Методы диагностики болезней сердечно-сосудистой системы

Усиление второго тона на аорте наблюдается: 1) при повышении кровяного давления в большом кругу (воспаление почек, гипертоническая болезнь, нефросклероз); этот сильный и короткий тон называется акцентуированным - «акцент II тона на аорте»; 2) при старческих и атеросклеротических изменениях аортальных клапанов - не всегда (у стариков усиление второго тона не всегда является признаком патологического процесса); 3) при сифилитическом аортите, причем второй тон приобретает особый звонкий металлический оттенок, так называемый clangor (clango-звеню); этот оттенок, впрочем, иногда бывает и при атеросклерозе; 4) кратковременно при эклампсии, свинцовой колике, психическом возбуждении и при физической работе, как проявление повышенного артериального давления.

Ослабление второго тона аорты наблюдается при разрушении полулунных клапанов ее и при надклапанном сужении устья аорты.

Усиление второго тона легочной артерии чаще всего указывает на повышение кровяного давления в малом кругу. Причины его могут быть разнообразны: 1) пороки левого сердца (особенно стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия), вызывающие застой в малом кругу; 2) поражения легких, уменьшающие общий просвет капиллярной сети малого круга, как, например, эмфизема, туберкулез, большие плевральные экссудаты, пневмонии. Определение акцента на втором тоне легочной артерии может представить иногда значительные трудности. Оно производится обычно путем сравнения силы вторых тонов на аорте и легочной артерии. При этом нужно помнить об изменении этих тонов в связи с возрастом, в детском и юношеском возрасте второй тон на легочной артерии, как правило, сильнее второго тона на аорте, в среднем возрасте сила этих тонов одинаково; и, наконец, в старческом возрасте второй тон аорты становится сильнее второго тона легочной артерии. Если при выслушивании вторых тонов на обычных местах не удастся уловить разницы в их силе, выслушивают снова, отступя от грудины с каждой стороны на одинаковое расстояние (2-3 см). При этом условии усиленный (акцентуированный) тон легко улавливается.

Тембр тонов. При выслушивании и оценке тонов сердца нужно, помимо указанных уже свойств, обращать внимание еще и на качество, характер звука, на его тембр. Тембр тона зависит от примеси к основному тону обертонов. Он не зависит от интенсивности и, следовательно, высоты основного тона. По тембру различаются более мягкие и глухие тоны, с одной стороны, и более резкие и звонкие, с другой. К первым относятся, например, тоны при поражениях миокарда, в частности так называемый бархатный тон при острых эндокардитах, ко вторым - «металлические» тоны при условиях повышенного резонанса в наполненных воздухом полостях (желудок, плевра) или при резко выраженном уплотнении клапанов (атеросклероз).

Частота или темп тонов. Частота сердечных сокращений колеблется очень широко - от 30 ударов и ниже при блокаде до 300 в минуту при, пароксизмальной тахикардии. Нормальной частотой является 60-80 ударов в минуту у взрослого мужчины и несколько чаще у женщины. Индивидуальные колебания очень велики.

Темп сокращений сердечной мышцы зависит от состояния самой мышцы, состояния ее проводящей системы, от вегетативной нервной системы, от центральной нервной системы, от эндокринных желез и т. д. Очень важно влияние вегетативной нервной системы. Симпатический нерв ускоряет темп, парасимпатическая система (блуждающий нерв) замедляет. Темп сокращений у здорового человека меняется в течение суток: ночью (во сне) он ренте, днем чаще. Работа, психическое возбуждение, прием пищи учащают темп сердечных сокращений.

Ускорение работы сердца - тахикардия - есть одна из наиболее обычных реакций его на внешние и внутренние раздражения. Механизм появления тахикардии в громадном большинстве случаев сводится к раздражению синусового узла (узла Кизс-Флека) через вегетативную систему пли непосредственно химико-физическими раздражителями. Так как этот вид тахикардии возникает в обычном, законном месте, то синусовые тахикардии и называются номотопическими или номотонными. Меньшая часть тахикардии возникает вне синуса, гетеротропно, и включает в себя прежде всего так называемую пароксизмальную тахикардию с очень характерной симптоматологией. Всякая более или менее длительная, хотя бы и мало выраженная, синусовая тахикардия должна наводить мысль на возможность сердечной слабости, ибо понижение силы сердечной мышцы в первую очередь проявляется учащением темпа. Ослабление сердечной мышцы ведет к уменьшению систолического объема выбрасываемой крови, а тахикардия является одним из первых способов для сохранения жизненно необходимого минутного объема. Падение кровяного давления любого происхождения (интоксикация, инфекция, шок, острая кровопотеря) также ведет к развитию синусовой тахикардии

Брадикардией называется замедление сокращений сердца ниже 60 ударов в минуту. Длина систолы при этом остается почти неизмененной, замедление же темпа идет почти целиком за счет увеличения диастолы. Механизм брадикардий разнообразен. Значительное большинство брадикардий падает на «вагусные» брадикардий. Последние являются следствием повышенного длительного перераздражения центра блуждающего нерва или самого нерва на его протяжении. Для исключения брадикардий вагусного происхождения применяют пробу с атропином. Введение подкожно достаточной дозы (несколько миллиграммбв) сернокислого атропина уже через 10-20 минут переводит вагусную брадикардию в незначительную тахикардию. Брадикардия может быть конституциональной: многие здоровые люди имеют постоянно пульс не чаще 50 ударов в минуту. Брадикардия наблюдается при микседеме, из инфекций - при брюшном тифе, гриппе, дифтерии, при отравлении опием, наперстянкой, пилокарпином, свинцом, при уремии. Брадикардия может быть вызвана раздражением центра блуждающего нерва при сотрясении мозга, кровоизлиянии в мозг, повышении внутричерепного давления опухолями, менингитом, острым подъемом кровяного давления (при свинцовой колике и остром нефрите).

Ритм сердечной деятельности и ритм тонов. Ритмом вообще называется повторение или чередование тех или других явлений в определенной и закономерной последовательности. Понятие ритма наиболее разработано в музыке, основой которой он является. В понятие ритма входят представления: 1) о размере повторяющегося явления, 2) о темпе, т. е. о быстроте повторений и 3) о правильности их (ритмичность в тесном смысле слова).

Сердечный ритм обусловлен повторением сердечных циклов. Для определения размера сердечного ритма важно взаимоотношение сердечных фаз, т. е. систолы и диастолы внутри каждого сердечного цикла и, следовательно, взаимоотношение сердечных тонов и разделяющих их пауз. Размеры сердечного ритма с его двумя основными тонами и двумя паузами укладываются, согласно музыкальной терминологии в рамки так называемых простых, двух- и трехчетвертных размеров.

Темп сердечного ритма. Если в музыке темп и размер ритма е значительной мере независимы друг от друга, то в сердечной деятельности темп играет большую, часто определяющую роль. При изменении темпа непременно изменяется и размер, изменяются соотношения длительности тонов и особенно пауз внутри такта. При определенной частоте сокращений сердца размер сердечного цикла путем укорочения диастолы переходит на такт в две четверти. Подобное укорочение диастолы является неблагоприятным фактором в гемодинамике, так как при этом уменьшается диастолическое наполнение желудочка и систолический объем выбрасываемой крови.

Правильность сердечного ритма - ритмичность характеризуется строго периодическим чередованием одинаковых по своему размеру сердечных циклов. При полной ритмичности сердечной деятельности мы говорим о правильном ее ритме - об эйритмии. Всякое отклонение от правильного ритма сердечных сокращений называется аритмией. Особый вид аритмии составляют случаи, когда неодинаковые по размеру такты образуют комплексы из 2-3 и более тактов и когда эти сложные комплексы идут в определенном порядке - аллоритмия («ритмированная аритмия»).

Расщепление и раздвоение тонов. Тоны сердца имеют, как сказано выше, только кажущуюся акустическую цельность, на самом деле они цельнослитны из синхронных звуковых явлений разного происхождения. Отсюда ясно, что при известных (физиологических или патологических) обстоятельствах эта синхронность может нарушиться, и звуки, прежде слитные, распадутся на составные части благодаря появлению более или менее уловимых пауз между ними. В результате, располагая тоны в последовательном порядке по возрастающей степени нарушения синхронности, мы получим следующий ряд: удлинение тона - расщепление тона - раздвоение тона - трехчленный ритм.

Расщепление или раздвоение второго тона на основании сердца происходит при изменении нормального соотношения кровяного давления в аорте и легочной артерии. При этих условиях полулунные клапаны этих двух больших сосудов захлопываются не одновременно: чем меньше диастолическое наполнение данного желудочка, тем короче его систола, тем раньше наступает захлопывание полулунных клапанов соответствующего большого сосуда. Так бывает в левом сердце при митральных пороках, особенно при митральном стенозе, в правом - при пороках трехстворчатого клапана. Сначала тон удлиняется, затем расщепляется, далее он раздваивается и, наконец, может перейти как бы в трехчленный ритм - «ритм перепелки». Диастолическая фаза при этом, однако, не укорочена, основной ритм в три четверти не нарушается, что отличает ритм перепелки от ритма галопа в две четверти. Расщепление второго тона лучше всего выслушивается у основания сердца слева в III и IV межреберьях.

Расщепление первого тона может наблюдаться как физиологическое явление в конце вдоха, особенно после физических напряжений у совершенно здоровых лиц. В патологических условиях оно чаще всего связано с изменениями (дистрофией) сердечной мышцы. При обычном пресистолическом расщеплении первого тона перед самым первым тоном появляется третий, сравнительно очень глухой тон. Одни авторы относят его за счет преждевременного сокращения предсердий, другие - за счет расщепления клапанного и мышечного компонентов первого тона, третьи - за счет неодновременного сокращения желудочков.

Маятникообразный ритм. Нарушение соотношения фаз внутри сердечного цикла наблюдается главным образом за счет укорочения диастолы. В начальных стадиях ритм еще близок к трехчетвертному. При дальнейшем усилении этого изменения диастола все больше укорачивается, и, наконец, становится равной короткой (первой) паузе, и ритм переходит в двухчетвертной. Этот ритм называется маятникообразным. Укорочение длинной паузы наблюдается при ослаблении сердечной мышцы, как анатомически измененной, так и потерявшей тоничность. Указывая на тяжелое поражение мышцы, маятникообразный ритм является неблагоприятным признаком. Маятникообразный ритм при наличии быстрого темпа и акцентуации первого тона называется эмбриокардией, так как напоминает ритм сердцебиения плода. Частота сокращений при этом доходит до 120 в минуту и больше.

Ритм галопа. Если при учащенном и маятникообразном ритме - выслушивается добавочный третий тон сердца, возникает своеобразный ритм, называемый по его звуковому сходству с галопом скачущей лошади ритмом галопа. Этот добавочный тон по своему местоположению в сердечном цикле, а именно в диастоле, соответствует так называемому третьему нормальному тону сердца и является таким образом как бы патологическим его эквивалентом. От ритма галопа нужно строго отличать сходные с ним акустические феномены – галопо образные ритмы. Они возникают в связи с расщеплением и раздвоением основных тонов сердца при сохранении обычного сердечного ритма с размером в три четверги и без наличия тахикардии. Ритм же галопа всегда связан е маятникообразной тахикардией и потому имеет размер в две четверти.

Страница 6 - 6 из 8
Начало | Пред. | 4 5 6 7 8 | След. | Конец