Методы диагностики болезней сердечно-сосудистой системы

В зависимости от частоты сердечных сокращений и, следовательно, от длительности диастолы третий тон при ритме галопа при выслушивании может восприниматься то как протодиастолический, то как мезодиастоличеекий, то при резко выраженной тахикардии как пресистолический.

Ритм галопа наблюдается, как правило, при резко выраженных и часто уже необратимых изменениях сердечной мышцы с значительным понижением ее тонуса, особенно при инфаркте миокарда и при сердечной недостаточности у гипертоников и хронических нефритиков. В этом заключается и семиологическое и весьма серьезное прогностическое значение ритма галопа.

Определяется ритм галопа лучше всего слева в III и IV межреберьях и на верхушке. При непосредственном выслушивании ухом ритм галопа улавливается лучше, хуже - твердым стетоскопом и очень плохо - мягкими стетоскопами. Это объясняется тем, что он часто сопровождается осязательным ощущением как бы толчка, который и воспринимается при непосредственной аускультации.

Шумы сердца. При обычных нормальных условиях кровотока тоны сердца, будучи по существу составными, дают все же акустическое впечатление единства звука. Это происходит потому, что фактор, который вызывает основную часть тона (захлопывание клапанов), одномоментен. При патологических состояниях создаются условия для повторных многократных колебаний - для возникновения шумов.

Основными моментами в механизме образования шумов являются изменения в величине отверстий сердца и изменения в скорости тока крови. Кроме того, возникновение шумов может зависеть от изменения свойств и состава крови, а иногда, вероятно, и от неровностей эндокарда клапанов и от неравномерных уплотнений стенок сосудов.

Изменение отверстий сердца - их сужение и расширение - в свою очередь зависит от изменений или клапанного их аппарата, или фиброзно-мышечного их кольца. В том и другом случае изменения эти могут быть анатомическими, органическими (сморщивание, разрушение, сращение клапанов, необратимые изменения папиллярных мышц клапанов, циркулярных мышц отверстий сердца и т п..) или функциональными, неорганическими (например колебания в тонусе этих мышц с явлениями их пареза или спазма).

Изменения скорости тока крови - ускорение его - зависят главным образом от повышения возбудимости и усиления деятельности сердца и. наблюдаются чаще всего в молодом возрасте при повышении общей нервной возбудимости, при лихорадочных заболеваниях и т. п.
 
Изменения крови, благоприятствующие возникновению шумов, сводятся к более или менее значительной анемии и связанному с ней разжижению крови и уменьшению ее вязкости. В связи с этим облегчается движение и происходит ускорение тока крови.

Изменения поверхности эндокарда и стенки сосудов, как причина образования шумов, наблюдаются главным образом при атеросклерозе в пожилом возрасте.

Виды шумов. Шумы принято делить на органические и неорганические, или функциональные. К первым относятся все шумы, возникающие на почве органических, патолого-анатомических изменений в сердце, захватывающих его клапанный аппарат (створки, сухожильные нити, папиллярные мышцы), нарушающих нормальную величину отверстий или поражающих сердечную мышцу. Ко вторым относятся все шумы, образующиеся в сердце без видимых анатомических изменений.

Органические шумы наблюдаются главным образом при пороках клапанов сердца. При всех видах пороков механизм возникновения шумов по сути дела одинаков: прохождение крови через суженное отверстие в обычном или противоположном направлении. При этом возможны два варианта изменений в области отверстий, соединяющих полости сердца между собой или с большими сосудами: 1) сужение отверстия, затрудняющее переход крови в следующий отдел (стеноз отверстия), и 2) невозможность для клапанного аппарата закрыть полностью отверстие для прекращения обратного оттока крови (недостаточность клапанов).

При наличии сужения и при обязательном условии достаточной силы сердца в расширенной впереди сужения полости того или иного отдела сердца или сосуда возникает круговое движение крови и последовательное колебание их стенок. Если величина отверстия остается постоянной и сила убывает, то шум ослабевает, и наоборот, шум усиливается с повышением силы сердечной мышцы. При постоянной силе сердца шум ослабевает с увеличением отверстия.

Функциональные шумы появляются при инфекциях, интоксикациях, анемиях и эндокринных расстройствах. Они возникают либо в связи с нарушением питания или иннервации папиллярных мышц или мышечных волокон, окружающих предсердно-желудочковые отверстия, вследствие чего клапан неплотно закрывает соответственное отверстие, либо в связи с изменениями скорости кровотока или состава крови. Функциональные шумы по большей части отличаются от органических своей локализацией (чаще всего на легочной артерии и затем на верхушке), своими акустическими свойствами (почти всегда слабые, нежные, дующие), длительностью (короткие), изменчивостью (от физических и психических воздействий, перемены положения тела - обычно усиливаются в горизонтальном положении) и своим преходящим характером (уменьшение и исчезновение по мере улучшения общего состояния, уменьшения малокровия и пр.).

К функциональным же шумам нужно отнести иногда выслушиваемый пресистолический шум при недостаточности аортальных клапанов - так называемый пресистолический шум Флинта (Flint). Прохождение его объясняется двояко; он возникает или потому, что кровь из аорты течет через относительно узкое отверстие в резко расширенный желудочек, или потому, что обратный ток крови приподнимает переднюю створку митрального клапана и суживает таким образом предсердно-желудочковое отверстие, создавая относительный искусственный митральный стеноз.

Промежуточное положение между органическими и функциональными шумами занимают шумы относительной и мышечной недостаточности клапанов.
 
Шумом относительной недостаточности называют шум, зависящий от настолько значительного увеличения одного из отверстий сердца, что нормальные неизмененные клапаны не могут его полностью закрыть. Сюда относится, например, часто встречающийся систолический шум, выслушиваемый на двустворчатом или трехстворчатом клапане и появляющийся при чрезмерном расширении соответствующего желудочка на почве застоя в нем и ослабления сердечной мышцы.

Шумом мышечной недостаточности называют шум, вызываемый либо недостаточным сокращением папиллярных мышц, натягивающих створки клапанов, либо понижением тонуса мышечных волокон, окружающих и суживающих предсердно-желудочковые отверстия.

Условия для развития относительной и мышечной недостаточности клапана часто возникают одновременно. Оба вида недостаточности могут зависеть и от тяжелого органического поражения сердечной мышцы (и тогда шум по существу должен быть отнесен к органическим), и от временного понижения ее тонуса (такой шум может считаться функциональным).

Определив, что наблюдаемое звуковое явление есть шум, исследующий должен установить следующие его свойства: 1) отношение к фазам сердечной деятельности, 2) место наилучшего выслушивания и проводимость, 3) силу и изменчивость шума, 4) характер шума.

Отношение шума к фазам сердечной деятельности. Шумы, появляющиеся в первой малой паузе, называются систолическими, так как они соответствуют систоле желудочков. Первый тон при этом может сохраниться, но обычно отсутствует. Шум начинается вместе с тоном или вместо него при недостаточности предсердно-желудочковых клапанов и после тона с периода опорожнения - при стенозах устья больших сосудов. Так как изгоняющая сила сердца постепенно падает к концу систолы, то и шум, занимая всю систолу, постепенно ослабевает к концу ее. Если первый тон сохранен, а шум невелик, иногда едва слышен, то говорят о «нечистом тоне». Систолический шум выслушивается: а) при сужении устья аорты, б) при сужении устья легочной артерии, в) при недостаточности двустворчатого клапана, г) при недостаточности трехстворчатого клапана, д) при незаращении боталлова протока, е) при открытом межжелудочковом отверстии, ж) при склеротическом и люэтическом обезображивании стенок и аневризме аорты, з) при большинстве функциональных шумов.

Шум, появляющийся во второй большей паузе, во время диастолы желудочков, называется диастолическим. Он выслушивается: а) при недостаточности клапанов аорты, б) при недостаточности клапанов легочной артерии, в) при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия, г) при стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия, д) при незаращении боталлова протока, составляя вторую половину шума.

Страница 7 - 7 из 8
Начало | Пред. | 4 5 6 7 8 | След. | Конец