Анафилактический шок, записки практикующего врача

Все это диктует необходимость специального аллергологического исследования, которому должен быть подвергнут каждый больной с подозрением на аллергическое заболевание. Важнейшей частью этого исследования является аллергологический анамнез, который следует собирать с особой тщательностью, "с пристрастием следователя". Порой приходится повторно возвращаться к анамнезу. Аллергологический анамнез предусматривает прежде всего сведения об аллергических заболеваниях в семье в прошлом и настоящем как по линии отца и его родственников, так и по линии матери и ее родственников, а также у братьев, сестер и детей больного и, наконец, самого больного. Следует учесть, что больные чаще всего не знают, какие заболевания являются аллергическими, поэтому информацию о них исследующий накапливает в основном путем выяснения важнейших симптомов и симптомокомплексов этих заболеваний. Далее собираются сведения о реакциях на введение сывороток и вакцин, их характеристике, о применявшихся ранее лекарственных средствах с лечебной и профилактической целью, а главное - о переносимости и характере реакций в случае непереносимости.

Немалое значение имеет выяснение вопроса о сезонности перенесенных, возможно, аллергических заболеваний у больного и членов его семьи, о влиянии климата на течение этих заболеваний, влиянии физических факторов: холода, перегревания, солнечного облучения, физиотерапевтических процедур. Очень важно выяснить, какова роль отрицательных эмоций и физических нагрузок в происхождении заболеваний вообще и данного заболевания в частности. Ведь последние факторы, наряду с непосредственно предшествовавшими болезнями (особенно тяжелыми: инфекциями, травмами и проч.), могли оказаться стрессорными факторами. Согласно теории Ганса Селье об общем и местном адаптационном синдроме, эти факторы способны оказывать воздействие и на систему гипофиз - надпочечные железы, истощать ресурсы глюкокортикоидов и тем самым создавать условия для реализации аллергического процесса. Ведь аллергическая реакция, тем более тяжелая, едва ли возникает при достаточных ресурсах собственных глюкокортикоидов, последние способны заблокировать иммунологическую стадию аллергической реакции. Немалое значение приобретает информация о простудных заболеваниях, закономерностях их появления, поскольку хорошо известно, что ряд аллергических заболеваний, особенно воздухоносных путей, начинают клинически проявляться в связи с гриппом, аденовирусными респираторными заболеваниями, тонзиллитом, пневмонией. Это совсем не значит, что этиология этих заболеваний соответствует этиологии аллергических заболеваний, проявившихся в связи с ними, хотя возможно и такое, но тем не менее их роль, специфическая или неспецифическая, должна быть подвергнута клиническому анализу.

Следующим моментом аллергологического анамнеза является установление связи с различными физиологическими состояниями организма, в течение которых возможно изменение его реактивности. Это прежде всего особенности менструального цикла, беременности, родов, кормления ребенка и закономерности начала заболевания или возникновения рецидива в связи с той или иной фазой течения этих процессов. Не следует обходить таких вопросов, как обстоятельства, приведшие к заболеванию или рецидиву, т. е. где именно чаще появляются признаки заболевания (дома, на улице, в поле, в лесу, в городе, на работе) и при каких конкретных условиях, а также в какое время суток. При этом нужны подробные сведения о жилище, материалах, из которых оно построено, об его отделке, мебели, постели, коврах и проч. Далее следует выяснить характер питания, любимые блюда больного и т. д.

Особое внимание следует уделить аллергическому и химическому анамнезам. Дело не только в производственных вредностях, но - что гораздо важнее - в контакте с теми химическими веществами, с которыми повседневно сталкивается подавляющая часть населения.

Это моющие средства, средства дезинфекции, косметические средства, синтетические изделия: парики, одежда, обувь, отделочные пластики и прочее.

И, наконец, контакты с миром животных - собаками, кошками, лабораторными животными, рыбами, птицами, реакции организма при этом контакте, реакции на укусы насекомых.

У нашей больной аллергологический анамнез едва ли можно считать богатым. С трудом удалось выяснить, что в детстве одно время ей не давали шоколад, поскольку "был диатез", выражавшийся в высыпаниях на лице. Никаких особых реакций на укусы насекомых не помнит. Не помнит и укусов пчелы. Если это так, то перенесенный ею шок не анафилактический, а анафилактоидный - укус пчелы оказался лишь разрешающим воздействием. Но, продолжая анамнез, выясняем, что у матери бывает кожный зуд, а отец покашливает (он, правда, многолетний курильщик). Но вот выясняется еще один важный фактор. Немногим более полугода назад больная простудилась, кашляла, кашель продолжался более трех недель, по поводу чего больной был назначен апилак (по одной таблетке 3 раза в день сублингвально). Больная получала этот препарат почти 2 недели, но не всегда хватало терпения дождаться полного растворения таблетки, остатки которой проглатывала.

Апилак - это сухое вещество нативного маточного молочка - секрета аллотрофических желез рабочих пчел. Не углубляясь сейчас в вопрос об осмысленности этого назначения при затянувшемся банальном (а может быть, аллергическом) бронхите (хотя принято считать, что апилак обладает антиспастическим действием), предположим, что антигенные свойства апилака и пчелиного яда вполне могут быть идентичными. Если это так, то и сенсибилизация, и разрешение осуществлялись общим антигеном, следовательно, шок у нашей больной был анафилактическим. Кстати, именно наш соотечественник А. М. Безредка, ученик И. И. Мечникова, назвал тяжелую анафилактическую реакцию у человека анафилактическим шоком.
 
В настоящее время выделяют два вида анафилаксии - активную, при которой образование антител происходит в самом организме, и пассивную, при которой антитела поступают в организм извне; последние могут быть как гомо-, так и гетеротропными. Независимо от вида анафилаксии антиген связывается с цитотропными (гомоцитотропными или гетероцитотропными) антителами, т. е. фиксированными на клетках. С этим нельзя не считаться при установлении этиологии анафилаксии в клинике.

Исследование нашей больной еще не закончено, предстоит еще разобрать объективные данные и, может быть, кое-какие лабораторные данные, но тем не менее уже представляется возможность коснуться вопросов этиологии анафилаксии. Из того, что вы успели узнать, по-видимому, не должен вызывать сомнений тот факт, что анафилактический шок в данном случае наступил в результате укуса пчелы. Это не самый частый этиологический фактор, но мне приходилось наблюдать нескольких больных с такой этиологией анафилаксии, причем одна больная погибла (укус пчелы в шею), да и в литературе описаны подобные случаи. Мне чаще всего приходилось наблюдать анафилактический шок при введении сывороток, особенно противостолбнячной и противодифтерийной (клинический вариант пассивной анафилаксии).

Хочу обратить ваше внимание на то, что клинический вариант пассивной анафилаксии сам по себе едва ли возможен, поскольку при этом здоровому должна быть введена сыворотка больного анафилаксией, затем антиген.

Несомненно, распространенным является анафилактический шок лекарственной этиологии, чаще всего в связи с введением пенициллина и тиамина (витамина B1). Это связано не столько с высокой анафилактогенностью данных препаратов, сколько с большой распространенностью их применения. Необходимо подчеркнуть особую опасность при назначении лекарственных средств в виде аэрозолей и при нанесении на раневую поверхность (трофические язвы). Нам однажды с большим трудом удалось спасти больную, у которой наступил анафилактический шок после мазевой аппликации тетрациклина на язву при варикозном расширении вен голени. В принципе любое лекарственное средство может вызвать анафилаксию независимо от путей его введения. Шок возможен и при контакте с дезсредствами. Мы наблюдали тяжелое течение анафилаксии, правда, реакцию удалось оборвать еще до развития шока, только от того, что в палате, где находилась больная, дверная ручка была обмотана марлей, пропитанной хлорамином.

Хорошо известны случаи (даже смертельные) анафилаксии при охлаждении, особенно большой поверхности тела (купание в водоемах).

Пищевая анафилаксия - у взрослых явление очень редкое, но нам пришлось наблюдать шок после употребления консервированных крабов. В педиатрическом практике пищевая анафилаксия, возможно, встречается чаще.

Необходимо отметить, что анафилактические реакции возможны при применении аллергенов как с диагностической, так и с лечебной целью.

Остались ли у нашей больной какие-либо свидетельства того, что она перенесла анафилактический шок?

Как вы видите, больная вполне активна, хотя кажется несколько усталой. Пожалуй, поднимать больную пока не стоит, при доставке сюда она испытала легкое головокружение. Бледности нет. Более того, слегка одутловатое лицо розовато, на шее, боковых поверхностях груди неровные красноватые пятна, не возвышающиеся над уровнем кожи, а вот на руке на месте укуса пчелы небольшой, не более двухкопеечной монеты волдырь, чуть более гиперемирован, чем окружающая кожа, которая кажется несколько пастозной, но уже видны просвечивающиеся вены, а вокруг волдыря следы от инъекций в связи с обкалыванием. И еще едва заметный след жгута. Язык отечен, на нем глубокие отпечатки зубов и кровоподтек - это ссадина от языкодержателя. На слизистой щек и неба красноватый "географический" рисунок. Лимфоузлы - подмышечные, паховые - не увеличены, не более чем с горошину, но при пальпации слегка болезненны. Это проявление иммунологической напряженности, ведь лимфоузлы - это одна из территорий иммунной системы, которая не могла остаться безучастной при таком грозном иммунном конфликте.

Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 84 в 1 мин. Артериальное давление - 105/70 мм рт. ст. Левая граница сердца на 1 см вправо от левой среднеключичной линии, границы абсолютной и относительной тупости уже не совпадают. Это свидетельствует о том, что острое вздутие легких (псевдоэмфизема) ликвидировано. Тоны сердца довольно ясные, сохраняется акцент II тона над легочной артерией, но, пожалуй, не столь заметный, как вчера. Сохраняется и легкий систолический шум над верхушкой.

Больная дышит глубоко, свободно. При дыхании ощущает незначительную боль в мышцах спины и межреберных. Это результат той чрезмерной работы мышц, участвующих в акте дыхания, которая легла на них вчера. Большое количество молочной кислоты воздействовало на мышечные рецепторы, что и обусловило боль при их сокращении.

При перкуссии легких уже не удается отметить хоть сколько-нибудь тимпанического оттенка перкуторного звука. Это еще одно подтверждение ликвидации вчерашнего повышенного воздухонаполнения легких. При аускультации - везикулярное дыхание. Но сегодня ночью и утром отходила жидковатая слизистая мокрота. Полагаю, что это часть отечной жидкости из слизистой трахеи и, быть может, крупных бронхов.

Живот, как вы видите, еще слегка вздут. Местами (над поперечной ободочной кишкой) - тимпанит. Участки толстой кишки, больше в поперечном отделе, чувствительны. При более интенсивной пальпации такая же легкая болезненность и урчание в области слепой кишки. Край печени безболезнен, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Селезенку пальпировать не удается.

Страница 4 - 4 из 10
Начало | Пред. | 2 3 4 5 6 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский