лежит принцип сохранения спонтанного дыхания пациента. В случае необходимости по ходу операции возможен переход на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. Спирографическое и волюметрическое определения параметров дыхания при этих видах анестезии с сохранением спонтанного дыхания показали, что все параметры почти не отличаются от исходных. Микро-рН-метрия по Аструпу не выявляет настораживающих расстройств кислотно-щелочного состояния.

Гемодинамика остается стабильной с некоторой тенденцией к тахикардии. Артериальное давление несколько повышается по сравнению с исходным уровнем. У детей старшего возраста и подростков отмечается умеренная гипертензия с тенденцией к брадикардии Антитоксическая функция печени, проверенная нами высокоспецифичными тестами по уровню уроканиназы и гистидазы, не страдает.

Обезболивающий эффект после операции продолжается от 6 до 8 ч. После этого срока по показаниям могут быть применены любые анальгетики.

Помимо ингаляционного наркоза и общей внутривенной анестезии, у детей старшего возраста применяют местную или регионарную анестезию. Показана она при операциях по поводу травм головы, при несложных репозициях переломов длинных трубчатых костей, в случаях, когда необходимо экстренно оперировать вскоре после приема пищи и т. д.

Перидуральная и проводниковая формы анестезии могут быть рекомендованы при многих операциях на нижних конечностях. Однако если у больного имеются остаточные явления полиомиелита, то к такой анестезии нужно относиться с большой осторожностью и лучше воздержаться от ее применения.

Анестезия при тяжелых травмах. При тяжелых травмах у детей принимают обычные противошоковые меры. Процедуры выполняют, как правило, под местной или регионарной анестезией. При эффективности противошоковых мер для дальнейшего лечения повреждений переходят на ингаляционный наркоз или общую внутривенную анестезию по одной из выше изложенных методик.

При неотложной и экстренной помощи пострадавшему на выбор способа обезболивания и его методику оказывают влияние следующие факторы - общее состояние и возраст пострадавшего, характер и локализация повреждения, кровопотеря, тяжесть и предполагаемая длительность хирургического вмешательства, а также наличие специалистов, аппаратуры и медикаментов.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Галина Юкина