Диагностика поражения подбугорья промежуточного мозга
Подбугорье образуется дном III желудочка и нижними отделами его боковых стенок вентрально от зрительных бугров. Гипоталамус представляет собой чрезвычайно сложное образование с различными функциями.
Сложности выполняемых подбугорьем функций соответствует и сложность его структуры. В нем различают большое количество ядер. На базальной поверхности гипоталамуса расположены сосковидные тела. Кпереди от них лежит серый бугор, переходящий в воронку с мозговым придатком. В боковых стенках III желудочка расположены паравентрикулярные ядра, супраоптическое ядро и др.
Выделяют передний, средний и задний отделы подбугорья. В заднем отделе расположено большое ядро - люисово тело. Гипоталамическая область связана со всеми отделами головного мозга, особенно с корой, стриопаллидарной системой, всеми отделами промежуточного мозга. Ядра гипоталамуса теснейшим образом связаны с гипофизом как при помощи прямых нервных связей, так и посредством специальной структуры кровеносных сосудов, что отражает функциональное взаимодействие гипоталамуса и гипофиза.
Говоря с функциях гипоталамической области, следует прежде всего отметить установленный клиникой факт разносторонних обменных нарушений при ее поражении. Нарушается водный, солевой, углеводный, жировой, белковый и другие виды обмена, регулирование артериального давления, кожной температуры, дыхания, сна, функции внутренних органов. Очевидно, гипоталамическая область представляет собой сложный рефлекторный аппарат, через который кора головного мозга адаптирует внутреннюю среду организма к его внешней деятельности, чем обеспечивается любой вид поведенческой реакции организма. Эта адаптация сводится к нарушению постоянства внутренней среды организма применительно к тому или иному виду внешней деятельности. Этот вид деятельности гипоталамической области реализуется как посредством прямых нервных связей симпатикуса и вагуса, так и гуморальным путем через систему эндокринных желез, в первую очередь через гипофиз и надпочечники. Но это только одна сторона деятельности подбугорной области.
Вторая сторона направлена на пробуждение внешней деятельности организма для удовлетворения потребностей внутренней среды по принципу цепных рефлексов.
Обезвоженная кровь раздражает определенные элементы подбугорья, откуда посылаются импульсы к слизистой оболочке рта и глотки, прекращающие секрецию желез. Сухость во рту является сигналом, идущим через подкорковый центр в кору головного мозга. Тем самым внешняя деятельность организма направляется на введение в организм жидкости.
Аналогично этому на гипоталамус будет действовать «голодная» кровь. В ответ на раздражение ею подбугорной области возникает «голодная» перистальтика желудка, а соответствующие интероцептивные импульсы передаются через подкорковые узлы в кору головного мозга, направляя поведение животного на отыскание и поглощение пищи.
В свете этого становятся понятными такие клинические явления, нередко наблюдающиеся у больных при нарушении гипоталамической области, как полидипсия, булимия («волчий голод») и противоположное последнему полное отсутствие аппетита вплоть до отвращения к еде (анорексия), что надо расценивать как результат неправильной сигнализации поврежденного гипоталамуса. Современными исследованиями доказала тесная связь гипоталамо-гипофизарного комплекса функций с ретикулярной формацией ствола мозга.
Симптомы поражения гипоталамуса. Функциональная и структурная сложность подбугорной области определяет многообразие симптомов его поражения, а тесные связи подбугорья с гипофизом дают достаточно оснований рассматривать эти нарушения как следствие повреждения всей сложной системы, в связи с чем в таких случаях правильнее говорить о гипоталамо-гипофизарных синдромах.
Но вопрос о том, с какими именно отделами этой системы связана регуляция того или иного вида обмена, органа, т. е. вопросы функциональной локализации в гипоталамической области, разработаны недостаточно. Клинические факты показывают, что при одной и той же локализации очага неодинаковая природа патологического процесса вызывает резко отличные синдромы. Так, при базофильной аденоме гипофиза возникает болезнь Иценко-Кушинга, а при эозинофильной - акромегалия. Тот же синдром Иценко-Кушинга нередко отмечается при поражении ядер подбугорья воспалительным процессом. Такое обилие синдромов, наблюдаемых при поражении территориально небольшой области, многообразие выполняемых ею функций дают некоторым исследователям основание рассматривать всю гипоталамическую область как единую систему без того, чтобы в ней можно было установить отдельные изолированные центры. Может быть, в гипоталамической области и имеются отдельные участки, больше связанные с отдельными органами, но наряду с этим там, по-видимому, превалирует ассоциированные более диффузные механизмы, объединяющие деятельность ряда органов и осуществляющие такие сложные функции регулирования, как обмен веществ, терморегуляция, артериальное давление и др.
По мнению Л. Я. Пинеса, наличие функционального расчленения ядер гипоталамической области можно предполагать только в ограниченных пределах. Можно, например, считать, что супраоптическое ядро связано с гипофизом, а ядра серого бугра - с корковыми эфферентными импульсами, идущими в гипоталамическую область. Эфферентные импульсы, идущие к симпатическим аппаратам спинного мозга, вероятно, больше всего связаны с маммилярно-инфундибулярными ядрами.
Нарушение терморегуляции. Гипоталамическая гипертермия иногда достигает высоких цифр (39-40°), но чаще характеризуется субфебрильной температурой иногда на протяжении длительного периода. Можно считать характерным для центральной гипертермии известную монотонность температурной кривой без выраженных вечерних ее подъемов и утренних падений. Однако иногда наблюдается извращение суточного ритма температуры: подъемы утром и понижения к вечеру. Центральная гипертермия обычно не сопровождается какими-либо существенными изменениями со стороны крови, не поддается воздействию жаропонижающих средств и сочетается с другими симптомами поражения гипоталамической области. Нередко поражение этой области вызывает стойкую гипотермию.
В эксперименте на животных гипертермия возникала при поражениях передних отделов гипоталамуса, а гипотермия - при поражении задних его отделов.
Несахарное мочеизнурение проявляется у больных в форме полидипсии, полиурии, поллакурии. Больные испытывают мучительную жажду, что заставляет их поглощать огромное количество жидкости (полидипсия), а это в свою очередь вызывает частое и обильное мочеиспускание (полиурия). Лежащие в основе этих явлений глубокое нарушение водно-солевого обмена и потеря способности тканей фиксировать жидкость являются следствием диффузного поражения гипоталамо-гипофизарной системы. Выше уже было сказано о булимии и анорексии вплоть до отвращения к пище, возникающих иногда при поражении гипоталамической области.
Нарушение сна. Нарушение сна при поражении каудальных отделов гипоталамической области и серого вещества, окружающего сильвиев водопровод, проявляется либо в форме сонливости, либо бессонницы или нарушения ритма сна. Подобное нарушение функции сна, которое является, по-видимому, следствием отключения от коры головного мозга большого числа возбудительных импульсов, носит название пассивного сна. В этих случаях сон наступает вследствие преобладания тормозных процессов в коре как проявление недостатка возбудительных импульсов, так же как и при выключении внешних анализаторов. В зависимости от того, будет ли поступать в кору головного мозга избыточное или недостаточное количество раздражений, формула сна нарушается по-разному. Первостепенное значение при этом имеет функциональное состояние сетевидной формации.
Адипозо-генитальная дистрофия возникает у больных при поражении гипоталамо-гипофизарной области, наиболее часто при вовлечении в процесс паравентрикулярного, супраоптического ядер и ядра воронки. У больных она проявляется либо в полном выраженном виде (нарушение жирового обмена в сочетании с нарушением функции половых органов), либо в диссоциированном, когда преобладают различные формы липодистрофии при относительной интактности функции половых органов. Нарушение указанной функции может идти по линии как избыточного отложения жира и макрогенитосомии, так и по линии липоатрофии и атрофии полового аппарата. Часто эти нарушения сочетаются с другими симптомами поражения гипоталамической области (нарушение терморегуляции, функции сна, обмена). При диффузных и хронических поражениях гипоталамуса иногда наблюдается злокачественно прогрессирующая кахексия (болезнь Симмондса), нередко сочетающаяся с тяжелыми нарушениями трофики и кровообращения в виде рассеянных кровоизлияний в коже и внутренних органах, преждевременного постарения, выпадения волос, зубов, угасания половой функции. Частыми симптомами поражения гипоталамической области являются отмечаемая у больных быстрая утомляемость или истощаемость одновременно с общим снижением активности и отсутствием импульса к деятельности (астения и адинамия), лабильностью артериального давления (нередко в сторону понижения), дисфункцией внутренних органов.
Нарушения потоотделения, слюноотделения, кровяного давления, дыхания, половых функций, обмена обычно входят в любой синдром поражения гипоталамуса.
При поражении люисова тела у больных возникает своеобразный гиперкинез, нередко сочетающийся с гипоталамическими явлениями. Гиперкинез в противоположной половине тела характеризуется размашистыми движениями, напоминающими движения «бросания», иногда вращением всего тела вокруг оси («вальсирующий» характер движения). Этот гиперкинез носит название гемибаллизма. Иногда нарушение функции подбугорной области выступает в виде приступов, известных под названием диэнцефальной эпилепсии. У больных пароксизмально наступают состояния,. сопровождающиеся расстройством дыхания, учащением пульса, резким покраснением или побледнением лица, повышением или понижением артериального давления на фоне общего двигательного беспокойства и тягостного витального страха, диффузным гипергидрозом, усиленной саливацией и др. Диэнцефальные кризы многообразны и часто варьируют в отношении интенсивности своих проявлений.
Перечисленные синдромы далеко не исчерпывают всего многообразия признаков поражения подбугорной области. В практике нередко встречаются легкие, стертые формы поражения гипоталамуса, наиболее трудные с точки зрения их диагностики. В этих случаях не совсем типичная картина страдания, многообразие и эмоциональная окраска жалоб больного, отсутствие «убедительных» органических симптомов нередко позволяют истолковывать состояние больного как истерические реакции.
Только динамическое наблюдение над больным, правильная патофизиологическая трактовка его жалоб, использование существующих в настоящее время методик исследования симпатогуморальных нарушений дают возможность врачу правильно разрешить диагностические трудности. Наконец, для топической диагностики крайне важно знать, что при патологических процессах, локализующихся в гипоталамо-гипофизарной области, особенно при опухолях, нередко страдают соседние образования. Опухоли гипофиза с направлением их роста вперед захватывают перекрест зрительных нервов. При боковом росте опухоли поражаются зрительные тракты, глазодвигательные нервы, а также тройничный нерв.
Сложности выполняемых подбугорьем функций соответствует и сложность его структуры. В нем различают большое количество ядер. На базальной поверхности гипоталамуса расположены сосковидные тела. Кпереди от них лежит серый бугор, переходящий в воронку с мозговым придатком. В боковых стенках III желудочка расположены паравентрикулярные ядра, супраоптическое ядро и др.
Выделяют передний, средний и задний отделы подбугорья. В заднем отделе расположено большое ядро - люисово тело. Гипоталамическая область связана со всеми отделами головного мозга, особенно с корой, стриопаллидарной системой, всеми отделами промежуточного мозга. Ядра гипоталамуса теснейшим образом связаны с гипофизом как при помощи прямых нервных связей, так и посредством специальной структуры кровеносных сосудов, что отражает функциональное взаимодействие гипоталамуса и гипофиза.
Говоря с функциях гипоталамической области, следует прежде всего отметить установленный клиникой факт разносторонних обменных нарушений при ее поражении. Нарушается водный, солевой, углеводный, жировой, белковый и другие виды обмена, регулирование артериального давления, кожной температуры, дыхания, сна, функции внутренних органов. Очевидно, гипоталамическая область представляет собой сложный рефлекторный аппарат, через который кора головного мозга адаптирует внутреннюю среду организма к его внешней деятельности, чем обеспечивается любой вид поведенческой реакции организма. Эта адаптация сводится к нарушению постоянства внутренней среды организма применительно к тому или иному виду внешней деятельности. Этот вид деятельности гипоталамической области реализуется как посредством прямых нервных связей симпатикуса и вагуса, так и гуморальным путем через систему эндокринных желез, в первую очередь через гипофиз и надпочечники. Но это только одна сторона деятельности подбугорной области.
Вторая сторона направлена на пробуждение внешней деятельности организма для удовлетворения потребностей внутренней среды по принципу цепных рефлексов.
Обезвоженная кровь раздражает определенные элементы подбугорья, откуда посылаются импульсы к слизистой оболочке рта и глотки, прекращающие секрецию желез. Сухость во рту является сигналом, идущим через подкорковый центр в кору головного мозга. Тем самым внешняя деятельность организма направляется на введение в организм жидкости.
Аналогично этому на гипоталамус будет действовать «голодная» кровь. В ответ на раздражение ею подбугорной области возникает «голодная» перистальтика желудка, а соответствующие интероцептивные импульсы передаются через подкорковые узлы в кору головного мозга, направляя поведение животного на отыскание и поглощение пищи.
В свете этого становятся понятными такие клинические явления, нередко наблюдающиеся у больных при нарушении гипоталамической области, как полидипсия, булимия («волчий голод») и противоположное последнему полное отсутствие аппетита вплоть до отвращения к еде (анорексия), что надо расценивать как результат неправильной сигнализации поврежденного гипоталамуса. Современными исследованиями доказала тесная связь гипоталамо-гипофизарного комплекса функций с ретикулярной формацией ствола мозга.
Симптомы поражения гипоталамуса. Функциональная и структурная сложность подбугорной области определяет многообразие симптомов его поражения, а тесные связи подбугорья с гипофизом дают достаточно оснований рассматривать эти нарушения как следствие повреждения всей сложной системы, в связи с чем в таких случаях правильнее говорить о гипоталамо-гипофизарных синдромах.
Но вопрос о том, с какими именно отделами этой системы связана регуляция того или иного вида обмена, органа, т. е. вопросы функциональной локализации в гипоталамической области, разработаны недостаточно. Клинические факты показывают, что при одной и той же локализации очага неодинаковая природа патологического процесса вызывает резко отличные синдромы. Так, при базофильной аденоме гипофиза возникает болезнь Иценко-Кушинга, а при эозинофильной - акромегалия. Тот же синдром Иценко-Кушинга нередко отмечается при поражении ядер подбугорья воспалительным процессом. Такое обилие синдромов, наблюдаемых при поражении территориально небольшой области, многообразие выполняемых ею функций дают некоторым исследователям основание рассматривать всю гипоталамическую область как единую систему без того, чтобы в ней можно было установить отдельные изолированные центры. Может быть, в гипоталамической области и имеются отдельные участки, больше связанные с отдельными органами, но наряду с этим там, по-видимому, превалирует ассоциированные более диффузные механизмы, объединяющие деятельность ряда органов и осуществляющие такие сложные функции регулирования, как обмен веществ, терморегуляция, артериальное давление и др.
По мнению Л. Я. Пинеса, наличие функционального расчленения ядер гипоталамической области можно предполагать только в ограниченных пределах. Можно, например, считать, что супраоптическое ядро связано с гипофизом, а ядра серого бугра - с корковыми эфферентными импульсами, идущими в гипоталамическую область. Эфферентные импульсы, идущие к симпатическим аппаратам спинного мозга, вероятно, больше всего связаны с маммилярно-инфундибулярными ядрами.
Нарушение терморегуляции. Гипоталамическая гипертермия иногда достигает высоких цифр (39-40°), но чаще характеризуется субфебрильной температурой иногда на протяжении длительного периода. Можно считать характерным для центральной гипертермии известную монотонность температурной кривой без выраженных вечерних ее подъемов и утренних падений. Однако иногда наблюдается извращение суточного ритма температуры: подъемы утром и понижения к вечеру. Центральная гипертермия обычно не сопровождается какими-либо существенными изменениями со стороны крови, не поддается воздействию жаропонижающих средств и сочетается с другими симптомами поражения гипоталамической области. Нередко поражение этой области вызывает стойкую гипотермию.
В эксперименте на животных гипертермия возникала при поражениях передних отделов гипоталамуса, а гипотермия - при поражении задних его отделов.
Несахарное мочеизнурение проявляется у больных в форме полидипсии, полиурии, поллакурии. Больные испытывают мучительную жажду, что заставляет их поглощать огромное количество жидкости (полидипсия), а это в свою очередь вызывает частое и обильное мочеиспускание (полиурия). Лежащие в основе этих явлений глубокое нарушение водно-солевого обмена и потеря способности тканей фиксировать жидкость являются следствием диффузного поражения гипоталамо-гипофизарной системы. Выше уже было сказано о булимии и анорексии вплоть до отвращения к пище, возникающих иногда при поражении гипоталамической области.
Нарушение сна. Нарушение сна при поражении каудальных отделов гипоталамической области и серого вещества, окружающего сильвиев водопровод, проявляется либо в форме сонливости, либо бессонницы или нарушения ритма сна. Подобное нарушение функции сна, которое является, по-видимому, следствием отключения от коры головного мозга большого числа возбудительных импульсов, носит название пассивного сна. В этих случаях сон наступает вследствие преобладания тормозных процессов в коре как проявление недостатка возбудительных импульсов, так же как и при выключении внешних анализаторов. В зависимости от того, будет ли поступать в кору головного мозга избыточное или недостаточное количество раздражений, формула сна нарушается по-разному. Первостепенное значение при этом имеет функциональное состояние сетевидной формации.
Адипозо-генитальная дистрофия возникает у больных при поражении гипоталамо-гипофизарной области, наиболее часто при вовлечении в процесс паравентрикулярного, супраоптического ядер и ядра воронки. У больных она проявляется либо в полном выраженном виде (нарушение жирового обмена в сочетании с нарушением функции половых органов), либо в диссоциированном, когда преобладают различные формы липодистрофии при относительной интактности функции половых органов. Нарушение указанной функции может идти по линии как избыточного отложения жира и макрогенитосомии, так и по линии липоатрофии и атрофии полового аппарата. Часто эти нарушения сочетаются с другими симптомами поражения гипоталамической области (нарушение терморегуляции, функции сна, обмена). При диффузных и хронических поражениях гипоталамуса иногда наблюдается злокачественно прогрессирующая кахексия (болезнь Симмондса), нередко сочетающаяся с тяжелыми нарушениями трофики и кровообращения в виде рассеянных кровоизлияний в коже и внутренних органах, преждевременного постарения, выпадения волос, зубов, угасания половой функции. Частыми симптомами поражения гипоталамической области являются отмечаемая у больных быстрая утомляемость или истощаемость одновременно с общим снижением активности и отсутствием импульса к деятельности (астения и адинамия), лабильностью артериального давления (нередко в сторону понижения), дисфункцией внутренних органов.
Нарушения потоотделения, слюноотделения, кровяного давления, дыхания, половых функций, обмена обычно входят в любой синдром поражения гипоталамуса.
При поражении люисова тела у больных возникает своеобразный гиперкинез, нередко сочетающийся с гипоталамическими явлениями. Гиперкинез в противоположной половине тела характеризуется размашистыми движениями, напоминающими движения «бросания», иногда вращением всего тела вокруг оси («вальсирующий» характер движения). Этот гиперкинез носит название гемибаллизма. Иногда нарушение функции подбугорной области выступает в виде приступов, известных под названием диэнцефальной эпилепсии. У больных пароксизмально наступают состояния,. сопровождающиеся расстройством дыхания, учащением пульса, резким покраснением или побледнением лица, повышением или понижением артериального давления на фоне общего двигательного беспокойства и тягостного витального страха, диффузным гипергидрозом, усиленной саливацией и др. Диэнцефальные кризы многообразны и часто варьируют в отношении интенсивности своих проявлений.
Перечисленные синдромы далеко не исчерпывают всего многообразия признаков поражения подбугорной области. В практике нередко встречаются легкие, стертые формы поражения гипоталамуса, наиболее трудные с точки зрения их диагностики. В этих случаях не совсем типичная картина страдания, многообразие и эмоциональная окраска жалоб больного, отсутствие «убедительных» органических симптомов нередко позволяют истолковывать состояние больного как истерические реакции.
Только динамическое наблюдение над больным, правильная патофизиологическая трактовка его жалоб, использование существующих в настоящее время методик исследования симпатогуморальных нарушений дают возможность врачу правильно разрешить диагностические трудности. Наконец, для топической диагностики крайне важно знать, что при патологических процессах, локализующихся в гипоталамо-гипофизарной области, особенно при опухолях, нередко страдают соседние образования. Опухоли гипофиза с направлением их роста вперед захватывают перекрест зрительных нервов. При боковом росте опухоли поражаются зрительные тракты, глазодвигательные нервы, а также тройничный нерв.