Заболевания яичников у женщин
В детстве первичные нарушения овариальной функции остаются незамеченными из-за отсутствия симптомов. Клинически распознаются только новообразования, в ряде случаев - гормонально-активные. Даже при отсутствии яичников половая дифференцировка во внутриутробном периоде не нарушается в связи с тем, что наличие интактных гонад является необходимым условием только при формировании мужских половых признаков. Нарушения течения пубертатного периода (в основном аномалии менструального цикла), которые позволяют предполагать нарушение овариальной функции, бывают редко. В таких случаях первичные заболевания яичников диагностирует и лечит гинеколог. Следует отметить, что при хромосомных аберрациях наряду с дисгенезией гонад имеются симптомы, на основании которых можно установить диагноз уже в детском возрасте. Представленный здесь в общих чертах обзор сведений о нарушениях менструального цикла поможет при первом знакомстве с больной. Диагностика и лечение менструальных аномалий, лечение воспалительных и опухолевых заболеваний гениталий и молочных желез должны проводиться прежде всего гинекологом, при необходимости в сотрудничестве с педиатром. С другой стороны, само собой разумеющимся для гинеколога должно быть то, что вопросы роста и пубертатного развития относятся к компетенции педиатра. Во многих случаях (прежде всего при лечении интерсексуальности) оба клинических аспекта неразделимы, что вызывает необходимость тесного сотрудничества. Основанная в Гамбурге кооперация является действительно полезным вкладом в формирование медицинской специальности "детская эндокринология".
Физиология. Анатомия и эмбриогенез. Начальные этапы развития яичек и яичников не различаются ни по характеру, ни по локализации. Первые специфические изменения проявляются в яичке с выделения половых тяжей и белочной оболочки.
Характерная половая дифференцировка яичников происходит позже. И в яичниках вначале имеются первичные половые тяжи, которые затем подвергаются обратному развитию; снаружи их центрипетально пролиферирует поверхностный зародышевый эпителий (кора). Со стороны коры внутрь проникает оболочка, окружающая первичные половые тяжи; остатки тяжей образуют центральную сеть яичника. Внедряющиеся кортикальные тяжи содержат первичные половые клетки поверхностного "зародышевого эпителия". Они размножаются и образуют примордиальные фолликулы. Этот процесс, видимо, заканчивается ко времени рождения.
Детские яичники - это тонкие, удлиненные, с гладкой светло-серой поверхностью образования. Они окружены однослойным эпителием и лежащей над ним белочной оболочкой. Поверхностная корковая зона усеяна примордиальными фолликулами.
Эндокринная функция. Секретируемый яичниками прогестерон не оказывает видимого влияния на пубертатное развитие. Адекватным показателем продукции прогестерона у ребенка является суточная экскреция прегнандиола с мочой. По мере развития ребенка экскреция основных метаболитов прогестерона (как и других половых стероидных гормонов) не возрастает соответственно увеличению поверхности тела; только в пубертатном наступает характерный крутой подъем.
Развитие овариальной функции. Гипофизарный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) доминирует в первую половину цикла; он обусловливает развитие фолликулов и продукцию эстрогенов. Эстрогены индуцируют пролиферацию слизистой оболочки матки после ее отторжения, крутой подъем и падение уровня гипофизарного лютеинизирующего гормона (ЛГ-пик) и не столь выраженное максимальное превращение образовавшегося сразу после овуляции красного тела в желтое, которое продуцирует прогестерон (гормон желтого тела). Последний вызывает необходимую для имплантации фазу секреции с разрыхлением слизистой оболочки и накоплением в ней гликогена. При отсутствии оплодотворения и имплантации, следовательно, при сохранении гипофизарной регуляции желтое тело регрессирует спустя 10-11 лет после овуляции и уровень прогестерона снижается. Толстый сочный слизистый "ковер" в полости матки отторгается приблизительно через 14 дней после овуляции. Прогестерон является причиной повышения базальной (измеряемой утром до вставания с постели) температуры тела приблизительно на 0,5 °С. Подъем базальной температуры служит хорошим индикатором повышения продукции прогестерона желтым телом, а следовательно, достоверным показателем прошедшей овуляции. Под влиянием половых гормонов слизистая оболочка влагалища также испытывает характерные изменения, о чем можно судить на основании гистологического исследования влагалищных мазков.
Под влиянием гипофизарных гонадотропинов на 13-м году жизни появляются первые менструации. Цикл у большинства девочек вначале удлинен, овуляторные циклы редки. Если считать четкий, длящийся более 10 дней подъем базальной температуры показателем достаточной функции желтого тела и доказательством овуляции, то у женщин старше 20 лет более половины циклов овуляторные.
Методы исследования. Пальпаторное исследование матки и яичников следует всегда поручать гинекологу, знакомому с особенностями детского и юношеского возраста. Это касается и случаев, когда необходим осмотр влагалища и шейки, а также направленное взятие мазка из шейки.
Нецеленаправленный мазок слизистой оболочки влагалища может взять и педиатр с помощью тонкого, плотного и увлажненного ватного тампона. При определенном навыке и осторожности и при условии, что ребенок спокоен и имеется возможность осмотреть hymen, повреждения последней можно не опасаться. Мы фиксируем мазок в смеси этанола с эфиром (1:1) и передаем для исследования цитологу-гинекологу. Оценку степени эстрогенизации надо проводить весьма осторожно, принимая во внимание различную чувствительность органа-мишени (в данном случае слизистой оболочки влагалища).
Базальная температура измеряется утром (после пробуждения, до вставания с постели). Специальные термометры позволяют получить надежные результаты. Установить нормальный овуляторный цикл или его отсутствие несложно. Оценка температурной кривой проводится гинекологом.
Патология. Первичная гипоплазия, первичная аменорея. Причина первичной гипоплазии яичников, если это не хромосомная аберрация, всегда неясна. Еще несколько лет назад этот диагноз ставился очень часто. В настоящее время бесспорно доказаны и широко известны большие индивидуальные колебания сроков начала пубертатного периода. Диагноз первичной овариальной гипоплазии следует ставить только при выявлении повышенной продукции гонадотропинов. В других случаях следует прежде всего думать о замедлении пубертатного развития или гипоталамо-гипофизарных нарушениях. Часто имеет место крайняя степень преимущественно конституционально обусловленной задержки развития. При этом, естественно, и развитие яичников остается на инфантильном уровне. Симптоматика очень редко встречающейся овариальной гипоплазии заключается прежде всего в отсутствии или очень сильной задержке появления вторичных пубертатных признаков. Прежде всего имеет место низкий рост, однако при длительной задержке закрытия зон роста больные могут оказаться относительно рослыми. Наряду с замедлением развития вторичных половых признаков решающим симптомом является первичная аменорея.
Первичная аменорея служит ведущим симптомом еще при двух заболеваниях с нормальным линейным ростом в пубертатном периоде: синдроме Мейера-Рокитанского-Кюстера и тестикулярной феминизации. При первом синдроме вследствие задержки развития нижней части мюллеровых протоков маточные трубы укорочены; матка в большинстве случаев выявляется в виде плотного, часто раздвоенного мышечного тяжа. Влагалище атрезировано.
Для синдрома тестикулярной феминизации типично развитие женского фенотипа при мужском генотипе. Верхняя часть влагалища, матка и оволосение лобка отсутствуют. Яички в большинстве случаев расположены в брюшной полости или паховой грыже.
Причиной первичной аменореи при нормальном пубертатном развитии может быть также заращение девственной плевы (гименальная атрезия), влагалища или цервикального канала.
Опухоли яичников. Опухоли яичников в детском возрасте бывают редко, составляя, по данным Форшалла, около 1% новообразований. Как указывают Кон и Бонджиованни, до 1967 г. описано 370 наблюдений. Наряду с доброкачественными фолликулярными или лютеальными кистами выявляются первичные новообразования герминативного эпителия. Из герминативных клеток прежде всего возникают гранулезоклеточные опухоли, аренобластома, дисгерминома, текома. Эндокринологическими симптомами являются изосексуальное преждевременное половое развитие или вирилизация. Наиболее частый симптом - сверлящая, неожиданно и остро возникающая боль в теле. Более редко ведущим симптомом может быть сама опухоль, случайно выявленная при пальпации живота, когда она проникает в брюшную полость. Доброкачественные кисты составляют 30% известных овариальных опухолей; они могут встречаться уже у новорожденных. Около половины опухолей яичников являются тератомами, причем в 10% случаев двусторонними, в 3% злокачественными (у детей). В свою очередь 50% тератом могут быть выявлены рентгенологически в связи с неправильным формированием костей или закладкой зубов. Разумеется, лечение зависит от типа опухоли.
Аномалии менструального цикла в подростковом периоде. В первые 2-3 года после менархе как величины интервалов между циклами, так и выраженность менструального кровотечения часто варьируют. Если имеет место отчетливое удлинение интервалов (больше 35 дней), то говорят об олигоменорее; она часто сочетается со скудными менструациями (гипоменорея). В большинстве случаев причиной является отсутствие овуляции или удлиненная фаза созревания фолликула.
Укороченная фолликулярная фаза, а также возможное укорочение лютеальной фазы ведет к сокращению интервала между менструациями (полименорея).
Нерегулярные или длящиеся неделями менструации позволяют думать о персистенции фолликула. Только что установившаяся гипоталамическая функция может оказаться неспособной генерировать импульс, вызывающий овуляцию, что ведет к персистенции фолликула и продолжительной пролиферации эндометрия; часть слизистой оболочки не может удержаться и отторгается. Все это является наиболее частой причиной так называемых ювенильных кровотечений, которые могут быть распознаны по наличию гиперэстрогенемии.
Подобное нарушение может быть следствием длительного лечения эстрогенами по поводу конституционального чрезмерного роста девочки, если при этом не будет включаться ежемесячно введение гестагенов с целью имитации фазы секреции, что делает возможным полное отторжение эндометрия (эндометриоз).
Говоря о лечении аномалий менструации, следует отметить, что при большинстве нарушений лечение не требуется. Более того, заместительная терапия половыми стероидными гормонами, по крайней мере на время лечения, подавляет только что установившуюся гипоталамо-гипофизарную регуляцию. Понятно, что при обильных менструациях (гиперменорея) и полименорее, а также при длительных меноррагиях необходима диагностическая помощь гинеколога, а иногда из-за кровопотери возникает необходимость и в лечении.
Физиология. Анатомия и эмбриогенез. Начальные этапы развития яичек и яичников не различаются ни по характеру, ни по локализации. Первые специфические изменения проявляются в яичке с выделения половых тяжей и белочной оболочки.
Характерная половая дифференцировка яичников происходит позже. И в яичниках вначале имеются первичные половые тяжи, которые затем подвергаются обратному развитию; снаружи их центрипетально пролиферирует поверхностный зародышевый эпителий (кора). Со стороны коры внутрь проникает оболочка, окружающая первичные половые тяжи; остатки тяжей образуют центральную сеть яичника. Внедряющиеся кортикальные тяжи содержат первичные половые клетки поверхностного "зародышевого эпителия". Они размножаются и образуют примордиальные фолликулы. Этот процесс, видимо, заканчивается ко времени рождения.
Детские яичники - это тонкие, удлиненные, с гладкой светло-серой поверхностью образования. Они окружены однослойным эпителием и лежащей над ним белочной оболочкой. Поверхностная корковая зона усеяна примордиальными фолликулами.
Эндокринная функция. Секретируемый яичниками прогестерон не оказывает видимого влияния на пубертатное развитие. Адекватным показателем продукции прогестерона у ребенка является суточная экскреция прегнандиола с мочой. По мере развития ребенка экскреция основных метаболитов прогестерона (как и других половых стероидных гормонов) не возрастает соответственно увеличению поверхности тела; только в пубертатном наступает характерный крутой подъем.
Развитие овариальной функции. Гипофизарный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) доминирует в первую половину цикла; он обусловливает развитие фолликулов и продукцию эстрогенов. Эстрогены индуцируют пролиферацию слизистой оболочки матки после ее отторжения, крутой подъем и падение уровня гипофизарного лютеинизирующего гормона (ЛГ-пик) и не столь выраженное максимальное превращение образовавшегося сразу после овуляции красного тела в желтое, которое продуцирует прогестерон (гормон желтого тела). Последний вызывает необходимую для имплантации фазу секреции с разрыхлением слизистой оболочки и накоплением в ней гликогена. При отсутствии оплодотворения и имплантации, следовательно, при сохранении гипофизарной регуляции желтое тело регрессирует спустя 10-11 лет после овуляции и уровень прогестерона снижается. Толстый сочный слизистый "ковер" в полости матки отторгается приблизительно через 14 дней после овуляции. Прогестерон является причиной повышения базальной (измеряемой утром до вставания с постели) температуры тела приблизительно на 0,5 °С. Подъем базальной температуры служит хорошим индикатором повышения продукции прогестерона желтым телом, а следовательно, достоверным показателем прошедшей овуляции. Под влиянием половых гормонов слизистая оболочка влагалища также испытывает характерные изменения, о чем можно судить на основании гистологического исследования влагалищных мазков.
Под влиянием гипофизарных гонадотропинов на 13-м году жизни появляются первые менструации. Цикл у большинства девочек вначале удлинен, овуляторные циклы редки. Если считать четкий, длящийся более 10 дней подъем базальной температуры показателем достаточной функции желтого тела и доказательством овуляции, то у женщин старше 20 лет более половины циклов овуляторные.
Методы исследования. Пальпаторное исследование матки и яичников следует всегда поручать гинекологу, знакомому с особенностями детского и юношеского возраста. Это касается и случаев, когда необходим осмотр влагалища и шейки, а также направленное взятие мазка из шейки.
Нецеленаправленный мазок слизистой оболочки влагалища может взять и педиатр с помощью тонкого, плотного и увлажненного ватного тампона. При определенном навыке и осторожности и при условии, что ребенок спокоен и имеется возможность осмотреть hymen, повреждения последней можно не опасаться. Мы фиксируем мазок в смеси этанола с эфиром (1:1) и передаем для исследования цитологу-гинекологу. Оценку степени эстрогенизации надо проводить весьма осторожно, принимая во внимание различную чувствительность органа-мишени (в данном случае слизистой оболочки влагалища).
Базальная температура измеряется утром (после пробуждения, до вставания с постели). Специальные термометры позволяют получить надежные результаты. Установить нормальный овуляторный цикл или его отсутствие несложно. Оценка температурной кривой проводится гинекологом.
Патология. Первичная гипоплазия, первичная аменорея. Причина первичной гипоплазии яичников, если это не хромосомная аберрация, всегда неясна. Еще несколько лет назад этот диагноз ставился очень часто. В настоящее время бесспорно доказаны и широко известны большие индивидуальные колебания сроков начала пубертатного периода. Диагноз первичной овариальной гипоплазии следует ставить только при выявлении повышенной продукции гонадотропинов. В других случаях следует прежде всего думать о замедлении пубертатного развития или гипоталамо-гипофизарных нарушениях. Часто имеет место крайняя степень преимущественно конституционально обусловленной задержки развития. При этом, естественно, и развитие яичников остается на инфантильном уровне. Симптоматика очень редко встречающейся овариальной гипоплазии заключается прежде всего в отсутствии или очень сильной задержке появления вторичных пубертатных признаков. Прежде всего имеет место низкий рост, однако при длительной задержке закрытия зон роста больные могут оказаться относительно рослыми. Наряду с замедлением развития вторичных половых признаков решающим симптомом является первичная аменорея.
Первичная аменорея служит ведущим симптомом еще при двух заболеваниях с нормальным линейным ростом в пубертатном периоде: синдроме Мейера-Рокитанского-Кюстера и тестикулярной феминизации. При первом синдроме вследствие задержки развития нижней части мюллеровых протоков маточные трубы укорочены; матка в большинстве случаев выявляется в виде плотного, часто раздвоенного мышечного тяжа. Влагалище атрезировано.
Для синдрома тестикулярной феминизации типично развитие женского фенотипа при мужском генотипе. Верхняя часть влагалища, матка и оволосение лобка отсутствуют. Яички в большинстве случаев расположены в брюшной полости или паховой грыже.
Причиной первичной аменореи при нормальном пубертатном развитии может быть также заращение девственной плевы (гименальная атрезия), влагалища или цервикального канала.
Опухоли яичников. Опухоли яичников в детском возрасте бывают редко, составляя, по данным Форшалла, около 1% новообразований. Как указывают Кон и Бонджиованни, до 1967 г. описано 370 наблюдений. Наряду с доброкачественными фолликулярными или лютеальными кистами выявляются первичные новообразования герминативного эпителия. Из герминативных клеток прежде всего возникают гранулезоклеточные опухоли, аренобластома, дисгерминома, текома. Эндокринологическими симптомами являются изосексуальное преждевременное половое развитие или вирилизация. Наиболее частый симптом - сверлящая, неожиданно и остро возникающая боль в теле. Более редко ведущим симптомом может быть сама опухоль, случайно выявленная при пальпации живота, когда она проникает в брюшную полость. Доброкачественные кисты составляют 30% известных овариальных опухолей; они могут встречаться уже у новорожденных. Около половины опухолей яичников являются тератомами, причем в 10% случаев двусторонними, в 3% злокачественными (у детей). В свою очередь 50% тератом могут быть выявлены рентгенологически в связи с неправильным формированием костей или закладкой зубов. Разумеется, лечение зависит от типа опухоли.
Аномалии менструального цикла в подростковом периоде. В первые 2-3 года после менархе как величины интервалов между циклами, так и выраженность менструального кровотечения часто варьируют. Если имеет место отчетливое удлинение интервалов (больше 35 дней), то говорят об олигоменорее; она часто сочетается со скудными менструациями (гипоменорея). В большинстве случаев причиной является отсутствие овуляции или удлиненная фаза созревания фолликула.
Укороченная фолликулярная фаза, а также возможное укорочение лютеальной фазы ведет к сокращению интервала между менструациями (полименорея).
Нерегулярные или длящиеся неделями менструации позволяют думать о персистенции фолликула. Только что установившаяся гипоталамическая функция может оказаться неспособной генерировать импульс, вызывающий овуляцию, что ведет к персистенции фолликула и продолжительной пролиферации эндометрия; часть слизистой оболочки не может удержаться и отторгается. Все это является наиболее частой причиной так называемых ювенильных кровотечений, которые могут быть распознаны по наличию гиперэстрогенемии.
Подобное нарушение может быть следствием длительного лечения эстрогенами по поводу конституционального чрезмерного роста девочки, если при этом не будет включаться ежемесячно введение гестагенов с целью имитации фазы секреции, что делает возможным полное отторжение эндометрия (эндометриоз).
Говоря о лечении аномалий менструации, следует отметить, что при большинстве нарушений лечение не требуется. Более того, заместительная терапия половыми стероидными гормонами, по крайней мере на время лечения, подавляет только что установившуюся гипоталамо-гипофизарную регуляцию. Понятно, что при обильных менструациях (гиперменорея) и полименорее, а также при длительных меноррагиях необходима диагностическая помощь гинеколога, а иногда из-за кровопотери возникает необходимость и в лечении.