Анафилактический шок, записки практикующего врача

Таким образом, если вспомнить все, о чем здесь было рассказано о больной, и сопоставить с тем, что мы установили анамнестически и объективно, можно с уверенностью констатировать, что больная выведена действительно из анафилактического шока.

Внезапное начало свидетельствует о том, что у нашей больной была молниеносная форма шока. Мы выделяем три клинических формы шока в зависимости от длительности времени между поступлением аллергена и развитием шока.

I форма - молниеносная. Шок развивается в течение 10 мин. Большинство описанных летально закончившихся случаев относится к этой форме. I форму еще называют коллаптоидной в силу того, что шок начинается с внезапного развития коллапса, что крайне затрудняет дифференциальную диагностику, особенно когда заболевание возникает без предвестников.

Опыт показывает, что целесообразно выделять вариант А молниеносной формы (без предвестников) и вариант Б (с предвестниками). Наиболее частыми предвестниками являются ощущение жара, покраснение кожи, зуд ее, пульсация в голове, чувство страха и, что является необычным для I формы, - боль в животе и распирание в груди.

У нашей больной, надо полагать, имел место вариант Б. Предвестниками шока, кроме пульсации в голове, были дурнота, тошнота, оцепенение. Данные объективного обследования при обоих вариантах позволяют констатировать быстро развивающийся коллапс (нарастающая бледность, цианоз, тахикардия, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления). Все локальные (органные) проявления связаны с нарушением притока крови к жизненно важным органам - мозгу (ишемия и шок), сердцу (коронарная недостаточность и ишемия миокарда с последующим присоединением острой недостаточности сердца с острым отеком легких) и почкам (острая недостаточность почек с анурией, азотемией, гиперкалиемией). При I форме анафилактического шока, как правило, не удается констатировать доминирующих органных проявлений. У нашей больной были органные проявления, предшествовавшие развитию коллапса и отчасти сохранившиеся после него. Это, прежде всего, абдоминальный синдром, проявившийся в отеке языка слизистой полости рта, толстой кишки. Отсюда боль в животе, вздутие, т. е. то, что соответствует colica mucosa. Если бы процесс затянулся, то возникла бы острая кишечная непроходимость на почве закупорки кишок слизистой пробкой, отека стенки и спазма гладкой мускулатуры их. Нужно думать, что отек из полости рта распространился на глотку, гортань и трахею, поскольку у нашей больной появились признаки острой недостаточности легких.

II форма - это немедленная форма анафилактического шока. Дошоковый период - от 30 до 40 мин. Предвестники и органные проявления обязательны. Предвестники появляются не столь быстро и выражены не столь интенсивно. При II форме можно различить несколько клинических вариантов течения в дошоковом периоде, проявления которых в смягченном виде могут быть и после шока.

Первый вариант - кожный. Проявляется нарастающим кожным зудом, покраснением кожи, появлением элементов крапивницы разной величины и формы, многие из которых сливаются между собой.

Месяц тому назад я был приглашен в аллергологический кабинет нашей поликлиники по поводу того, что у больной, которой провели конъюнктивальную пробу с аллергеном из пыльцы полыни, спустя полчаса наряду с резкой гиперемией конъюнктивы покраснело лицо, появился зуд всего тела, сильная головная боль, резкая заложенность в носу. Примерно через 15 мин после начала этих явлений мне бросилась в глаза крапивница, покрывшая кожу всего тела, казалось, что волдыри величиной с ладонь громоздились друг на друга. Больная была возбуждена, пульс едва пальпировался, артериальное давление 65/45 мм рт. ст. Таково было начало анафилактического шока у этой больной. Дальнейшее течение заболевания было типичным. Уже через сутки после начала заболевания и через 20 ч после ликвидации шока на коже имелись лишь буроватые, не возвышающиеся над ее уровнем пятна и ни единого волдыря.

Второй вариант - церебральный. На первый план выступает сильная головная боль, тошнота, амавроз, гиперестезии, парестезии, потеря сознания, судороги, порой с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. По существу, напоминает эпилепсию. Данный вариант является исключительно трудным для дифференциальной диагностики, особенно когда он наступает после инъекции лекарственных препаратов (при такой клинике мысль направлена в сторону газовой (воздушной) эмболии). Накопленный опыт убедил нас в том, что вопрос решает адреналин и другая противоанафилактическая терапия, которую целесообразно назначать в сомнительных случаях.

Третий вариант - астмоидный. Доминирующим является удушье. В одних случаях наступает развитие асфиксии за счет нарушения проходимости верхних дыхательных путей: отек гортани, трахеи. В других - проходимость нарушается в средних и нижних дыхательных путях, тогда возникает астматическое состояние (бронхиальная астма при анафилаксии). Чаще всего такой вариант возникает в тех случаях, когда анафилаксия (или анафилактоидная реакция) развивается у больных бронхиальной астмой. Я наблюдал и сообщил о случаях гибели от анафилактического шока больных бронхиальной астмой в книге "Бронхиальная астма", изданной в 1969 г. Но случается астмоидный вариант анафилаксии и без предшествующей бронхиальной астмы. Следует учитывать, что дистанционные хрипы, стридорозное дыхание, наличие коробочного перкуторного звука, ослабленного дыхания с сухими хрипами - частое проявление любого варианта анафилактического шока. Нередко выраженное нарушение проходимости дыхательных путей отмечалось и у нашей больной. Но при астмоидном варианте, я должен повторить, удушье доминирует в доколлаптоидном периоде анафилактического шока.

Четвертый вариант - кардиогенный, или коронарный. Я уже дважды наблюдал ошибки в диагностике при этом варианте, причем у одного из больных ошибка оказалась роковой, больной погиб, ему ничего не было сделано для вывода его из анафилаксии, поскольку последняя была не распознана.

К одному из этих больных я был вызван врачом скорой помощи по поводу кардиогенного шока в связи с острым инфарктом миокарда. Заболевание началось внезапно, резкой болью за грудиной. Валидолом, валокордином, нитроглицерином боль не купировалась. Была вызвана скорая помощь. Введение спазмолитических средств в сочетании с наркотическими также не привело к ликвидации болевого синдрома. Сознание больного помрачнено, когда я его увидел, дыхание было клокочущим, вены шеи - набухшими. Готовилась капельница с поляризующим коктейлем. Но, учитывая то, что артериальное давление к этому времени уже измерить не удавалось, а также то, что больной болел бронхиальной астмой, я принял решение ввести адреналин в вену (1 мл 0,1% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы). Еще игла находилась в вене, а сознание стало проясняться, клокочущее дыхание становилось все менее выраженным, но появились и стали нарастать сухие дистанционные хрипы. Спустя несколько минут у больного развилось типичное астматическое состояние, что бывало у него не раз. После подключения гидрокортизона удалось купировать астматическое состояние. Острая коронарная недостаточность, о чем, по-видимому, стоит повторить, возникает в связи с коллапсом вследствие резкого нарушения притока крови к сердцу и резкого уменьшения ударного и минутного объема, дебита сердца, т. е. кровоснабжения большого круга, в том числе бассейна венечной артерии.

Некоронарогенная коронарная недостаточность, так же как и коронарогенная, может быть причиной тотальной ишемии миокарда, осложняющейся острой недостаточностью сердца, вплоть до отека легких. Опыт показывает, что именно потому, что эти гемодинамические нарушения острейшие, их последствия быстро проходят после ликвидации коллапса и восстановления притока крови к сердцу. Необходимо отметить, что хотя на электрокардиограммах при кардиогенном варианте анафилактического шока имеются признаки острой коронарной недостаточности в виде смещения отрезков S-Т и девиации зубца Т, электрическая ось сердца смещена вправо.

Хочется обратить ваше внимание на возможность еще одной, правда, редкой ошибки. Представьте себе больного, у которого внезапно развился коллапс, диффузный резкий цианоз, очень сильная боль за грудиной, резчайшая одышка, пароксизмальная тахикардия; на электрокардиограмме - острая коронарная недостаточность, ротация электрической оси сердца вправо. Все произошло в течение 15-20 мин, к тому же сутки назад - урологическая операция.

Трудно было сомневаться в том, что у больного эмболия разветвлений легочной артерии. Но все же что-то, вначале подсознательно, мешало утвердиться в таком мнении. Но что? Дыхание, характер дыхания! Оно не было тихим, неслышным, "рыбьим", как при гипертоническом кризе в малом круге в связи с блокадой в его артериальном русле. Дыхание было шумным, с дистанционными хрипами, несколько стридорозным. Перкуторный звук над легкими коробочный, а при аускультации масса сухих хрипов, в основном свистящих. Именно этот астмоидный синдром направил мышление в сторону анафилактического шока. Тут же выяснилось, что около получаса назад больной получил вторую инъекцию 250 000 ЕД пенициллина внутримышечно, назначенного, как это нередко делается многим послеоперационным больным, недостаточно продуманно, без четких показаний.

Пятый вариант - абдоминальный. Ранее я отнес анафилактический шок разбираемой больной к I форме. Даже при этой форме заболевания налицо были явления со стороны органов брюшной полости. Короткий предколлаптоидный период не дал возможности развиться выраженному абдоминальному синдрому. При II форме этот синдром может оказаться ведущим. Заболевание может начинаться с небольшого вздутия живота, давления в надчревной области, чувства дискомфорта. Вздутие нарастает, появляется боль, порой интенсивная, рвота. Чаще всего абдоминальный синдром напоминает картину острой кишечной непроходимости, но порой боль более строго локализована в надчревной области.

Мы наблюдали у одной больной панкреатическую маску абдоминального варианта. Боль была сосредоточена в левой половине живота, иррадиировала в левую паховую область и приобретала опоясывающий характер. Кожа была холодной и цианотичной. В анамнезе - желчнокаменная болезнь. Смущение вызвал нормальный уровень диастазы в моче. Об анафилаксии свидетельствовало наличие отека губы, время (около 40 мин), которое прошло после внутримышечной инъекции комплекса витаминов группы В, а также довольно быстрая ликвидация абдоминальных проявлений в связи с применением противоколлаптоидного лечения (норадреналин, мезатон).

Мне приходилось наблюдать отдельные случаи анафилактического шока, не укладывающиеся в перечисленные пять вариантов, но поскольку это поучительная казуистика, я позволю себе вкратце рассказать о них. Не исключается, что дальнейшие наблюдения, их обобщение позволят выделить другие варианты - анурический, геморрагический, гемолитический.

У одного из наблюдаемых в нашей клинике больных в анафилактическом шоке доминировала анурия (продолжавшаяся и после ликвидации коллапса), азотемия и гиперкалиемия. Анафилаксия развилась в ответ на введение полимиксина. Для борьбы с острой недостаточностью почек пришлось использовать гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка". У другого больного, наряду с крапивницей, наблюдались петехии, гематурия, кровохарканье, у третьего - гемолитический синдром, продолжавшийся в течение трех недель после вывода больного из шока.

III форма - это замедленная форма анафилактического шока. По существу она отличается от II формы более длительным предколлаптоидным периодом, который может продолжаться в течение нескольких часов. Различают те же клинические варианты, что и при II форме, но, как правило, они более полисимптомны. Чаще всего мне приходилось наблюдать комбинацию симптомов различных вариантов, слагающуюся из поражения кожи, дыхательных путей и церебральных, преимущественно гипоталамических, проявлений. Для этой формы характерно наличие тяжелых поражений органов (иногда их квалифицируют как осложнения), отчетливо проявляющихся спустя 1-3 недели после ликвидации коллапса. Наиболее часто наблюдается энцефалит (диэнцефалит), миокардит, пневмония с астмоидным синдромом, распространенный дерматит, полиартрит. На этом этапе течения III форма напоминает сывороточную болезнь.

Не исключается присоединение аутоиммунного компонента и эволюция остаточных явлений анафилаксии в коллагеноз. Под наблюдением нашей клиники находится больной узелковым периартериитом. За три года до того как был поставлен этот диагноз, больной перенес анафилактический шок сывороточной этиологии. Остаточными явлениями его на протяжении ряда месяцев были артралгии, затем астмоидный синдром, последний год лихорадка и исхудание. Диагноз подтвержден исследованием биопсического материала.

Диагноз анафилактического шока - это диагноз, основанный на данных клиники. Из приведенных данных вам, по-видимому, должно стать ясно, что варианты течения заболевания определяют сложности диагностики. Вот почему врач должен воспользоваться любым дополнительным фактом, пусть далеко не специфическим, если он способен облегчить диагностику.

Страница 5 - 5 из 10
Начало | Пред. | 3 4 5 6 7 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский