Трубная беременность
Трубная беременность только в исключительно редких случаях достигает больших сроков или даже донашивается. Обычно она прерывается в первые месяцы беременности либо в виде разрыва трубы (наружный разрыв плодовместилища), либо трубного выкидыша (внутренний разрыв плодовместилища).
Признаки, методика исследования и распознавание разрыва беременной трубы. Распознать происшедший разрыв беременной трубы легко в тех случаях, когда характерные для внематочной беременности анамнестические данные совпадают с объективными признаками внутреннего кровотечения и перитонеального шока. В этих случаях уже из анамнеза можно установить, что больная считала себя беременной на основании субъективных признаков (задержка менструации, тошнота и извращения вкуса, набухание молочных желез и пр.) или на основании диагноза врача. Далее выясняется, что заболевание возникло без предвестников, внезапно, среди полного здоровья, а иногда после нескольких припадков болей внизу живота с преимущественной локализацией слева или справа; иногда больная не может указать, в каком именно месте возникла боль, особенно если она сразу потеряла сознание.
При осмотре прежде всего бросаются в глаза явления малокровия и слабости: резкая бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, бледные или чуть синеватые губы, частое, поверхностное дыхание. Больная жалуется на шум в ушах, мелькание в глазах, иногда на боли, отдающие в плечо или лопатку, чаще в правую, иногда в межлопаточную область (так называемый френикус-симптом - феномен, являющийся результатом раздражения грудобрюшного нерва кровью, излившейся в брюшную полость при лежачем положении женщины и достигшей грудобрюшной преграды). Сознание больной большей частью ясное. Наблюдаются повторные обмороки, головокружение, жажда, анурия или олигурия. Температура обычно нормальная или даже субнормальная, иногда незначительно повышенная. В тех случаях, когда после излития крови в брюшную полость прошло уже некоторое время, температура тела может быть повышенной, что еще не говорит о наличии инфекции или воспаления; повышенная температура может объясняться всасыванием брюшиной белков излившейся крови. Характерным является частый (120-160 ударов в минуту), легко сжимаемый, нитевидный пульс.
Если разрыв произошел спонтанно и до этого не было никакой травмы (грубое гинекологическое исследование, значительное физическое напряжение, падение, ушиб и пр.), он может быть небольшим. В подобном случае внутреннее кровотечение необильно, брюшная полость не сразу переполняется кровью; сначала вокруг беременной трубы образуется гематома или заматочная кровяная опухоль. Пульс в этих случаях становится мягким, плохого наполнения и учащенным, но все же осязаемым. В некоторых случаях даже при сильном внутреннем кровотечении и переполнении брюшной полости кровью пульс не учащен, а замедлен, что может быть объяснено раздражением разветвлений блуждающего нерва.
При значительном разрыве плодовместилища наблюдается картина острого, иногда тяжелейшего малокровия при полном отсутствии кровотечения наружу или при наличии небольших кровянистых выделений из влагалища. Одновременно появляется картина раздражения брюшины: живот вздут, болезнен, несколько напряжен, но прямые мышцы живота никогда не сокращены так сильно, как при перитоните. При пальпации и даже при легкой перкуссии обнаруживается резкая болезненность живота. Ясно выражен симптом Щеткина-Блюмберга - появление резкой боли при быстром отнятии руки, медленно надавливавшей на брюшную стенку.
Нам не приходилось наблюдать симптома Кушталова (шафранное окрашивание кожи ладоней рук и подошвенной поверхности стоп), как и симптома, описанного Кюлленом и Геллендалем, которые в области пупка в свежих случаях обильного кровоизлияния в брюшную полость наблюдали синеватое окрашивание кожи, переходящее в желтовато-зеленоватое и оранжевое.
Если после разрыва плодовместилища прошло уже несколько дней, то в результате всасывания крови из брюшной полости наблюдается слегка желтушное окрашивание склер.
Большое диагностическое значение имеет перкуссия живота, которая обнаруживает при больших (1-2 л) кровоизлияниях в брюшную полость приглушение перкуторного тона в боковых отделах живота и подвздошных впадинах, а также над лоном (конечно, при опорожненном мочевом пузыре) и тимпанит в области пупка.
Можно было бы ожидать, что кровь в подобных случаях скопится главным образом в прямокишечно-маточном углублении ввиду того, что это самый глубокий карман в брюшной полости женщины. Однако при влагалищном исследовании, при наличии свежего внутрибрюшного кровоизлияния задний влагалищный свод может совершенно не выпячиваться. Это объясняется тем, что прямокишечно-маточное углубление является наиболее глубоким карманом брюшной полости лишь при вертикальном положении женщины, в горизонтальном же - жидкая кровь, излившаяся в брюшную полость, отчасти благодаря перистальтике кишок, распределяется по всей брюшной полости, скопляясь в лежачем положении больной в отлогих боковых частях живота.
Для того чтобы обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной полости, производят перкуссию живота сначала при положении больной на спине, а затем при перемене положения со спины на бок. В то время как при положении больной на спине тимпанит обнаруживается вокруг пупка, а в отлогих боковых частях живота отмечается притупление перкуторного звука, при повороте больной тимпанит появляется на противоположной стороне. Впрочем, изменение перкуторного звука при перемене положения больной ясно наблюдается лишь в свежих случаях разрыва трубы, т. е. когда в брюшной полости имеется большое количество жидкой крови и лишь немного кровяных сгустков. Чем больше будет сгустков крови, тем слабее будет выражен этот феномен. Поэтому в не совсем свежих случаях перкуссия живота обнаруживает лишь приглушение перкуторного звука в отлогих частях живота, мало изменяющееся при перемене положения больной. Притупление может быть выражено неравномерно на обеих сторонах. При исследовании надо помнить о возможности наличия наполненного мочевого пузыря.
В общем при внематочной беременности наружное исследование, подкрепленное анамнестическими данными, позволяет почти наверняка поставить диагноз внутреннего кровотечения на почве разрыва плодовместилища. Несмотря на это, совершенно игнорировать результаты влагалищного исследования отнюдь не следует: они могут дать дополнительные сведения, подтверждающие предполагаемый диагноз. Читать далее Редкие формы трубной беременности
При влагалищном исследовании иногда можно обнаружить несколько синюшную окраску слизистой оболочки входа во влагалище, сочность его и размягчение шейки, характерные для маточной беременности. Метеоризм и болезненность живота обычно не позволяют точно определить состояние внутренних половых органов. Применение насилия в этих случаях не дает лучшего результата исследования, так как вызывает рефлекторное напряжение брюшной стенки, которое еще больше затруднит гинекологическое исследование, а кроме того, оно может принести и немалый вред, усилив внутреннее кровотечение. Поэтому ни в коем случае не следует стремиться при указанных симптомах обязательно прощупать матку и ее придатки. Наоборот, гинекологическое исследование необходимо производить совсем легко, еле нажимая наружной рукой на брюшную стенку. При внутреннем исследовании иногда неясно ощущается тестоватая резистентность со стороны бокового свода вследствие скопления сгустков крови вокруг маточной трубы или в прямокишечно-маточном углублении. Но ощущение тестоватой резистентности могут дать и каловые массы, скопившиеся в прямой или сигмовидной кишке. Только в редких случаях удается ясно определить увеличенную матку, которая при внематочной беременности имеет не шаровидную форму, как при нормальной беременности, а продолжает сохранять присущую ей в небеременном состоянии грушевидную форму. Иногда рядом с маткой определяется беременная труба мягковатой консистенции. Но большей частью влагалищное исследование, которое предпринимают с целью определить состояние матки и ее придатков, не приводит к ясным результатам. В очень многих случаях разрыва плодовместилища при внематочной беременности обращает на себя внимание при исследовании резкая болезненность заднего влагалищного свода; попытка приподнять шейку матки тоже вызывает сильную боль. Некоторые авторы, особенно французские, придают этому феномену, описанному под названием «крик Дугласа», чрезвычайно важное значение в диагностике внематочной беременности. По нашим наблюдениям, равно как и по наблюдениям других авторов, этот симптом далеко не постоянен, а кроме того, он не совсем характерен для внематочной беременности, так как боль при исследовании наблюдается и при воспалительных заболеваниях матки, придатков, окружающей брюшины и клетчатки (а иногда и при аппендиците). Хотя этот феномен и нельзя использовать для уточнения характера процесса (воспаление или внутреннее кровотечение), он все же имеет несомненную ценность как показатель локализации процесса в области внутренних половых органов, т. е. главным образом для того, чтобы отличить гинекологическое страдание от хирургического (перфорация язвы желудка или кишок и пр.). При аппендиците болезненность обнаруживается главным образом в прямокишечно-маточном углублении, при поднимании же шейки матки болезненность слабо выражена или совсем отсутствует. При воспалении придатков матки, окружающей ее брюшины и клетчатки малого таза особенно болезненно именно смещение шейки по направлению к симфизу; прямокишечно-маточное углубление может быть менее болезненно.
Приводя эти диагностические приемы, мы считаем нужным отметить, что они могут иметь известную ценность для дифференциальной диагностики главным образом при затяжном течении процесса. В случае же разрыва маточной трубы диагностика базируется главным образом на симптомах коллапса и перитонеального шока. Если же среди анамнестических данных совершенно отсутствует указание на более или менее резкую боль в животе, которая бы предшествовала обморочному состоянию или припадку слабости и головокружению, то это говорит против разрыва беременной трубы. Как мы уже упоминали выше, разрыв плодовместилища при внематочной беременности всегда сопровождается резкой болью в животе: «как будто что-то разорвалось», говорят часто больные, а затем уже, вследствие кровотечения в брюшную полость, наступает общая слабость, головокружение или обморок. В редких случаях боль может быть нерезкой, однако случаев, при которых бы совершенно отсутствовали боли при разрыве беременной трубы, нам не приходилось встречать. Боль, сопровождающая разрыв беременной трубы, является, как уже указывалось, результатом внезапного разрыва маточной трубы и раздражения брюшины излившейся в нее кровью.
Иногда сильному припадку режущей боли в момент разрыва трубы предшествуют менее интенсивные схваткообразные боли (трубная колика). Эти боли являются следствием того, что нередко перед разрывом трубы происходит кровоизлияние в плодное яйцо. Плодное яйцо увеличивается в объеме, что вызывает перистальтику трубы, ощущаемую больной как колика. Таким образом, здесь наблюдается та же картина, что и при подготавливающемся трубном выкидыше. Вот почему в некоторых случаях разрыва беременной трубы, тщательно собирая анамнез, можно отметить повторные, более или менее интенсивные приступы схваткообразных болей, которые больная ощущала перед тем, как у нее наступил приступ режущей боли, вызвавший потерю сознания. Следует также отметить, что потеря сознания отнюдь не является постоянным признаком разрыва беременной трубы. Нередко эта потеря сознания лишь мимолетная, и больные, несмотря на тяжелое состояние коллапса, сохраняют совершенно ясное сознание.
Потеря сознания, обморочное состояние, общая слабость являются следствием не только внутреннего кровотечения, но и перитонеального шока, сопровождающегося болевым симптомом (Прогрессирующая трубная беременность).
Отсутствие в анамнезе данных, присущих беременности, не говорит еще против наличия внематочной беременности. Так, например, нарушение внематочной беременности (разрыв трубы или трубный выкидыш) может произойти в очень ранней стадии развития плодного яйца, еще до того как должна была наступить ожидаемая менструация. Таким образом, в данном случае задержки менструации не будет. Катастрофа может наступить за несколько дней, за день или в день ожидаемой менструации, и больная, заметив выделения крови, являющиеся результатом начинающегося выделения из матки децидуальной оболочки, примет это за менструацию, которая, по ее мнению, пришла в срок или даже немного раньше. В подобных случаях на вопрос о том, была ли задержка менструации, больная, конечно, ответит отрицательно. Между тем при внимательном и детальном опросе можно установить, что кровоотделение имело необычный характер: «менструация», хотя и появилась в срок или даже до него, была слабее, чем всегда, иногда лишь «мазалась», но длилась дольше, чем обычно, и продолжалась вплоть до наступления катастрофы. Реже менструации обильнее, чем всегда, иногда даже напоминают кровотечение при маточном выкидыше. Кровь, выделяющаяся из матки при нарушенной внематочной беременности, отличается более темным цветом. Особенно характерен для внематочной беременности затяжной характер кровянистых выделений. Что касается их цвета, то хотя, как уже указывалось, часто наблюдаются темные коричневатые выделения, но решающего значения этому признаку отнюдь не следует придавать. Точно так же, повторяем, не следует забывать, что при нарушенной внематочной беременности выделения могут быть и более интенсивными и переходить даже в кровотечение. В некоторых случаях появившееся кровоотделение прекращается и больше не повторяется, в других - оно вновь появляется перед самым инсультом или вскоре после него. Это может наблюдаться в тех случаях, когда начавшееся было прерывание внематочной беременности остановилось, и беременность продолжала прогрессировать вплоть до того момента, когда произошел новый инсульт. Небольшие инсульты могут повторяться по нескольку раз, пока не произойдет разрыв беременной трубы, вызвавший катастрофу; каждый же небольшой инсульт сопровождается более или менее интенсивной болью и появлением более или менее длительных кровянистых выделений.
Для постановки диагноза в неясном случае может иметь значение клинический анализ крови. Резкое падение процента гемоглобина и уменьшение Количества эритроцитов при отсутствии значительного наружного кровотечения говорят о внутреннем кровотечении, т. е. в данном случае о наличии внематочной беременности. Лейкоцитоз иногда наблюдается в первые часы после кровотечения в брюшную полость; часто лейкоцитоз не наблюдается; в затянувшихся случаях, когда происходит всасывание крови из брюшной полости, количество лейкоцитов также может быть повышено.
Реакция оседания эритроцитов при разрыве беременной трубы такая же, как и при нормальной маточной беременности, или несколько более ускоренная. Ускорение реакции оседания эритроцитов наблюдается вскоре после того, как произошел разрыв плодовместилища (постепенно реакция начинает замедляться); в затянувшихся случаях трубного выкидыша. Л. Л. Окинчиц отмечает понижение вязкости крови.
Биологическая реакция на беременность Ашгейм-Цондека для экстренной постановки диагноза неприменима, так как дает ответ через несколько дней. Предложенные модификации этой реакции позволяют ускорить ответ; но даже те из новейших, которые требуют лишь нескольких часов, не всегда применимы при неотложных операциях.
Из других лабораторных методов исследования, не требующих большой затраты времени, укажем на так называемую пирамидоновую пробу Антошиной-Егорова (определение гематина в сыворотке крови). Читать далее Дифференциальная диагностика трубной беременности
Из вспомогательных диагностических методов применяется пробный прокол через задний влагалищный свод. Ввиду того что к заднему влагалищному своду непосредственно прилегает прямокишечно-маточное углубление, пробный прокол представляет собой весьма несложное с технической стороны вмешательство. Вследствие того, что излившаяся в брюшную полость кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление обнаружение ее путем прокола и отсасывания шприцем является доказательством наличия внутрибрюшного кровотечения. Некоторые авторы применяют пробный прокол чуть ли не в каждом случае, подозрительном на внутрибрюшное кровотечение, другие - только при наличии выпячивания и зыбления в заднем своде, когда приходится дифференцировать между заматочной кровяной опухолью и тазовым экссудатом. Не отрицая диагностического значения пробного прокола, мы лично не пользуемся им в случаях внезапного коллапса и шока, подозрительных на разрыв плодовместилища при внематочной беременности. Как уже выше указывалось, при горизонтальном положении женщины жидкая кровь распределяется по всей брюшной полости, а в прямокишечно-маточном углублении ее может даже и не быть. Кроме того, для пробного прокола больную нужно положить на операционный стол, придать ей положение для влагалищных операций и тщательно продезинфицировать наружные половые органы и влагалище, что является известной травмой. Все это может неблагоприятно отразиться на общем состоянии обескровленной больной. Но, конечно, в тех случаях «острого живота», когда данные анамнеза не характерны для прервавшейся внематочной беременности, а данные объективного исследования, указывая на наличие жидкости в брюшной полости, не обнаруживают ясной картины заболевания и оставляют сомнения в том, имеется ли в брюшной полости кровь или воспалительный экссудат, пробный прокол вполне показан. Особенную ценность он приобретает в случаях выпячивания заднего влагалищного свода, когда при хроническом течении процесса приходится ставить дифференциальный диагноз между заматочной кровяной опухолью и воспалительным выпотом.
При наличии свободной жидкости в брюшной полости пробный прокол можно произвести и через переднюю брюшную стенку. Для этого следует положить больную на бок и, определив границы притупления перкуторного звука, произвести пробный прокол тонкой иглой, насаженной на шприц.
О лечении трубной беременности в статье Оперативное лечение трубной беременности
Признаки, методика исследования и распознавание разрыва беременной трубы. Распознать происшедший разрыв беременной трубы легко в тех случаях, когда характерные для внематочной беременности анамнестические данные совпадают с объективными признаками внутреннего кровотечения и перитонеального шока. В этих случаях уже из анамнеза можно установить, что больная считала себя беременной на основании субъективных признаков (задержка менструации, тошнота и извращения вкуса, набухание молочных желез и пр.) или на основании диагноза врача. Далее выясняется, что заболевание возникло без предвестников, внезапно, среди полного здоровья, а иногда после нескольких припадков болей внизу живота с преимущественной локализацией слева или справа; иногда больная не может указать, в каком именно месте возникла боль, особенно если она сразу потеряла сознание.
При осмотре прежде всего бросаются в глаза явления малокровия и слабости: резкая бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, бледные или чуть синеватые губы, частое, поверхностное дыхание. Больная жалуется на шум в ушах, мелькание в глазах, иногда на боли, отдающие в плечо или лопатку, чаще в правую, иногда в межлопаточную область (так называемый френикус-симптом - феномен, являющийся результатом раздражения грудобрюшного нерва кровью, излившейся в брюшную полость при лежачем положении женщины и достигшей грудобрюшной преграды). Сознание больной большей частью ясное. Наблюдаются повторные обмороки, головокружение, жажда, анурия или олигурия. Температура обычно нормальная или даже субнормальная, иногда незначительно повышенная. В тех случаях, когда после излития крови в брюшную полость прошло уже некоторое время, температура тела может быть повышенной, что еще не говорит о наличии инфекции или воспаления; повышенная температура может объясняться всасыванием брюшиной белков излившейся крови. Характерным является частый (120-160 ударов в минуту), легко сжимаемый, нитевидный пульс.
Если разрыв произошел спонтанно и до этого не было никакой травмы (грубое гинекологическое исследование, значительное физическое напряжение, падение, ушиб и пр.), он может быть небольшим. В подобном случае внутреннее кровотечение необильно, брюшная полость не сразу переполняется кровью; сначала вокруг беременной трубы образуется гематома или заматочная кровяная опухоль. Пульс в этих случаях становится мягким, плохого наполнения и учащенным, но все же осязаемым. В некоторых случаях даже при сильном внутреннем кровотечении и переполнении брюшной полости кровью пульс не учащен, а замедлен, что может быть объяснено раздражением разветвлений блуждающего нерва.
При значительном разрыве плодовместилища наблюдается картина острого, иногда тяжелейшего малокровия при полном отсутствии кровотечения наружу или при наличии небольших кровянистых выделений из влагалища. Одновременно появляется картина раздражения брюшины: живот вздут, болезнен, несколько напряжен, но прямые мышцы живота никогда не сокращены так сильно, как при перитоните. При пальпации и даже при легкой перкуссии обнаруживается резкая болезненность живота. Ясно выражен симптом Щеткина-Блюмберга - появление резкой боли при быстром отнятии руки, медленно надавливавшей на брюшную стенку.
Нам не приходилось наблюдать симптома Кушталова (шафранное окрашивание кожи ладоней рук и подошвенной поверхности стоп), как и симптома, описанного Кюлленом и Геллендалем, которые в области пупка в свежих случаях обильного кровоизлияния в брюшную полость наблюдали синеватое окрашивание кожи, переходящее в желтовато-зеленоватое и оранжевое.
Если после разрыва плодовместилища прошло уже несколько дней, то в результате всасывания крови из брюшной полости наблюдается слегка желтушное окрашивание склер.
Большое диагностическое значение имеет перкуссия живота, которая обнаруживает при больших (1-2 л) кровоизлияниях в брюшную полость приглушение перкуторного тона в боковых отделах живота и подвздошных впадинах, а также над лоном (конечно, при опорожненном мочевом пузыре) и тимпанит в области пупка.
Можно было бы ожидать, что кровь в подобных случаях скопится главным образом в прямокишечно-маточном углублении ввиду того, что это самый глубокий карман в брюшной полости женщины. Однако при влагалищном исследовании, при наличии свежего внутрибрюшного кровоизлияния задний влагалищный свод может совершенно не выпячиваться. Это объясняется тем, что прямокишечно-маточное углубление является наиболее глубоким карманом брюшной полости лишь при вертикальном положении женщины, в горизонтальном же - жидкая кровь, излившаяся в брюшную полость, отчасти благодаря перистальтике кишок, распределяется по всей брюшной полости, скопляясь в лежачем положении больной в отлогих боковых частях живота.
Для того чтобы обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной полости, производят перкуссию живота сначала при положении больной на спине, а затем при перемене положения со спины на бок. В то время как при положении больной на спине тимпанит обнаруживается вокруг пупка, а в отлогих боковых частях живота отмечается притупление перкуторного звука, при повороте больной тимпанит появляется на противоположной стороне. Впрочем, изменение перкуторного звука при перемене положения больной ясно наблюдается лишь в свежих случаях разрыва трубы, т. е. когда в брюшной полости имеется большое количество жидкой крови и лишь немного кровяных сгустков. Чем больше будет сгустков крови, тем слабее будет выражен этот феномен. Поэтому в не совсем свежих случаях перкуссия живота обнаруживает лишь приглушение перкуторного звука в отлогих частях живота, мало изменяющееся при перемене положения больной. Притупление может быть выражено неравномерно на обеих сторонах. При исследовании надо помнить о возможности наличия наполненного мочевого пузыря.
В общем при внематочной беременности наружное исследование, подкрепленное анамнестическими данными, позволяет почти наверняка поставить диагноз внутреннего кровотечения на почве разрыва плодовместилища. Несмотря на это, совершенно игнорировать результаты влагалищного исследования отнюдь не следует: они могут дать дополнительные сведения, подтверждающие предполагаемый диагноз. Читать далее Редкие формы трубной беременности
При влагалищном исследовании иногда можно обнаружить несколько синюшную окраску слизистой оболочки входа во влагалище, сочность его и размягчение шейки, характерные для маточной беременности. Метеоризм и болезненность живота обычно не позволяют точно определить состояние внутренних половых органов. Применение насилия в этих случаях не дает лучшего результата исследования, так как вызывает рефлекторное напряжение брюшной стенки, которое еще больше затруднит гинекологическое исследование, а кроме того, оно может принести и немалый вред, усилив внутреннее кровотечение. Поэтому ни в коем случае не следует стремиться при указанных симптомах обязательно прощупать матку и ее придатки. Наоборот, гинекологическое исследование необходимо производить совсем легко, еле нажимая наружной рукой на брюшную стенку. При внутреннем исследовании иногда неясно ощущается тестоватая резистентность со стороны бокового свода вследствие скопления сгустков крови вокруг маточной трубы или в прямокишечно-маточном углублении. Но ощущение тестоватой резистентности могут дать и каловые массы, скопившиеся в прямой или сигмовидной кишке. Только в редких случаях удается ясно определить увеличенную матку, которая при внематочной беременности имеет не шаровидную форму, как при нормальной беременности, а продолжает сохранять присущую ей в небеременном состоянии грушевидную форму. Иногда рядом с маткой определяется беременная труба мягковатой консистенции. Но большей частью влагалищное исследование, которое предпринимают с целью определить состояние матки и ее придатков, не приводит к ясным результатам. В очень многих случаях разрыва плодовместилища при внематочной беременности обращает на себя внимание при исследовании резкая болезненность заднего влагалищного свода; попытка приподнять шейку матки тоже вызывает сильную боль. Некоторые авторы, особенно французские, придают этому феномену, описанному под названием «крик Дугласа», чрезвычайно важное значение в диагностике внематочной беременности. По нашим наблюдениям, равно как и по наблюдениям других авторов, этот симптом далеко не постоянен, а кроме того, он не совсем характерен для внематочной беременности, так как боль при исследовании наблюдается и при воспалительных заболеваниях матки, придатков, окружающей брюшины и клетчатки (а иногда и при аппендиците). Хотя этот феномен и нельзя использовать для уточнения характера процесса (воспаление или внутреннее кровотечение), он все же имеет несомненную ценность как показатель локализации процесса в области внутренних половых органов, т. е. главным образом для того, чтобы отличить гинекологическое страдание от хирургического (перфорация язвы желудка или кишок и пр.). При аппендиците болезненность обнаруживается главным образом в прямокишечно-маточном углублении, при поднимании же шейки матки болезненность слабо выражена или совсем отсутствует. При воспалении придатков матки, окружающей ее брюшины и клетчатки малого таза особенно болезненно именно смещение шейки по направлению к симфизу; прямокишечно-маточное углубление может быть менее болезненно.
Приводя эти диагностические приемы, мы считаем нужным отметить, что они могут иметь известную ценность для дифференциальной диагностики главным образом при затяжном течении процесса. В случае же разрыва маточной трубы диагностика базируется главным образом на симптомах коллапса и перитонеального шока. Если же среди анамнестических данных совершенно отсутствует указание на более или менее резкую боль в животе, которая бы предшествовала обморочному состоянию или припадку слабости и головокружению, то это говорит против разрыва беременной трубы. Как мы уже упоминали выше, разрыв плодовместилища при внематочной беременности всегда сопровождается резкой болью в животе: «как будто что-то разорвалось», говорят часто больные, а затем уже, вследствие кровотечения в брюшную полость, наступает общая слабость, головокружение или обморок. В редких случаях боль может быть нерезкой, однако случаев, при которых бы совершенно отсутствовали боли при разрыве беременной трубы, нам не приходилось встречать. Боль, сопровождающая разрыв беременной трубы, является, как уже указывалось, результатом внезапного разрыва маточной трубы и раздражения брюшины излившейся в нее кровью.
Иногда сильному припадку режущей боли в момент разрыва трубы предшествуют менее интенсивные схваткообразные боли (трубная колика). Эти боли являются следствием того, что нередко перед разрывом трубы происходит кровоизлияние в плодное яйцо. Плодное яйцо увеличивается в объеме, что вызывает перистальтику трубы, ощущаемую больной как колика. Таким образом, здесь наблюдается та же картина, что и при подготавливающемся трубном выкидыше. Вот почему в некоторых случаях разрыва беременной трубы, тщательно собирая анамнез, можно отметить повторные, более или менее интенсивные приступы схваткообразных болей, которые больная ощущала перед тем, как у нее наступил приступ режущей боли, вызвавший потерю сознания. Следует также отметить, что потеря сознания отнюдь не является постоянным признаком разрыва беременной трубы. Нередко эта потеря сознания лишь мимолетная, и больные, несмотря на тяжелое состояние коллапса, сохраняют совершенно ясное сознание.
Потеря сознания, обморочное состояние, общая слабость являются следствием не только внутреннего кровотечения, но и перитонеального шока, сопровождающегося болевым симптомом (Прогрессирующая трубная беременность).
Отсутствие в анамнезе данных, присущих беременности, не говорит еще против наличия внематочной беременности. Так, например, нарушение внематочной беременности (разрыв трубы или трубный выкидыш) может произойти в очень ранней стадии развития плодного яйца, еще до того как должна была наступить ожидаемая менструация. Таким образом, в данном случае задержки менструации не будет. Катастрофа может наступить за несколько дней, за день или в день ожидаемой менструации, и больная, заметив выделения крови, являющиеся результатом начинающегося выделения из матки децидуальной оболочки, примет это за менструацию, которая, по ее мнению, пришла в срок или даже немного раньше. В подобных случаях на вопрос о том, была ли задержка менструации, больная, конечно, ответит отрицательно. Между тем при внимательном и детальном опросе можно установить, что кровоотделение имело необычный характер: «менструация», хотя и появилась в срок или даже до него, была слабее, чем всегда, иногда лишь «мазалась», но длилась дольше, чем обычно, и продолжалась вплоть до наступления катастрофы. Реже менструации обильнее, чем всегда, иногда даже напоминают кровотечение при маточном выкидыше. Кровь, выделяющаяся из матки при нарушенной внематочной беременности, отличается более темным цветом. Особенно характерен для внематочной беременности затяжной характер кровянистых выделений. Что касается их цвета, то хотя, как уже указывалось, часто наблюдаются темные коричневатые выделения, но решающего значения этому признаку отнюдь не следует придавать. Точно так же, повторяем, не следует забывать, что при нарушенной внематочной беременности выделения могут быть и более интенсивными и переходить даже в кровотечение. В некоторых случаях появившееся кровоотделение прекращается и больше не повторяется, в других - оно вновь появляется перед самым инсультом или вскоре после него. Это может наблюдаться в тех случаях, когда начавшееся было прерывание внематочной беременности остановилось, и беременность продолжала прогрессировать вплоть до того момента, когда произошел новый инсульт. Небольшие инсульты могут повторяться по нескольку раз, пока не произойдет разрыв беременной трубы, вызвавший катастрофу; каждый же небольшой инсульт сопровождается более или менее интенсивной болью и появлением более или менее длительных кровянистых выделений.
Для постановки диагноза в неясном случае может иметь значение клинический анализ крови. Резкое падение процента гемоглобина и уменьшение Количества эритроцитов при отсутствии значительного наружного кровотечения говорят о внутреннем кровотечении, т. е. в данном случае о наличии внематочной беременности. Лейкоцитоз иногда наблюдается в первые часы после кровотечения в брюшную полость; часто лейкоцитоз не наблюдается; в затянувшихся случаях, когда происходит всасывание крови из брюшной полости, количество лейкоцитов также может быть повышено.
Реакция оседания эритроцитов при разрыве беременной трубы такая же, как и при нормальной маточной беременности, или несколько более ускоренная. Ускорение реакции оседания эритроцитов наблюдается вскоре после того, как произошел разрыв плодовместилища (постепенно реакция начинает замедляться); в затянувшихся случаях трубного выкидыша. Л. Л. Окинчиц отмечает понижение вязкости крови.
Биологическая реакция на беременность Ашгейм-Цондека для экстренной постановки диагноза неприменима, так как дает ответ через несколько дней. Предложенные модификации этой реакции позволяют ускорить ответ; но даже те из новейших, которые требуют лишь нескольких часов, не всегда применимы при неотложных операциях.
Из других лабораторных методов исследования, не требующих большой затраты времени, укажем на так называемую пирамидоновую пробу Антошиной-Егорова (определение гематина в сыворотке крови). Читать далее Дифференциальная диагностика трубной беременности
Из вспомогательных диагностических методов применяется пробный прокол через задний влагалищный свод. Ввиду того что к заднему влагалищному своду непосредственно прилегает прямокишечно-маточное углубление, пробный прокол представляет собой весьма несложное с технической стороны вмешательство. Вследствие того, что излившаяся в брюшную полость кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление обнаружение ее путем прокола и отсасывания шприцем является доказательством наличия внутрибрюшного кровотечения. Некоторые авторы применяют пробный прокол чуть ли не в каждом случае, подозрительном на внутрибрюшное кровотечение, другие - только при наличии выпячивания и зыбления в заднем своде, когда приходится дифференцировать между заматочной кровяной опухолью и тазовым экссудатом. Не отрицая диагностического значения пробного прокола, мы лично не пользуемся им в случаях внезапного коллапса и шока, подозрительных на разрыв плодовместилища при внематочной беременности. Как уже выше указывалось, при горизонтальном положении женщины жидкая кровь распределяется по всей брюшной полости, а в прямокишечно-маточном углублении ее может даже и не быть. Кроме того, для пробного прокола больную нужно положить на операционный стол, придать ей положение для влагалищных операций и тщательно продезинфицировать наружные половые органы и влагалище, что является известной травмой. Все это может неблагоприятно отразиться на общем состоянии обескровленной больной. Но, конечно, в тех случаях «острого живота», когда данные анамнеза не характерны для прервавшейся внематочной беременности, а данные объективного исследования, указывая на наличие жидкости в брюшной полости, не обнаруживают ясной картины заболевания и оставляют сомнения в том, имеется ли в брюшной полости кровь или воспалительный экссудат, пробный прокол вполне показан. Особенную ценность он приобретает в случаях выпячивания заднего влагалищного свода, когда при хроническом течении процесса приходится ставить дифференциальный диагноз между заматочной кровяной опухолью и воспалительным выпотом.
При наличии свободной жидкости в брюшной полости пробный прокол можно произвести и через переднюю брюшную стенку. Для этого следует положить больную на бок и, определив границы притупления перкуторного звука, произвести пробный прокол тонкой иглой, насаженной на шприц.
О лечении трубной беременности в статье Оперативное лечение трубной беременности