Анемия у детей, симптомы и лечение анемии

Наличие в периферической крови большого количества полихроматофилов и ретикулоцитов будет говорить о повышении регенерации в костном мозгу.

Умеренно выраженные полихроматофилез и ретикулоцитоз скорее благоприятный признак, а резко выраженные - свидетельствуют о перераздражении, за которым может последовать истощение кровотворения. Тогда наступит и резкое снижение или даже исчезновение полихроматофилов и ретикулоцитов. Наличие макроцитов говорит о сохранившейся регенераторной способности костного мозга, наоборот, микроцитоз свидетельствует о некоторой неполноценности эритропоэза, о регенерации, идущей ненормально быстрым темпом (при гемолитической анемии).

Появление мегалоцитов указывает уже на патологический эмбриональный тип кроветворения.

Появление нормобластов у детей грудного возраста - явление физиологическое, свидетельствующее о хорошей регенераторной функции костного мозга, но нормобластов, резко выраженный у детей первых недель жизни, - явление патологическое (несовместимость крови по Rh). Появление большого числа нормобластов в крови у детей старшего возраста указывает на чрезмерное раздражение эритропоэза, близкое к истощению. Появление же макро- и мегалобластов говорит о переходе к патологическому кроветворению.

Появление эритробластов при отсутствии полихроматофилов свидетельствует о дегенеративном состоянии костного мозга. Точно так же базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли, Кабо указывают на патологическую регенерацию.

Наличие низкого цветового показателя (ниже 1) говорит о расстройстве нормальной регенерации, о выпуске в кровь незрелых эритроцитов, которые растут быстрее, чем гемоглобин. Когда цветовой индекс выше 1 (гиперхромные анемии), налицо наличие усиленного раздражения эритроцитов внутри сосудов при недостаточной их регенерации. В зависимости от того, в каком состоянии находится эритропоэз, мы и должны ставить прогноз и применять средства либо успокаивающие, либо стимулирующие функцию костного мозга.

У нашего больного с алиментарной анемией нет признаков раздражения, а очень слабый ретикулез и пойкилоцитоз говорят скорее о некотором угнетении эритропоэза. У девочки же с анемией Якш-Гайема картина крови свидетельствует о несомненном угнетении эритропоэза и вместе с тем налицо и состояние некоторого раздражения; об этом говорит наличие высокого ретикулеза, макроцитоза, полихроматофилии и нормобластоза. В состоянии раздражения находится и лейкопоэз, о чем свидетельствует высокий лейкоцитоз и наличие в крови незрелых форм нейтрофилов.

Если анализ крови обнаруживает пониженную регенераторную способность органов кровотворения, то вполне рационально применение раздражающей или стимулирующей терапии. Наиболее нежно действующей формой такой протеинотерапии являются внутримышечные или подкожные инъекции крови человека. Кровь разрушается и продукты распада стимулируют кроветворение. Меньшее значение имеет поступление в кровь гормонов, ферментов, электролитов. Обычно вводят по 15-20 мл крови с промежутками в 2-3 дня, всего 10-15 инъекций. Эта форма лечения особенно целесообразна при анемиях алиментарного и инфекционного происхождения. Инъекция молока и его продуктов (казеозана, лактана) и других белковых препаратов является уже более сильной раздражающей терапией и ею нужно пользоваться с большой осторожностью, ибо можно легко вызвать перераздражение кроветворного аппарата и тем самым привести к истощению функциональной способности костного мозга.

Можно также испробовать как стимулирующую терапию диатермию длинных трубчатых костей или освещение их ртутно-кварцевой лампой (особенно у детей, страдающих рахитом).

При наличии раздражения костного мозга следует прибегать к переливанию крови как методу, максимально разгружающему от работы. Внутривенное переливание крови действует благотворно на состав крови. Оно рефлекторно перестраивает нервную систему, содействуя мобилизации резервов крови из депо, изменяет физико-химические свойства крови и обмен веществ, замещая недостающее количество крови введением эритроцитов. К сожалению, это улучшение состава крови кратковременно (если при этом не происходит улучшения функции костного мозга) и потому приходится делать повторное переливание крови через 4-5 дней. Количество переливаемой крови обычно не должно превышать 10-15 мл на 1 кг веса. Детям грудного возраста одновременно вводят 40-60 мл, детям старшего возраста - 80-150 мл. Чаще всего пользуются свежей нитратной и консервированной кровью соответствующей группы. Очень хороший эффект дает переливание концентрированной взвеси эритроцитов, что исключает возможность реакции в посттрансфузионном периоде. Доктор Ильпо предложил введение плазмы, лишенной О2, так как при этом в силу аноксии легче образуются гемопоэтины, стимулирующе влияющие на гемопоэз.

Переливание крови необходимо применять при всех тяжелых формах малокровия, когда требуется быстрое улучшение состава крови, например при тяжелых формах апластической и пернициозной анемии, анемии Якш-Гайема, постгеморрагических и постинфекционных анемиях. Противопоказанием являются только тяжелые расстройства компенсации сердечно-сосудистой системы, тяжелые острые нефриты и хронические нефропатии с резким нарушением функции печени, тяжелые экссудативные формы туберкулеза. Для лечения апластической анемии наиболее целесообразны переливания эритроцитной массы или новой трансфузионной массы крови, заготовленной без стабилизатора с помощью ионообменных адсорбентов. Можно применять также и переливание лейкоцитной массы.
 
Для лечения анемии на почве несовместимости крови по резус-фактору необходимо произвести так называемое заменное переливание крови. Цель такого мероприятия - удалить из организма эритроциты, подвергающиеся гемолизу, продукты их распада и антирезус агглютинин. С этой целью ребенку в первые же часы жизни вводят внутривенно через пупочные сосуды свежецитратную одноименную группу резус-отрицательной крови в количестве около 300 мл с одноименным выпусканием 250 мл крови ребенка. Если переливание делается не в первые часы после рождения, то кровь вводят и выпускают через вены головы или конечностей и из лучевой артерии. Этот метод заменного переливания крови спасает жизнь ребенка.

Лечение анемических состояний должно быть по возможности патогенетическим, и только тогда оно дает длительный, прочный терапевтический эффект. С другой стороны, надо всегда учитывать, что при анемиях страдают функции внутренних органов, центральной нервной системы, процессы газообмена и поэтому всегда нужно обеспечивать ребенку наиболее оптимальные условия жизни, питания, режима. В большинстве случаев постельного режима и даже госпитализации не требуется, наоборот, надо ребенку предоставить возможность широко пользоваться воздухом, светом, прогулками, умеренными физическими упражнениями, легким спортом (коньки, лыжи), но избегать переутомления и удлинять часы отдыха, покоя, сна. Детям школьного возраста необходима некоторая разгрузка от дополнительных занятий и освобождение от учебы на 1-2 дня в неделю. Весьма целесообразно назначение водолечебных процедур, легкого массажа. Необходимо устранить дефекты в диетическом режиме, например одностороннее молочное или углеводное питание, наоборот, давать пищу в соответствии со вкусами ребенка, богатую полноценными белками, углеводами, солями, витаминами, с умеренным содержанием жира, поскольку жиры могут оказывать некоторое анемизирующее действие. Желательно обогащать пищу продуктами, богатыми железом и витаминами, стимулирующими гемопоэз (А, В, С, В12, В6, фолиевой кислотой). Из продуктов, богатых железом, можно назвать печень, язык, творог, горох, чечевицу, фасоль, мясо, овсяную крупу, муку пшеничную, а из фруктов и ягод - землянику, изюм, чернослив, из овощей - морковь, брюкву, свежую капусту, картофель.

Широкое применение нашло лечение анемии печенкой ввиду богатства ее полноценными аминокислотами, витаминами (В12 и фолиевой кислотой), железом, медью и фактором Касля. Детям дают от 50 до 100 г печенки в раннем возрасте и до 150-200 г более старшим; печенку лучше всего слегка проварить и промолоть и давать в виде прибавки к бульону, каше или в тушеном и слегка протертом виде или как паштеты. К сожалению, редко удается провести полный курс из-за отказа детей. В этих случаях можно прибегнуть к назначению камполона. Камполон (очищенный препарат печени) дает лучшие результаты при внутримышечном введении его по 1-2,5 мл ежедневно или через день. Антианемин - это препарат печени, содержащий и элементы кобальта. Печеночная терапия дает быстрый эффект как в отношении улучшения состава крови, так и общего состояния. Особенно эффективна она при злокачественном малокровии, при инфекционных анемиях и отчасти при алиментарных анемиях.

Несомненным эффектом обладает и применение препарата из свиного желудка (муковит) как содержащего один из факторов Касля. Его дозы - по 1-2-3 таблетки в сутки за 2-3 приема в слабокислом растворе за 1 час до еды.
 
Из медикаментозных средств широкое распространение имеют препараты железа. В желудке неорганическое железо образует соединение с белками и углеводами, всасывается в двенадцатиперстной кишке, затем по лимфатическим путям поступает в общий ток крови и из него быстро захватывается селезенкой и печенью. Андрианова, использовав метод радиоактивных изотопов, доказала, что сахарат железа, введенный внутривенно, уже через 20-24 ч появляется в молодых эритроцитах в виде гемоглобинового Fe. Максимальное же количество его депонируется печенью и костным мозгом. Введение белков облегчает всасывание и усвоение Fe. Обычно детям назначается Ferrum hydrogenio reductum в дозе 0,1-0,2 два раза в день в течение 3-4 недель, одновременно желательно назначать соляную кислоту или желудочный сок.

Из других препаратов железа можно назначать Ferrum carbonicum; Ferrum lacticum; Ferrum pyrophosphoricum cum ammonio citrici.

Из органических препаратов применяется, но с меньшим эффектом, Lig. ferri albuminati по 1 чайной ложке, Ferratin по 0,1-0,25. Для хорошего всасывания железа необходимо образование в слизистой оболочке кишечника особого железо-фосфорного белкового комплекса - ферратина. Органические препараты железа могут вовсе не расщепляться в кишечнике и потому менее полезны, ибо лечебное действие оказывают только чистые ионы железа. Желательно также отдавать предпочтение соединениям двухвалентного железа, а не трехвалентным окисным. Препараты железа особенно эффективны при алиментарной и инфекционной гипохромной анемиях.

Хорошим раздражителем костного мозга являются препараты меди. Назначается обычно 0,5-1%-ный Cupri sulfuric crystallisati по 5-10 капель детям раннего и по 15-20 капель - детям старшего возраста. Медь дает быстрое нарастание числа эритроцитов, но с недостаточным содержанием в них гемоглобина. Поэтому целесообразно одновременное назначение и железа и меди.

За последнее время Андриановой и Богомоловой предложен препарат гемостимулин, который содержит растворимый белок, железо, микроэлементы тяжелых металлов и аскорбиновую кислоту. Дача железа при этом может быть уменьшена в 10 раз по сравнению с обычной. Этот препарат дается детям грудного возраста по 0,15 3 раза в день, детям старшего возраста - по 0,2-0,25 3 раза в день. Он оказывает хорошее стимулирующее влияние на эритропоэз, уменьшает раздражение эритроидного отростка костного мозга, восстанавливает созревание эритробластов и нормализует процессы гемотлобинизации. Наблюдения К. Ф. Ширяевой подтвердили эффективность этого препарата и доказали его преимущества перед другими.

Препараты мышьяка в настоящее время применяются редко и только у детей старшего возраста, когда желательно вызвать раздражение костного мозга. Они показаны обычно в виде Sol. arsenicalis Fowleri по 1-5 капель в зависимости от возраста.

За последние годы при анемиях вошло в практику назначение фолиевой кислоты. Она дается внутрь. Эффект наступает через 2-3 недели в виде нарастания процента гемоглобина и числа эритроцитов. Фолиевая кислота также стимулирует биосинтез витамина В12, чем, возможно, и объясняется противоанемическое ее действие. Но, с другой стороны, известно, что введение витамина B12 с витамином С повышает отложение фолиевой кислоты в печени. Некоторые авторы указывают, что действие В12 менее эффективно, чем одной фолиевой кислоты. Бобкова, Данович и другие видели эффект от B12 только при пернициозной анемии; Черняева и Эйдинова считают, что и фолиевая кислота и витамин В12 эффективны и при пернициозной и алиментарной макроцитарной анемиях. Витамин В12 вводят внутримышечно раз в 2-3 дня.

Очень трудно поддается лечению апластическая анемия. Обычные методы лечения часто не дают эффекта. За последнее время рекомендуется лечение ее трансфузиями эритроцитной массы, а также новой трансфузионной смеси, т. е. крови, приготовленной без стабилизаторов с помощью ионообменных адсорбентов.

Саша З. получал в клинике полноценную диету: 2 раза лимонно-яичную смесь по 200 мг, 2 раза кашу на отваре со сливками по 150 г и кисель, 1 раз мясной фарш (20 г) с овощным пюре (180 г). С целью пополнения запасов витаминов в организме и воздействия на обмен веществ была назначена витаминотерапия: аскорбиновая кислота по 50 мг, витамин B1 по 2 мг, витамин В2 по 2 мг внутрь вместе с глюкозой. Для ликвидации рахита был проведен курс лечения витамином D по 100 000 ед. в течение 6 дней.

С целью улучшения состава крови ребенку был назначен препарат (гемостимулин) № 4 по 0,15 3 раза в день в течение 28 дней. Эффект был, но не достаточно полный. Поэтому мы провели еще курс лечения противоанемическим витамином В12. Всего было сделано 8 инъекций. В результате лечения состав крови значительно улучшился: гемоглобин возрос до 55%, количество эритроцитов - до 4 590 000, аппетит также улучшился, ребенок сделался более живым, активным.

Сложнее дело обстояло с лечением второй больной, девочки с анемией Якш - Гайема. Эта девочка пробыла в клинике очень долго. Я изложу вам лечение только в течение последних двух месяцев.

Девочка находилась на полноценной и длительной диете: получала витамин С, В-комплекс, А и D, но ела не особенно охотно, оставалась мало подвижной. Ввиду наличия у нее дистрофии и пониженного общего тургора ей были назначены массаж и лечебная гимнастика, длительные прогулки на свежем воздухе. За время пребывания в клинике она переболела пневмонией, что несколько ухудшило ее состояние. Для лечения анемии сперва был проделан курс лечения гемостимулином (препаратом № 4) по 0,15 3 раза в день в течение 3 недель. Ввиду недостаточного терапевтического эффекта был проделан дополнительный курс лечения инъекциями камполона (по 1,5 мг через день). Но и этот метод не дал полного эффекта. Поэтому было применено лечение фолиевой кислотой и переливанием крови. Все эти методы дали некоторое улучшение состава крови, но размеры селезенки не уменьшились, равно как не ликвидировалась дистрофия и дизергия больной. Практика показывает, что при анемии Якш-Гайема требуется всегда очень длительное лечение. Этот ребенок будет выписан из клиники неизлеченным. Он будет взят под наблюдение диспансера. Несмотря на тяжесть заболевания мы не теряли надежды после повторных курсов лечения все же добиться и уменьшения размеров селезенки. Можно иметь в виду и спленэктомию. А пока надо обеспечить ребенку в домашних условиях полноценное питание, правильный режим, пребывание на даче и периодические повторные курсы лечения противоанемическими средствами и трансфузиями крови.

Классификация анемий

И в завершении приведу современную классификацию анемий у детей:

Новейшая классификация видов анемии:

I. Недостаточный эритропоэз и гемоглобинопоэз

А. Недостаточное количество эритробластов в костном мозге.

1. Врожденная гипопластическая анемия.

2. Апластическая анемия
а) врожденная,
б) обусловленная воздействием химических и физических факторов,
в) обусловленная вытеснением нормальных форменных элементов костного мозга,
г) первичная, эссенциальная форма.

3. Недостаточность щитовидной железы.

Б. Функциональная недостаточность костного мозга при сохраненном составе клеточных элементов.

1. Анемия при хронических инфекциях.

2. Анемия при хронической азотемии.

В. Дефицитная анемия, с костным мозгом, богатыми форменными элементами.

1. Дефицит факторов, обусловливающих правильный синтез нуклеиновых кислот (витамин В12, фолиевая кислота и др.).

2. Дефицит железа.

II. Анемия, вызванная увеличенной потерей эритроцитов

А. Анемия после кровопотери.

1.  Острая кровопотеря.

2.  Хроническое кровотечение.

Б. Анемии, обусловленные усиленным распадом (гемолизом) эритроцитов.

1. Врожденные аномалии эритроцитов и различные гемоглобинопатии,
а) врожденный сфероцитоз,
б) врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия,
в) овалоцитоз, эллиптоцитоз,
г) талассемия,
д) серповидноклеточная анемия,
е) другие синдромы с наличием патологического гемоглобина.

2. Приобретенная патология эритроцитов или приобретенные изменения в окружающей их среде:
а) гемолитические анемии, вызванные воздействием токсических факторов: химические соединения, лекарственные вещества, бактериальные токсины,
б) заражение внутриэритроцитарными паразитами: малярия, бартонеллез,
в) гемолитическая анемия при ожогах,
г) гемолитические анемии, обусловленные иммунологическими реакциями:
- приобретенная гемолитическая анемия,
- пароксизмальная холодная гемоглобинурия,
- гемолитические синдромы, вызванные пассивной иммунизацией (посттрансфузионные реакции).

Читать далее Обмен железа и дефицит железа у детей
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Маслов