Эндокринопатии у детей


У трудновоспитуемых детей и вообще детей с аномалиями в поведении часто обнаруживаются отклонения от эндокринных "норм". Лурье установил, что среди 500 юных больных психопатологического института еврейского госпиталя в Цинциннати (США) у 10% причиной детских поведенческих аномалий были эндокринопатии.

Эндокринные расстройства могут быть вызваны, по крайней мере отчасти, психическими причинами. Изучение психических расстройств при эндокринопатиях детского возраста проливает свет и на динамику психического созревания и тем самым, как и вся эндокринологическая психиатрия, может "доставлять материал для построения эндокринологической психологии". Психическая жизнь ребенка с эндокринным расстройством, как правило, детерминирована по многим направлениям.

1. Повышение, понижение, нарушение или выпадение гормональной функции первично пораженной эндокринной железы непосредственно обусловливают изменения психики, затрагивающие прежде всего двигательную и импульсивную стороны, настроение, аффективные реакции и отдельные инстинктивные реакции. При различных эндокринопатиях этот "эндокринный психосиндром" приобретает различные органоспецифические выражения; при расстройствах щитовидной железы, инсулярного аппарата, половых желез и задней доли гипофиза этот психосиндром выражен сильнее, чем, например, при расстройствах надпочечников, околощитовидных желез и передней доли гипофиза.

2. Эндокринопатии нередко вызываются первичным нарушением подбугорной области. Обусловленный этим "психический диэнцефальный синдром" имеет подчас большое сходство с "эндокринным психосиндромом", в основе которого лежит периферическое расстройство функций желез внутренней секреции.

3. Дизонтогенетические аномалии эндокринных желез могут сочетаться с конституциональными аномалиями головного мозга, психические последствия которых включаются в эндокринный психосиндром.

4. Ввиду тесной взаимосвязи всей гормональной системы в целом всякое нарушение функции какой-либо эндокринной железы вызывает секреторные изменения и в других железах, а эти изменения в свою очередь могут оказывать более или менее специфическое психотропное действие.

5. Психотропное действие какого-либо гормонального нарушения зависит, разумеется, от влияния первичной психической и характерологической структуры данного индивидуума и степени его биологической зрелости.

6. Заболеванию гормональных желез обычно сопутствуют более или менее значительные изменения внешности и соматической продуктивности, которые затрудняют выполнение стоящих перед ребенком жизненных задач, вызывают немало конфликтов и социальных неудач и тем самым создают условия для невротической переработки переживаний и комплексов самооценки.

Все эти обстоятельства и нужно иметь в виду при ознакомлении со следующим ниже очерком психопатологии эндокринных заболеваний в детском возрасте. Клиническое разнообразие этих заболеваний, конечно, гораздо больше, чем может дать наше, по необходимости сжатое, изложение.

Еще по теме:
Динамика психических расстройств
Расстройства в развитии речи
Истерия у ребенка
Врожденные уродства
Нозология психозов
Лечение психических расстройств
Щитовидная железа. Пониженная функция (гипотиреоз). Здесь мы не касаемся кретинизма, поскольку это заболевание относятся к разделу о детском слабоумии. Упомянем лишь, что небольшое снижение функции щитовидной железы (скрытая микседема) часто является причиной задержки психического и физического развития и притом особенно у детей, которые выделяются своей апатичностью, неповоротливостью, медлительностью и косностью. Возможно более раннее (до наступления пубертатного периода) субституционное лечение с помощью тиреоидного гормона может восстановить нормальное состояние как в соматическом, так и в психическом отношении. Редкие случаи психозов при гипотиреозе очень бедны симптомами.

Повышенная функция (гипертиреоз). Это состояние встречается у детей значительно реже, чем гипотиреоз, который считается вообще наиболее частой эндокринопатией детского возраста. У больных гипертиреозом детей обращают на себя внимание худоба и мышечная слабость, тремор, различные вегетативно-дистонические явления (расстройства сна), а также увеличение щитовидной железы, тахикардия и экзофтальм. Чрезвычайно характерна психика таких детей. На первом плане стоят здесь эмоциональные расстройства (повышенная восприимчивость, перевозбужденность, крайняя лабильность настроения). В резко выраженных случаях к этому присоединяется скачкообразный характер мышления и неспособность сосредоточиться при одновременном хлопотливом трудолюбии.

В период созревания не очень редки случаи абортивного гипертиреоза в форме вегетативных дистоний и общей нервности. Преходящее состояние повышенной функции наблюдается и после эпидемического паротита. Современные тиреостатические средства и здесь оказываются весьма эффективными. Возможно ли психогенное возникновение базедовой болезни и в детском возрасте, пока еще неясно. Во всяком случае пубертатный возраст ее появлению, по-видимому, благоприятствует. Эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении.

Паращитовидные железы. Пониженная функция. В педиатрической литературе, посвященной ставшей теперь большой редкостью тетании, довольно слабо освещается вопрос о психических явлениях, сопровождающих это заболевание. У детей они, по-видимому, столь же нехарактерны, как и у взрослых. Указывают на легкую утомляемость, трудность сосредоточиться, подавленное настроение, раздражительность и нервность, причем Блюрер на основании наличия нервно-мышечного перевозбуждения делает вывод о перевозбужденности эмоциональной. Припадки тетании (без потери сознания!) клинически иногда трудно отличить от эпилептических или истерических, но снижение уровня кальция и электроэнцефалографические данные обеспечивают правильный диагноз. Затянувшаяся тетания может вызвать у детей стойкое поражение головного мозга и слабоумие. Ее неблагоприятно протекающая и конституционально обусловленная форма описана под названием гипопаратиреоидного кретинизма.

Повышенная функция. Фиброзная остеодистрофия Реклингхаузена, зависящая от гиперплазии или опухолей эпителиальных телец, по-видимому, не сопровождается специфическими изменениями психики. Сочетающаяся с преждевременным генитально-соматическим созреванием и врожденными пигментными пятнами, форма этой костной дисплазии у детей известна под названием синдрома Олбрайта и в настоящее время приписывается расстройству диэнцефально-гипофизарной регуляции. Преждевременное половое созревание этих детей, наступающее между 2 и 7 годами, носит дисгармонический, но всегда изосексуальный характер. Что касается психического раннего созревания, то до сих пор описаны лишь единичные его случаи. В возрасте 20-25 лет болезнь обычно прекращается.

Гипофиз. Полигенетические формы с дисфункцией гипофиза. Карликовый рост. Патологическая задержка роста наблюдается, в частности, при гипотиреозе, хондродистрофии, агенезии половых желез, преждевременном старении (протерпи), а также на почве аноксемии и почечных заболеваний. Она может быть, наконец, результатом наследственного предрасположения или гипофизарных аномалий. В основе гипофизарной карликовости лежит или краниофарингиома, или первичная недостаточность передней доли гипофиза. Обусловленный этим дефицит гормона роста сочетается с адренокортикотропной недостаточностью. Соответственно полиэтиологической детерминированности карликового роста весьма разнообразен здесь и психический профиль. Умственное развитие при гипофизарной карликовости вполне нормально. Запоздалое наступление пубертатного периода коррелирует с чертами детского в характере, которые часто выражаются в повышенной впечатлительности, подавленности, склонности к недоверчивости и уединению. Нередко трудно решить, в какой мере эти свойства обусловлены гормонально и в какой они являются психической реакцией на данный физический недостаток. Мы встречали, однако, детей, карликовый рост которых не создавал у них никаких комплексов неполноценности.

Гигантизм наблюдается при подбугорных процессах. Он может сопровождать евнухоидизм - на гипогонадной почве, акромегалию - при эозинофильной аденоме передней доли гипофиза и акромегалоидную соматическую конституцию, которая возникает лишь с пубертатного возраста, но часто представляет собой лишь преходящую физиологическую стадию в период морфологической изменчивости. При преждевременном половом развитии дети вплоть до окончательного (в большинстве случаев преждевременного) формирования эпифизарных хрящей сильно обгоняют своих ровесников. Блюлер и его сотрудники установили, что акромегалоид не имеет ничего общего с акромегалией, за исключением некоторых черт темперамента: стойких (иногда радостно окрашенных) расстройств настроения, необузданной стремительности и склонности к острым исключительным состояниям с массивными аффективными и импульсивными вспышками. Ввиду отсутствия достаточных данных трудно сказать, относится ли все сказанное также к детям и подросткам (акромегалия нередко начинается уже в детском возрасте) .

Ожирение. Сочетание ожирения и генитальной гипоплазии у мальчика с краниофарингиомой Фрейлих описал под названием адипозо-генитальной дистрофии. Впоследствии этот диагноз стали ставить чаще, чем следует. Сочетание ожирения с гипогенитализмом у детей чрезвычайно часто, но обусловливается оно подбугорно-гипофизарным поражением редко. С соматической точки зрения все больше и больше сомневаются в том, что большинство форм ожирения является результатом первичного эндокринного фактора и склонны видеть в них следствие не приспособленного к обменным процессам режима питания.

По своему темпераменту дети с ожирением вялы, мало импульсивны и первично весело настроены. В глубине их психики существует, однако, повышенная тревожность, отчасти относящаяся к их первичному характеру и при определенных обстоятельствах являющаяся решающим условием их повышенного аппетита, отчасти же служащая реакцией на оскорбления и социальные конфликты, которым подвергается слишком тучный ребенок. Эти чувства тревоги и угрожающей опасности всегда обнаруживаются соответствующими тестами у страдающих ожирением детей. Указанное чувство собственной недостаточности нередко трансформируется в повышенное честолюбие или - в регрессивном плане в мастурбацию, сосание пальцев, кусание ногтей и прочие заместительные акты. Детское ожирение может быть обусловлено психически у детей первично тревожных, ставших робкими вследствие ранних тяжелых переживаний или, конечно, у избалованных и окруженных чрезмерной заботливостью. В основе их переедания может лежать стремление обезопасить себя или обеспечить заместительное удовлетворение. Очень часто среди ожиревших встречаются перекормленные дети, причиной чего нередко бывает примитивный образ мыслей матери, непонимание подлинной питательной ценности пищевых веществ или просто особая любовь к пухлым формам детского тельца. Нередко причина коренится в невротическом чувстве вины матери, стремящейся загладить свою вину перед ранее нежелательным или внебрачным ребенком неумеренным кормлением его. Раскрытие, а затем и устранение этих причин могут служить в таких случаях основой для причинной терапии. Вообще лечение ожирения должно быть ориентировано диетически, психотерапевтически и гормонально, но в то же время должно быть подкреплено разъяснительной работой среди родителей.

Исхудание. В пользу замены гипотезы о диэнцефально-гипофизарном генезе пубертатного исхудания психосоматической гипотезой приводятся в настоящее время еще более веские аргументы, чем в пользу такой же замены в этиологической интерпретации пубертатного ожирения.

Несахарный диабет. Это расстройство функции задней доли гипофиза выражается в мучительной жажде и полиурии. В основе страдания лежат опухоли, менингоэнцефалиты, переломы основания Мозга и т. п. Выявлена также идиопатическая форма этого заболевания. Утверждают, что дети, страдающие несахарным диабетом, часто нервны, "невропатически" предрасположены. Их постоянная жажда, частая потребность в мочеиспускании и наклонность к энурезу часто делают их предметом насмешек, а потому эти вторично реактивные детерминанты в личности таких детей трудно отделить от первичных (гормональных или диэнцефальных). Необходимо иметь в виду, что жажда не в такой степени обусловлена невротически, как голод.

Кора надпочечников. Болезнь Аддисона (общая слабость, отсутствие аппетита, нарастающее исхудание, бронзовая пигментация кожи, острые, опасные для жизни кризы с поносами, рвотой и судорогами) в детском возрасте встречается сравнительно редко. Что касается того, бывают ли в этом возрасте те выраженные изменения психики (депрессии, утомляемость, безынициативность), амнестические расстройства и богатые вариантами психозы (экзогенного типа), какие Блюлер и его ученики находили у взрослых, страдающих болезнью Аддисона, то вопрос этот остается пока открытым.

Адреногенитальный синдром, встречающийся в 4 раза чаще у девочек, чем у мальчиков, обусловлен гиперсекрецией андрогенно действующего стероида, которая в свою очередь вызывается гипер- или неопластическими изменениями коры надпочечника. Врожденная гиперплазия последней ведет у девочек к женскому псевдогермафродитизму и к преждевременному созреванию, которое проявляется уже на первом году жизни и вследствие инфантильного состояния половых желез.

Терапия (операция или лечение кортизоном в зависимости от генеза) благотворно действуют и на противоречия в характере этих детей.

Гермафродитизм. Интерсексуальные промежуточные ступени (подлинный или мнимый гермафродитизм), наблюдающиеся не только при адреногенитальном синдроме, создают множество правовых, педагогических, врачебно-терапевтических и психогигиенических проблем. Нужно как можно скорее после рождения ребенка произвести хромосомный анализ его пола, так как всякие сексуальные перемены в более позднем возрасте сопряжены с тяжелыми психическими переживаниями как для самого ребенка, так и для его окружающих. При этом, конечно, следует принимать во внимание строение наружных и внутренних гениталий. При андрогенитальном синдроме примененное в детском возрасте лечение кортизоном может задержать процесс вирилизации. После пубертатного периода наружные проявления гермафродитизма могут быть ликвидированы оперативно или по крайней мере уменьшены в размерах. Это тем важнее, что в фазе пробуждения самосознания личности и поисков эротического контакта переживание своей аномалии может стать источником тяжелого конфликта. В сомнительных случаях при решении впоследствии вопроса о поле морфология гениталий и установившиеся привычки при известных обстоятельствах смогут получить перевес над гистологическим строением половых желез и над структурой хромосом.

Синдром Кушинга. Этот синдром, характеризующийся ожирением туловища, лунообразным лицом, гипертонией, остеопорозом, сексуальной дистрофией, разнообразными обменными расстройствами и, как правило, аномалиями в психике и поведении, может быть вызван базофильной аденомой передней доли гипофиза, диэнцефальными процессами, первичными расстройствами других эндокринных желез, главным же образом коры надпочечников (гиперфункция которой вообще является решающим патофизиологическим фактором). Одновременно с этим часто отмечается преждевременное генитосоматическое созревание. В детском возрасте этот синдром наблюдается сравнительно нечасто, но с наступлением пубертатного периода он не является редкостью. Особенности психики у взрослых с синдромом Кушинга, обычно встречаются и у детей. Эти особенности можно в значительной степени отнести к диэнцефальному синдрому. Настроение в большинстве случаев дисфоричное, реже эйфоричное или депрессивное. Имеется много сообщений о лабильности настроения и легкой возбудимости у юных больных, подчас о суицидальных идеях. Отмечаются также эпизодические аберрации инстинктов: булимия, приступы дипсомании, пориомании или сексуального возбуждения и т. п. Прогрессирующему ограничению движений и активности соответствует упадок психической деятельности, который, однако, обратим.

Терапия направлена на устранение основного заболевания, а вместе с ним обычно и его психических последствий как гормонально обусловленных.

Половые железы. Врожденное отсутствие или недоразвитие половых желез встречается у обоих полов в разнообразных клинических выражениях. Синдром Турнера (агенезия яичника, анорхия), карликовость, евнухоидизм - вот несколько клинических и отчасти генетически различных форм гонадной дисгенизации с гипогонадизмом.

Синдром Клайнфельтера. Для этого синдрома характерны высокий евнухоидный рост (иногда, впрочем, нормальный), маленькие и не опустившиеся в мошонку яички, гинекомастия, повышенный гонадотропный титр, в 40% случаев женский хромосомный пол. Среди других состояний он заслуживает особого упоминания с клинической и психопатологической стороны. По данным специалистов, умственное развитие лиц с этим синдромом, как правило, ниже нормального. Этим и наличием полового влечения при более или менее интенсивной половой жизни он отличается от прочих форм.

Крипторхизм. Крипторхизм наблюдается приблизительно у 4% новорожденных мужского пола, но в 60% всех случаев это явление отмечается на первом же году жизни. Крипторхизм может быть обусловлен дисгенезией яичек, которая может стать причиной позднейшей задержки в развитии некоторых из этих детей. В большинстве же случаев речь идет о задержке нормально заложенного яичка. Эта задержка должна быть по возможности устранена до 6-летнего возраста (путем применения гормонов или оперативным путем) не только для того, чтобы предупредить дегенеративное изменение яичка, но и потому, что такая задержка может привести к бесплодию, а в плане психическом - к развитию комплекса собственной неполноценности. По мнению Дестуниса, тревожно-напряженное беспокойство, недисциплинированность, лживость, склонность к школьным прогулам и воровству делают детей, страдающих крипторхизмом, трудновоспитуемыми.
 
Преждевременное половое созревание. Различают следующие формы преждевременной зрелости (первые признаки половой зрелости у девочек до 8-го года, у мальчиков - до 10-го года жизни).

а) Конституциональная форма. Причина неизвестна. Предполагается аутохтонный (генетически обусловленный) "ускоренный ход внутренних часов".

б) Церебральная форма при опухолях серого бугра, опухолях, морфологических аномалиях и воспалениях подбугорной области, гидроцефалии и опухолях эпифиза. Сюда же нужно отнести и преждевременное половое созревание при синдроме Олбрайта.

г) Гонадная форма. Преждевременное половое развитие у девочек может быть вызвано зернистоклеточными опухолями, гистологически точно не дифференцированными кистами яичника, гиперплазиями яичника.

д) Надпочечниковая форма. Гиперплазия и опухоли коры надпочечника вызывают явления соматического преждевременного созревания, о которых уже говорилось выше.

Закономерности психического развития при различных формах преждевременного полового созревания в настоящее время не выяснены еще в такой степени, как эндокринологические условия возникновения этих форм. Среди почти 650 случаев, описанных в литературе или бывших предметом нашего собственного наблюдения, лишь в 47% имелись, данные о психической стороне этих аномалий у детей, причем из этого количества (около 300 случаев) у 4% органические изменения психики оказались настолько массивны, что судить о степени зрелости было невозможно. Среди остальных у 29% психическое развитие примерно соответствовало возрасту, у 31% отмечались симптомы отсталости или слабоумия, а у 36% психический уровень в той или иной форме опережал возраст детей. Высокий удельный вес психически отсталых или слабоумных детей объясняется тем, что к дизонтогенетическим формам преждевременного полового созревания сравнительно часто присоединяются и другие аномалии, в том числе и аномалии церебрального генеза).

Раннее психическое развитие детей с преждевременным половым созреванием, как правило, носит парциальный характер. Нередко оно наблюдается лишь в начале процесса, и впоследствии его могут сменить даже явления психической регрессии. Чаще всего опережает возраст моторика, которую описывают как спокойно-степенную, не по-детски сдержанную и "важную". Такой же серьезной, спокойной и замкнуто-сдержанной изображают их аффективную жизнь. Однако при гипоталамических формах встречаются и противоположные свойства темперамента (в большинстве случаев в рамках многообразного психического диэнцефального синдрома). У части этих детей обнаруживаются также симптомы преждевременной сексуальной зрелости. Раннее начало менструаций, первые поллюции и эрекции часто связаны у детей с преждевременным созреванием, сопровождающимся мучительными и тревожными переживаниями.
 
В тех случаях, когда умственное развитие было вообще ускорено, оно опережало возможную норму на 2-3 года. Неоднократно сообщалось, об особых дарованиях у этих детей. У преждевременно развитых детей часто отмечается раннее развитие интересов, ввиду того что их общий уровень влечет их больше к взрослым, чем к ровесникам. Несомненно, однако, что это ускоренное развитие интересов объясняется не одной реактивностью: многие случаи свидетельствуют о первичности этих интересов, о недетском отношении к окружающему миру, о развитом социальном чувстве и о склонности к философским умозрениям.

Что касается частоты явлений психической акселерации при преждевременном половом созревании, которые (как и признаки соматического созревания) могут исчезнуть вместе с их причинами, то в этом отношении нет заметных различий между отдельными этиологическими формами преждевременной половой зрелости.

Психопатология детских эндокринопатий находится еще в стадии казуистического -эмпиризма. Ей не хватает еще надежных психодиагностических исследований крупного масштаба и катамнестических исследований больных детей. Необходима также работа над сопоставлением клинических наблюдений с данными гормонотерапии и психофармакологии.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Герман Штутт

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: