Борьба с судорожным синдромом при столбняке

Главным отличием "героической терапии" столбняка от аналогичного метода лечения дыхательного паралича при полиомиелите является использование курареподобных средств для достижения состояния полного паралича. При этом используются огромные дозы препарата на протяжении длительного времени. В таких дозах препарат оказывает резко отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему. Perlstein и Weinglass в эксперименте показали, что даже у здоровых животных продолжительная кураризация (несравненно, однако, менее длительная, чем в клинике при лечении столбняка) вызывает смертельные расстройства сердечнососудистой системы, в частности смертельный паралич сердца, механизм которого еще не ясен. Приходится удивляться стойкости человеческого организма и восхищаться искусством врачей, если такой результат не является обычным в клинике.
 
Глубокие изменения испытывает и дыхательная система. Одной из проблем является отыскание адекватного режима искусственного дыхания. Эта проблема не всегда решается удовлетворительно или по крайней мере сразу. Второй проблемой является восстановление естественного дыхания после выхода из состояния паралича и длительного искусственного дыхания. Известны многочисленные случаи, когда дыхание не появлялось и борьба за жизнь больного уже велась в совершенно ином плане. Механизмы такой своеобразной ареактивности дыхательного центра к естественным раздражителям, стимулирующим его деятельность в нормальных условиях, не совсем ясны. Очевидно, не последнюю роль в данном случае играет и нарушение автоматики дыхательного центра и угнетение его деятельности.

Ухудшается и состояние дыхательных путей. И без того усиленная трахеобронхиальная секреция еще более увеличивается под влиянием кураре ввиду неподвижности, длительного, однообразного горизонтального положения; усиливаются застойные явления, закупориваются мелкие, а иногда и крупные бронхи; иногда в них возникают плотные восковидные пробки; активируется микробная флора и т. д.. Своеобразным осложнением длительной парализующей кураризации является коллапс легкого или его долей. Лечение в режиме полного паралича с искусственным дыханием требует особенно тщательного ухода за дыхательными путями. И тем не менее, несмотря на такой уход, легочные осложнения, как правило, возникают и нередко являются непосредственной причиной смерти. Длительное применение кураре может повлечь за собой возникновение неснимаемой атонии, желудочно-кишечного тракта.

Из сказанного очевидно, что терапия при помощи полного курарного паралича с искусственным дыханием действительно является "героической терапией" и прежде всего для больного. Она снимает судороги и возможность асфиксии, но влечет за собой появление новых причин смерти, среди которых на первом месте стоят сердечно-сосудистые расстройства, в частности паралич сердца, и затем (а по некоторым данным, столь же часто) дыхательные осложнения. Больные с предшествующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и больные в возрасте 60 лет и старше такую терапию в большинстве случаев не выдерживают. По мнению многих клиницистов, возраст больных свыше 60 лет является относительным, а свыше 70 лет абсолютным противопоказанием для применения терапии с тотальной кураризацией и искусственным дыханием. Как показывает опыт центра по реанимации при госпитале Клода Бернара в Париже, смертность леченных этим методом больных в возрасте старше 70 лет составила 100%, в возрасте свыше 60 лет 78%, старше 50 лет 44%.
 
Humbert и сотрудники привели данные своей клиники в Лионе, согласно которым при лечении больных с помощью кураре смертность составила свыше 80%, в то время как при применении классического метода она была равна 50%. Примечательны сравнительные данные этих авторов о летальности при столбняке и полиомиелите: в то время как при полиомиелите по мере улучшения техники длительного искусственного дыхания и общего лечения летальность упала за 7 последних лет с 20 до 5%, при столбняке она практически не снизилась. Это связано и с применением курареподобных средств, и со спецификой столбнячной интоксикации.

Не следует, однако, забывать, что режим тотального паралича с искусственным дыханием применяют в случаях тяжелого столбняка, а среди больных этой группы смертность, по данным разных авторов, независимо от способов лечения весьма высокая и составляет примерно те же цифры. Поэтому данные о хороших результатах использования этого метода не могут не считаться убедительными.

В силу всего сказанного понятны поиски новых методов лечения столбняка со стороны даже тех авторов, которые вначале с энтузиазмом встретили лечение кураризацией с искусственным дыханием. Humbert и сотрудники испробовали искусственное дыхание при даче барбитуратов и достигли снижения летальности по сравнению с лечением при помощи кураре (45%), что дало им основание рекомендовать этот способ терапии. Mollaret высказал предположение о целесообразности применения метакарбамола. В самое последнее время французские клиницисты начали испытывать валиум для достижения тотальной релаксации и пр. Следует заметить, что в определении эффективности указанного метода существенное значение имеет качество курареподобных препаратов (их чистота, отсутствие побочного действия и способности высвобождать гистамин и др.), а также качество аппаратуры и метод проведения искусственного дыхания.

В настоящее время все более общепринятым становится мнение, что метод полного паралича с использованием курареподобных средств и искусственным дыханием следует применять при тяжелых формах столбняка, когда очевидно, что другие способы терапии могут оказаться безуспешными. Лечение в режиме полного паралича с искусственным дыханием остается единственным способом, более или менее сохраняющим надежду спасти больного в случае тяжелых, не снимаемых другими средствами судорог. Но и при относительно нетяжелом течении заболевания, особенно при коротком инкубационном периоде и коротком "судорожном периоде", необходимо иметь все в готовности для экстренного применения этого метода.

В связи с изложенным становится понятным стремление использовать курареподобные средства с целью расслабления скелетной мускулатуры, но без ее паралича, при сохранении естественного дыхания. В нашей стране этот метод вошел в практику после работ К. Т. Прошунина и К. М. Лобана, а затем и других авторов, много сделавших для разработки способов применения различных курареподобных средств. Комбинируя этот метод с применением других средств, в частности нейроплегиков, обеспечив необходимый уход за больными, указанные авторы получили хорошие результаты лечения, летальность среди наблюдавшихся ими больных составила около 14%.

При таком способе применения курареподобных средств последние оказывают все описанные выше благоприятные влияния на состояние больного и ослабляют оба компонента судорожного процесса, при этом сохраняется и облегчается дыхание. В принципиальном плане метод неполной кураризации оправдан еще и потому, что 1) при столбняке имеет место нарушение нервно-мышечной передачи под влиянием токсина, и эффекты курареподобных веществ конкурентного типа на этом фоне могут потенцироваться и 2) потому, что с течением времени в мышцах развивается вторичная контрактура, которая не снижается релаксантами; поэтому стремиться во всех случаях полностью ликвидировать контрактуру большими дозами курареподобных средств неоправданно и не нужно.

Однако этот метод имеет недостаток: применение курареподобных средств в непарализующих дозах не снимает опасности общих судорог и ларингеального спазма. Поэтому курареподобные вещества в непарализующих дозировках должны комбинироваться с другими средствами центрального действия. Весьма эффективными в этом отношении являются нейроплегики. Но тогда метод становится методом смешанной терапии, и далеко не ясно, какой из ее компонентов играет главную роль в терапии столбняка. Кроме того, нельзя точно определить оптимальные дозировки препаратов в каждом случае: их недостаточность скажется на эффективности, их увеличение может привести к неожиданному параличу всей, в том числе и дыхательной, мускулатуры в связи с возможностью потенцирования эффектов нарушения нервно-мышечной передачи. Возможность такого эффекта при применении диплацина в литературе известна. По данным некоторых авторов, при даче диплацина в дозах, способных вызвать парализующий эффект и клинически, и электромиографически, выключение дыхательной мускулатуры может происходить раньше, чем выключается мускулатура конечностей.

Все сказанное делает понятным необходимость очень тщательного и постоянного квалифицированного ухода за больным при применении данного метода лечения. Это обстоятельство является важным, если не решающим условием успеха такой терапии, о чем свидетельствует опыт клиник, в которых применялся данный метод. Оно же говорит и об известной трудности этого метода.

Вместе с тем другие клиницисты указывают на отсутствие существенного положительного влияния курареподобных средств, даваемых per os в таблетированных формах, и считают целесообразным применение курареподобных средств лишь для вызывания полного паралича с искусственным дыханием.

В принципиальном плане следует сказать, что общим недостатком терапии при помощи курареподобных средств, независимо от способа их применения, является ее периферический эффект. Хотя при этом вторично происходят изменения в функциональном состоянии центрального рефлекторного аппарата, последний не испытывает непосредственных влияний, которые могли бы снять чрезмерное возбуждение его отдельных элементов. Остаются совершенно неизвестными те процессы, которые при этом в нем разыгрываются, особенно если учесть, что афферентная стимуляция не снята и может вызывать эффекты, характерные для условий нарушения тормозных механизмов.

В последнее время все более привлекательным становится метод эпизодического использования полного паралича курареподобными средствами с применением искусственного дыхания по соответствующим показаниям. При таком способе больных можно вести на центрально действующих релаксантах, применяя их как основное средство в сочетании с другими методами, и лишь в тяжелых случаях для купирования судорог или длительных спастических состояний применять полный паралич с искусственным дыханием. Благодаря этому способу в значительной мере предупреждаются осложнения, связанные с режимом длительного курарного паралича.

Страница 7 - 7 из 7
Начало | Пред. | 3 4 5 6 7 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский