Депрессивный психоз вне маниакально-депрессивной ядерной группы


Некоторые авторы отвергают понятия "ядерная группа" эндогенных психозов и "краевые психозы", довольствуясь обоими классическими "нозологическими единствами" психозов - маниакально-депрессивный психоз и шизофрения - считая, что, помимо них, имеются лишь экзогенные психозы, неврозы и психопатии. С такой "сверхкрепелиновской" точки зрения (от которой был уже далеко сам Kraepelin в поздний период своей деятельности), действительно, не имело бы смысла говорить о ядерных группах и краевых психозах. Если, однако, стать на точку зрения К. Schneider, т. е. признать, что в области эндогенных психозов невозможны никакие строгие дифференциальные диагнозы, а существует лишь возможность типологически приурочивать заболевание к циклотимии или к тем психозам, которые мы называем шизофрениями и предположительные соматические причины которых едва ли однородны, тогда эти понятия приобретают ясный смысл. Ядерная группа будет представлена типическими и чистыми по течению случаями, а вокруг этого ядра расположится широкая полоса аномальных психотических состояний, которые по всей симптоматике и течению будут носить все более и более "атипический" характер.

Атипические циклотимные психозы. Далее следует область "промежуточных" психозов, которые, например, по их фазообразному течению можно отнести к типу циклотимных психозов, а по их параноидной симптоматологии - к типу шизофренных психозов. Так как в обоих случаях соматические основы заболевания неизвестны, то решить, что именно безусловно "верно", в настоящее время невозможно. Вопрос о типологическом отнесении одни решают на основании симптоматологии, а другие - в соответствии с течением болезни.

Мы уже упоминали, что эти атипические психозы являются в частной психиатрии главным яблоком раздора. Самый простой выход нашли здесь представители бескомпромиссного учения о наследственно "обусловленной эндогенности: с их точки зрения это просто "смешанные психозы", а потому, если не считать неясных еще вопросов о способах и формах наследования, никакой здесь проблемы нет, поскольку маниакально-депрессивные симптомы специфичны для маниакально-депрессивного психоза, а шизофренные - для шизофрении. Так на пересечении двух эндогенных "наследственных кругов" возникает смешанный психоз. Шизофреноподобные симптомы при маниакально-депрессивных психозах также являются с этой точки зрения просто-напросто действием "наследственного радикала".

Циклоидные психозы. В стремлении перестроить классификацию и отвести в ней надлежащее место "атипическим" психозам Kleist, как известно, пошел другим путем. Но систему Kraepelin сильно расшатал и Kretschmer, хотя его конституционально-типологические исследования были задуманы для обоснования нозологических единств Kraepelin.

Kleist отделил от маниакально-депрессивных психозов циклоидные психозы. Он ввел понятия "психоза тревоги - счастья", "психоза спутанности" и "двигательного психоза". Здесь речь идет о таких патологических картинах, которые в зависимости от личных убеждений относились то к маниакально-депрессивной, то к шизофренной группе. По периодическому течению и по прогнозу их можно было бы отнести к маниакально-депрессивным психозам, если бы не наличие стойкой или по крайней мере эпизодической шизофренной симптоматики. Kleist и Leonhard придают здесь наибольшее значение биполярности. Поэтому они и Funfgeld выделили двигательный психоз из кататонии и определили его как циклоидный краевой психоз, поскольку в нем наблюдаются и гиперкинетические, и акинетические состояния, т. е. именно биполярность. При этом гиперкинетические состояния бывают здесь чаще, чем акинетические. Склонность к периодичности в двигательном психозе Kleist меньше, чем в маниакально-депрессивных психозах, но больше, чем в психозах спутанности и тревоги - счастья. По Leonhard, гиперкинетический двигательный психоз отчасти тождествен острой смертельной или злокачественной кататонии.

Классификация Kleist не задается целью типологически сгруппировать краевые психозы, а стремится выделить действительно самостоятельные нозологические единства по аналогии с неврологическими наследственно-дегенеративными системными заболеваниями.

Эти психозы всегда замечались и под разными названиями описывались, но их никогда не удавалось удовлетворительным образом включить в систематику частной психиатрии, поскольку эта систематика пользовалась только обоими классическими нозологическими понятиями. Schneider говорит о "промежуточных случаях", но понимает их в чисто формально-аналитическом смысле, не связывая их ни с какими гипотезами нозологического или наследственно-биологического характера. Gaupp говорил о "смешанных психозах", имеющих, по его мнению, наследственно-биологическую основу. Атипическая симптоматика объясняется им как результат интерференции двух наследственных предрасположенностей: циклотимной и шизофренной. Для серьезного обсуждения вопроса о "смешанном психозе" нужно, чтобы циклотимные и шизофренные симптомы были налицо одновременно и чтобы была доказана двойная наследственная отягощенность. Согласно Elsasser, у родителей, из которых один болен шизофренией, а другой - циклотимией, столько же детей страдает шизофренией, сколько и циклотимией. Ту форму, которую этот автор назвал "атипичным эндогенным психозом", можно было бы понимать как "смешанный психоз". Среди 268 случаев исходных психозов родителей он нашел 29% таких атипичных эндогенных психозов. В то время как эти психозы сходны у близких родственников, психозы, начинающиеся фазообразно, а затем принимающие хроническое течение, не отличаются таким единством. По словам Elsasser, наблюдения за близнецами также не говорят против своеобразия атипичных психозов.

Дистимии. В последнее время различные авторы пытались типологически описать депрессивные психозы, которые по предыстории, характеру и течению представляют собой несомненные болезни, а не только отклоняющиеся от нормы реактивные переживания, не имеющие никаких признаков острых или хронических соматически обусловленных психозов и в то же время не укладывающиеся в рамки маниакально-депрессивных заболеваний. Для общепринятой систематики они являются истинным камнем преткновения. Так как эти депрессии возникают после тяжелого физического истощения, после дистрофий, в результате затянувшегося выздоровления после инфекционных заболеваний, иногда после родов и абортов, после продолжительных и тяжелых психических переживаний и особенно в связи с совместным действием многих факторов, мы их назвали "эндореактивными дистимиями". В отличие от циклотимии эти дистимии лишены резких границ: в большинстве случаев они развиваются постепенно и с такой же постепенностью "витализируются". Быстрого выхода из них мы не видели. В анамнезе депрессивных фаз не обнаруживается, маниакальные фазы отсутствуют полностью в анамнезе как самого больного, так и его семьи. Порой отмечается слабо выраженная депрессивная окраска настроения с соматической астенией после чрезмерного напряжения или тягостных переживаний. Тенденциозное формирование симптоматики встречается чаще, чем при циклотимии, и притом гораздо больше вследствие беспомощности и тревоги, чем в связи с невротическо-волевой установкой. Тоска носит обычно скорее мрачный, чем мягкий характер. Первичного чувства виновности не бывает. Все без исключения пациенты этого типа считают себя тяжелобольными. Почти всегда наблюдающаяся в таких случаях ипохондрия, как правило, не может быть отнесена к первичной. Что касается особенностей личности, то определенно преобладают характеры астенические, быстро истощающиеся, хрупкие, с наклонностью к стойким депрессивным реакциям. Насколько позволяет судить наш материал, наследственная отягощенность эндогенно-депрессивными психозами бывает нечасто, а маний, как и биполярно-циркулярного течения, в семейном анамнезе вообще не отмечается.

Lemke, который в психиатрической диагностике особенное значение придавал "соматическим чувствам", обратил внимание на то, что в данных случаях весьма часто встречаются довольно массивные вегетативные расстройства, и на этом основании описал это заболевание как "вегетативную депрессию". Он наблюдал эту картину синдромологически и в рамках маниакально-депрессивного психоза, и в начале шизофрении, но считал это выражением диэнцефальной реакции на сильное соматическое истощение или на длительное перенапряжение вегетативной нервной системы. С внешней стороны при этом синдроме речь идет, по Lemke, о депрессиях с явлениями дефекта в нейровегетативной области; эти симптомы развиваются в связи с тревожно-депрессивным настроением и обладают всеми признаками, характерными для нарушений диэнцефально-гипофизарной системы, как, например, изменениями в вазомоторике, кровяном давлении, эндокринных функциях, сексуальной сфере, сне и обмене веществ.

Из 67 случаев в 6% мы нашли у ближайших родственников циклотимии (в противоположность 36% из 139 случаев маниакально-депрессивных психозов, взятых для сравнения). В 12% случаев у ближайших родственников имели место шизофрении (против 4,4% у больных маниакально-депрессивными психозами). Приблизительно в 20% наших случаев заболевания носили соматогенный, а в 30% - психогенный характер; в остальных 50% случаев преобладала "эндогенность".

Случаи утраты жизненного тонуса несомненно связаны с теми случаями, которые мы имеем здесь в виду, тогда как ранние состояния инволюции у людей среднего возраста относятся к соматически обусловленным состояниям, преимущественно связанным с органическими процессами в мозгу. Последних в наших наблюдениях, если не говорить о случаях дистрофии, не отмечалось. Едва ли нужно добавлять, что эти явления мы считаем синдромом, а никак не нозологической единицей. Эти депрессии, на которые в Германии особенно настойчиво указывал Mauz, отмечались и в других странах, где также утверждали, что к маниакально-депрессивному психозу их отнести нельзя. Так, например, голландец Hutter говорил об "эндогенных депрессивных состояниях", которые тяжелее и глубже невротических форм, и описал довольно точно тот тип, который мы разумеем под термином "эндореактивные дистимии". В сущности то же самое имел в виду француз Benon, который критически отнесся к чрезмерно растяжимому понятию маниакально-депрессивного психоза в психиатрии Kraepelin, противопоставил под названием "asthenie periodique" эндогенные, но не относящиеся к маниакально-депрессивному заболеванию, депрессивные состояния "истинной меланхолии". В последнее время Ey подчеркнул многочисленные общие черты у эндогенных и реактивных депрессивных форм, не отрицая, однако, разницы между ними. Ruffin, разъяснив, почему по отношению ко многим депрессивным состояниям его не удовлетворяют общепринятые классификации и понятия, описал группу меланхолий типа эндогенных депрессий, которые Biirger-Prinz назвал "депрессиями разгрузки" и которые опять таки в значительной степени совпадают с наблюдавшимися нами дистимиями. Совершенно так же, как и мы, Ruffin утверждает, что циклотимная ядерная группа представляет собой самостоятельную болезнь, несмотря на симптоматологическую общность с гораздо более многочисленными, чем предполагалось прежде, депрессивными заболеваниями. М. Bleuler также говорит о наследственных депрессивных состояниях как личностных вариантах, которые могут быть стойкими или протекают фазообразно даже в тех случаях, когда они не относятся к подлинному маниакально-депрессивному психозу, и указывает, что функционально-органические расстройства являются гораздо чаще, чем принято думать, вегетативным выражением депрессии.

Конечно, эти вкратце очерченные здесь патологические картины можно назвать "краевыми психозами" маниакально-депрессивной болезни, если желательно сохранить во всей строгости двухчастное деление эндогенных психозов. Однако нужно иметь в виду, что это чисто "описательное выражение, которое ничего не говорит о нозологическом родстве, нам здесь не только неизвестном, но даже и маловероятном, если принять за основу оба классических "нозологических единства". Tio этому поводу вспоминается высказывание Kraepelin о том, что формы эмоционального выражения при психозах сами по себе не являются выражением определенных патологических процессов, а указывают лишь на те области нашей личности, в которых эти процессы происходят, и что вообще нужно в высшей степени критически относиться к мнению, будто то или другое расстройство служит отличительным признаком определенного патологического процесса, поскольку многие формы выражения психической болезни определены механизмами человеческого организма раз и навсегда.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ганс

Еще по теме:


Леонид, 15.12.2012 05:12:44
У меня также, я не маньяк, но срываюсь по каждому пустяку, психоз начался.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: