Анафилактический шок, записки практикующего врача

Т-клетки-хелперы, взаимодействуя с В-лимфоцитами, являются важным элементом кооперирующей системы, без которого невозможна трансформация В-лимфоцитов в непосредственный продуцент антител - плазматические клетки.

В отличие от Т-клеток-хелперов, Т-клетки-супрессоры блокируют антителообразующую функцию В-лимфоцитов и обеспечивают развитие толерантности.

В зависимости от того, впервые или вторично образуются антитела в ответ на воздействие одного и того же антигена, возникает первичный или вторичный иммунный ответ. Обычно последний развивается при повторной (через 2-4 недели после первой) иммунизации. При вторичном иммунном ответе происходит одновременное нарастание IgM и IgG. IgG при этом доминируют, и уровень их значительно выше. Вторичный иммунный ответ реализуется В-лимфоцитами при обязательном участии Т-лимфоцитов-помощников. Он интенсивнее первичного и сохраняется на длительное время, порой даже на годы, являясь одним из проявлений иммунологической памяти.

Как уже говорилось, хранителем иммунологической памяти является с наибольшей вероятностью разновидность Т-лимфоцитов, рециркулирующих, обладающих большой длительностью жизни в немитотическом состоянии. Одна из функций иммунологической памяти - обеспечение выработки антител по вторичному типу, что обеспечивается увеличением содержания В-лимфоцитов с соответствующими рецепторами. Следовательно, обе популяции сенсибилизированных лимфоцитов участвуют в формировании иммунологической памяти. Иммунологическая память, причем длительная, даже пожизненная, проявляется не только при вторичном иммунном ответе, но служит основой стойкого противоинфекционного иммунитета, например после перенесенной оспы, кори.

Исследованиями последних лет было установлено, что среди Т-клеток имеются по меньшей мере две субпопуляции, отличающиеся по длительности жизни, локализации в лимфоидных органах и другим свойствам. T1-лимфоциты (короткоживущие) локализуются преимущественно в тимусе и селезенке и являются не (или слабо) рециркулирующей популяцией клеток. Рециркулирующие Т2-лимфоциты (длительно живущие) базируются в лимфатических узлах, периферической крови и лимфе грудного протока.

Следует отметить, что неоднородны по функциональным свойствам и В-лимфоциты. Среди них, например, имеются обладающие способностью оказывать зависимое от антител, но опосредованное клетками цитотоксическое действие на клетки-мишени. В последние годы появились указания на возможное хелперное действие В-лимфоцитов.

Т- и В-клетки различаются между собой не только по происхождению и назначению, но и по антигенным маркерам, физико-химическим и биологическим свойствам.

Т-лимфоциты располагают большим набором поверхностных антигенов, чем В-лимфоциты, хотя наличие иммуноглобулиновых детерминант у первых выражено весьма слабо. Т-клетки чувствительны к кортикостероидам и антилимфоцитарной сыворотке, содержат рецепторы к носителю, избирательно активируются ФГА, трансформируясь под его влиянием в бластную форму. В-лимфоциты не чувствительны к кортикостероидам и к антилимфоцитарной сыворотке, содержат в большом количестве детерминанты иммуноглобулинов различных классов, рецепторы к гаптенам и к ab-фрагментам (Fab) молекул иммуноглобулинов, превращаются в бласты под влиянием бактериальных полисахаридов и митогена PWM, полученного из Phytolacca americana, но не трансформируются под влиянием ФГА.

Существуют попытки идентификации зрелых Т- и В-клеток и по морфологическим признакам. Т-лимфоциты имеют диаметр 6,25-6,5 мкм, содержат плотное, интенсивно окрашенное ядро; бледно окрашенная, почти отсутствующая протоплазма располагается эксцентрически. В-клетки имеют диаметр 8,4- 8,65 мкм, менее интенсивно окрашенное ядро, располагающееся концентрически, не содержит ядрышка, цитоплазма занимает большую часть клетки, базофильна. Исследование лимфоцитов периферической крови с помощью растрового электронного микроскопа показало, что В-клетки имеют отростчатую поверхность, а Т-клетки - преимущественно гладкую.

Несмотря на важнейшую и основную роль Т- и В-лимфоцитов в иммунном ответе, последний, как это показали многочисленные опыты in vitro, не может осуществиться без участия третьего типа клеток - макрофагов, или A-(adherens) клеток, названных так в связи со способностью прилипать к стеклу. Следовательно, должно произойти прямое или опосредованное взаимодействие, в результате которого информация об антигене или сам антиген был бы передан от макрофага клеткам - предшественникам антителопродуцентов.

Механизм кооперации клеток иммунного ответа, по мнению Р. В. Петрова, можно представить следующим образом. Как уже отмечалось выше, на поверхности Т-клетки имеются иммуноглобулиновые рецепторы, способные фиксироваться на несущей части антигенной молекулы. В результате этого соединения часть рецепторов, оказываясь "снятыми" с поверхности Т-лимфоцита, "обнажают" свободные фрагменты своих тяжелых цепей. На этом этапе в действие вступает макрофаг, имеющий рецепторы для удержания свободных фрагментов тяжелых цепей иммуноглобулинов. Они и фиксируются на поверхности макрофага, образуя своеобразный "частокол", ориентированный детерминантными группами молекул антигена кнаружи. Рецепторы В-лимфоцитов, имеющие сродство к гаптенным группировкам, соединяются с ними. В результате этого "короткого замыкания" В-клетка получает первый сигнал для пролиферации и дифференциации в плазматическую антителопродуцирующую клетку. Этого сигнала, однако, недостаточно, должен поступить второй, от Т-лимфоцита. Природа Т-клеточного стимула еще не известна, хотя предполагается, что его роль выполняет один из компонентов комплемента (С3), для которого имеются рецепторы на всех В-лимфоцитах.

Для включения клеточного иммунного ответа, выражающегося в накоплении Т-клеток-киллеров, участия макрофагов и В-лимфоцитов не требуется. Т-лимфоцитам достаточно общения друг с другом и одного сигнала, приходящего от чужеродного антигена. Они начинают размножаться, и возникает мощная популяция Т-лимфоцитов-эффекторов.

Следует отметить, что данная схема, безусловно, не исчерпывает всех многообразных вариантов клеточного кооперирования в процессе иммунного ответа.

Не исключено, что клеточная кооперация может оказаться тем слабым звеном иммунного механизма, нарушение тонкой регуляции которого в итоге приводит к развитию патологических состояний. Данная предпосылка побудила нас сделать допущение о том, что в основе нарушения иммунных защитных механизмов, обусловливающего некоторые типы аллергии, возможно, находится нарушение кооперации Т-, В- и А-клеток. Здесь может играть роль не только количественная сторона нарушения кооперирования, выражающаяся в изменении соотношения взаимодействующих Т-, В- и А-клеток или их субпопуляций, но и качественная: чрезмерная стимуляция В-клеток Т-клетками или другие причины, приводящие к избыточной пролиферации IgE-продуцирующих В-лимфоцитов.

А. Д. Адо выделяет в механизме развития аллергических реакций три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую (применительно к клинике, надо полагать, это клиническая стадия). Разумеется, в клинике почти исключается последовательное проявление этих стадий: каждая из них рождается в недрах предшествующей, и поэтому их приходится порой наблюдать как бы "переплетенными" между собой.

Особенности каждой из стадий находятся в основе типов аллергических реакций, их патогенетических и клинических вариантов.

Хочу напомнить, что у нашей больной тяжелое состояние возникло в течение считанных минут после укуса пчелы, следовательно, если считать, что в основе клинических проявлений была аллергическая реакция, то развитие ее молниеносно. Еще со времени Пиркета хорошо известно, что аллергические реакции могут возникать медленно: в течение часов, дней и даже недель. Но дело не столько в быстроте развития реакции, сколько в их качестве, в особенностях клиники, отражающих особенности этиологии и патогенеза.

Американский аллерголог Роберт Кук в 1930 г. предложил обозначать реакциями немедленного типа те, которые возникают через 20-25 мин после воздействия на больного специфического аллергена. Реакции, возникающие через 24-48 ч, называют замедленными.

Как проявление аллергии немедленного типа квалифицируют анафилаксию, в том числе шок с нею связанный, крапивницу, отек Квинке, некоторые виды бронхиальной астмы, сывороточной болезни, поллинозов и др. К аллергии замедленного типа относят аллергические реакции при инфекционных заболеваниях (туберкулезе, бруцеллезе, токсоплазмозе), при трансплантации, при контактном воздействии на кожу химических веществ (контактный аллергический дерматит), некоторые виды пищевой аллергии и др. Считалось, что аллергические реакции немедленного типа возникают при условии, если иммунологическая стадия отражает гуморальную, а замедленного типа - клеточную иммунную реакцию. Кроме того, для аллергии немедленного типа характерна патохимическая стадия, обусловленная воздействием на клетки-мишени шоковой ткани патогенных комплексов антиген-антитело и высвобождением при этом "шоковых ядов", М-веществ (медиаторов), биологически активных аминов: гистамина, серотонина, брадикинина, гепарина, ацетилхолина и других (их около 20), усугубляющих аллергическую альтерацию. Для патохимической стадии при аллергии замедленного типа характерно освобождение из сенсибилизированных лимфоцитов биоактивных аминов типа нейраминовой кислоты и лимфокинов, как их назвал Дюмонд в 1967 г., факторов переноса, митогенеза, ингибирующего миграцию макрофагов, лимфотоксина (некротизирующий фактор), интерферона, кожно-реактивного и других (их также около 20), воздействующих на клетки иммунного ответа.

Реакции немедленного типа обозначаются как химергические (от греч. chymos - сок), поскольку в основе их лежат гуморальные механизмы, а замедленного типа - как китергические (от греч. kytos - полость, клетка) - в основе клеточные механизмы.

Клинический опыт и накопленные наукой факты, относящиеся главным образом к новой, т. е. клеточной, иммунологии, не позволяют отнести многие варианты аллергических заболеваний к одному из известных типов аллергических реакций - замедленной или немедленной.

Приведенные соображения, по-видимому, послужили одним из поводов к созданию более детальной классификации гиперчувствительности, основанной на иммунологических критериях. В 1967-1968 гг. Джилл и Кумбс выделили четыре типа аллергических реакций, пятый тип выделил Ройт в 1972 г., а шестой - Доловитц в 1974 г.

Настало время возвратиться к больной. Если никто не сомневался в том, что у больной был шок, то нам еще предстоит обосновать его анафилактическую природу. Из анамнеза жизни удалось выяснить, что в детстве болела "свинкой" (эпидемическим паротитом) и корью. Простудные заболевания бывают не часто. Росла и развивалась нормально. Родители здоровы. Условия быта вполне удовлетворительны. Вредных привычек нет. Следовательно, анамнез жизни не выявил какой-либо предрасположенности к аллергическим заболеваниям.

Для решения вопроса о природе шока необходима информация о наличии какого-либо "аллергического эпизода" в прошлом, о наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям. Целесообразно также решить вопрос, был ли это анафилактический шок или анафилактоидный шок. Разница между ними состоит в том, что последний является вариантом неспецифической аллергической реакции, когда сенсибилизирующий и разрешающий факторы разные, следовательно, отсутствует иммунологическая стадия.

Страница 3 - 3 из 10
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский