Анафилактический шок, записки практикующего врача

Полагаю, что прежде чем приступить к анализу данных о дальнейшем течении заболевания за истекшие сутки, о проведенных исследованиях и лечебных мероприятиях, следует напомнить, что такое аллергия и анафилактический шок (анафилаксия) в современном представлении.

Анафилаксия (от греч. anaphylaxia - самозащита) - это форма аллергии немедленного типа, как правило, возникающая при парентеральном поступлении аллергена. Этот феномен был опубликован в 1902 г. французскими учеными Рише и Портье, получившими впоследствии за данное открытие Нобелевскую премию. Сущность его сводилась к тому, что введение собакам нетоксичной дозы вытяжки из морских анемон обусловливало повышенную чувствительность к ним (сенсибилизацию). При продолжении введения вытяжки наступала гибель животных, что было вызвано, по мнению Шарля Рише, их беззащитностью, подготовленной предшествующей сенсибилизацией.

Спустя год французский бактериолог Артюс опубликовал свои наблюдения о местном повышении чувствительности, местной сенсибилизации при повторном введении лошадиной сыворотки под кожу кроликам через каждые 6 дней: первые три инъекции не вызывали каких-либо изменений в месте введения сыворотки, после четвертой инъекции появились отек и гиперемия, а после седьмой - некроз. Это и есть феномен Артюса.

Работы Рише и Артюса относились не только к разряду открытия новых фактов, но, что еще важнее - новых проблем. На основе идей Рише и Артюса в течение последующих нескольких лет было выполнено несколько важных и интересных исследований по воспроизведению деталей и вариантов этих феноменов.

Но только клинические наблюдения венского педиатра Клемента фон Пиркета позволили сделать философское обобщение фактов, установленных в экспериментах и наблюдаемых в клинике. Пиркет заметил, что первое введение с лечебной целью противодифтерийной сыворотки через 8-11, но не позже 14 дней, и повторное немедленно или через 3-4 дня может вызвать ухудшение состояния больного, по симптомам не сходное с основным заболеванием - дифтерией и потому названное им - сывороточная болезнь. Пиркет также заметил, что при первичной вакцинации против оспы реакция наступает также через 8-11 дней, а при повторной - на 1-5-й день. Он предположил, что различная реакция на один и тот же реагент обусловлена изменяющейся реактивностью организма под воздействием самого реагента и других факторов, с которыми это действие сочетается. Эту измененную реактивность Пиркет совместно с Шиком обозначили как аллергию (от греч. alios - другой и ergon - действие).

Философское обобщение, сделанное фон Пирке-том, невозможно переоценить. Ведь к тому времени уже известно было учение Луи Пастера, открывшего и установившего роль патогенных микроорганизмов в происхождении инфекционных болезней, открывшего вместе с Ильей Ильичом Мечниковым невосприимчивость (иммунитет) к инфекционным болезням при повторном поступлении инфекционного начала в организм. Именно Пиркету удалось разглядеть, казалось бы при разных явлениях, связанных с повторным поступлением в организм одного и того же фактора, в одних случаях - невосприимчивости, в других - повышенной чувствительности, различные стороны одного процесса, в основе которого должны находиться иммунные механизмы. Здесь уместно привести слова Юшара, знаменитого французского клинициста, который в своих лекциях, изданных на русском языке еще в 1910 г. (но, право же, и сегодня они читаются и воспринимаются свежо), обращаясь к своим учителям, указавшим путь, силуэты которых ясно обрисовываются позади, говорил: "Издали они нам кажутся маленькими, но не потому ли мы их выше, что стоим на их плечах?.."

Итак, в современном представлении - аллергия - это аномалия иммунных защитных механизмов.

Следует, однако, оговориться, что аллергия (гиперчувствительность) замедленного типа при инфекциях - это один из нормальных защитных механизмов, но лишь до тех пора, пока последний не обусловит патогенный эффект и, как можно полагать, в силу аномалии данных иммунных защитных механизмов.

Иммунные защитные механизмы обеспечивают не только жизнеустойчивость в условиях, где нас окружают огромные количества различных микроорганизмов, среди которых многие патогенны, путем формирования невосприимчивости к ним. Эта сторона иммунологии известна со времени открытия ее как науки Л. Пастером и И. И. Мечниковым. Ведь необходима защита от всего того, что, по выражению Р. В. Петрова, несет в себе признаки генетически чужеродной информации. Это не только бесконечное количество ядовитых веществ, когда они воздействуют в нетоксичных дозах, это различные вещества растительного и животного происхождения из нашего биологического окружения; генетически изменившиеся собственные клетки (в том числе состарившиеся, с нарушенным метаболизмом, раковые), чужие (трансплантированные) клетки. Возникла необходимость объяснить, как организм справляется, с помощью каких механизмов и что происходит, если он не справляется.

Наиболее приемлемое объяснение на современном уровне наших знаний дал австралийский ученый Фрэнк Макферлан Вернет, выдвинувший клональную теорию иммунитета (за которую был удостоен Нобелевской премии). Его концепция основана на том, что в основе иммунитета находится распознавание "себя" и "не себя", "своего" и "чужого", а также "надзор", "контроль", "цензура" за этим чужим, что собственные клетки не антигенны, следовательно, все "не свое" антигенно, и организму целесообразно уже в эмбриональном периоде развития взять на учет все, что может оказаться потенциальным антигеном.

Это осуществляется с помощью лимфоцитов, способных распознавать и уничтожать клоны клеток с измененной антигенной структурой, т. е. тех клеток, которые стали "не своими". Данная функция продолжается в течение всей жизни организма, поскольку, во-первых, удаление из него клеток с измененной антигенной структурой может быть неполным при определенных условиях, во-вторых, собственные клетки в результате мутации гена также приобретают антигенные свойства. Как вы понимаете, работа ответственная и большая - в каждый данный момент распознать и обезвредить 10 млн. предавших организм клеток. Итак, главная задача иммунных защитных механизмов - обеспечение генетического постоянства внутренней среды организма (гомеостаза).

Из сказанного должно стать ясным, что иммунитет, в современном понимании, представляет собой сохранение биологической индивидуальности на протяжении одного поколения, на протяжении жизни отдельного индивидуума. Учитывая то, что существует генетический контроль над специфичностью иммунных защитных механизмов, становится ясным, что наследственность охраняет индивидуальность во многих поколениях, интенсивно сопротивляясь факторам внешней среды, но все же незначительно уступая им и продолжая не менее интенсивно защищать приобретенные организмом новые свойства.

Из сказанного также должно быть ясно, что иммунная реакция - это нормальная реакция организма, направленная на его жизнеобеспечение во "вражеском" окружении. Наука, занимающаяся изучением иммунных защитных механизмов, и есть иммунология. Ту часть иммунологии, которая охватывает вопросы "нормальных", "здоровых" иммунных защитных механизмов, в настоящее время склонны (по аналогии с анатомией, физиологией и проч.) отнести к "нормальной иммунологии", "иммунофизиологии". Но мы с вами находимся в клинике, перед вами больная, у которой, как вы уже догадались, не все благополучно с иммунными защитными механизмами. Значит, существует другая часть иммунологии, охватывающая различные формы отклонений от нормы иммунных защитных механизмов, обозначаемая как патологическая иммунология (но ни в коем случае не "иммунопатология"), частью которой является аллергология.

Таким образом, в организме существует система, ответственная за иммунные защитные механизмы, система, стоящая на страже безопасности, система, умеющая отличать без всяких компромиссов свое от чужого, "я" от "не я" (по образному выражению Дэвида Уилсона). Это именно та система, которая обозначалась как ретикулоэндотелиальная, или лимфоидно-ретикулярная; именно та, которую А. А. Богомолец назвал "физиологической системой соединительной ткани", считая основной ее функцией (помимо пластической и трофической) защитную. Последняя, по мнению А. А. Богомольца, состояла в фагоцитозе микробов, внутриклеточном их переваривании и выработке иммунных тел; ей же придавалась существенная роль в реакции организма на злокачественные опухоли.

За три-четыре десятка лет, прошедших после создания учения о физиологической системе соединительной ткани, иммунология прошла путь, который иные биологические науки преодолевают сотни лет. Из учения о способах защиты от инфекции иммунология на фундаменте генетики, химии, морфологии, молекулярной биологии выросла в науку о способах защиты постоянства внутренней среды организма, т. е. сохранения его генетически детерминированного гомеостаза на основе способности распознавания своего и чужого (иммунного надзора). Главной действующей силой этой защиты является иммунный ответ, а материальный субстрат и механизмы осуществления ответа составляют единую иммунную систему.

По современным представлениям, иммунный ответ формируется на основе взаимодействия (кооперации) нескольких типов кроветворных, лимфоидных клеток и макрофагов. Главными "действующими лицами" здесь являются лимфоциты и макрофаги. Поэтому их и называют клетками иммунного ответа.

Современные представления о путях развития клеток - предшественников иммуноцитов - в общих чертах сводятся к следующему. Недифференцированные стволовые элементы, продуцируемые костным мозгом, выходят в циркуляцию и, пройдя через различные лимфоидные органы, становятся иммунокомпетентными. Клетки, попадающие в тимус, становятся тимусзависимыми, или Т-лимфоцитами. Именно эти лимфоциты, являясь антигенреактивными, реализуют клеточный иммунный ответ, составляющий основу гиперчувствительности замедленного типа и трансплантационного иммунитета.

Другая часть лимфоцитов, попадая в сумку Фабрициуса у птиц или ее аналог у млекопитающих (аппендикс, глоточные миндалины, групповые лимфатические фолликулы тонкой кишки) и проходя там "курс обучения", превращается в В-лимфоциты и, как правило, при участии Т-лимфоцитов в популяцию антителопродуцирующих (плазматических) клеток, находящихся главным образом в костном мозгу, а также по ходу слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кишок и составляющих основу системы гуморального иммунного ответа с выработкой антител.

Т- и В-лимфоциты функционируют в весьма тесном содружестве, в котором Т-лимфоциты играют контролирующую роль по отношению к В-лимфоцитам.

Популяция Т-лимфоцитов является далеко не однородной. По функциональным особенностям их делят на антиген-распознающих, Т-клетки-киллеры (убийцы), Т-клетки-хелперы (помощники), Т-клетки-супрессоры (депрессоры) и клетки памяти.

Т-лимфоциты-киллеры являются основным эффекторным звеном клеточного иммунного ответа, в том числе и всех реакций гиперчувствительности замедленного типа. Они разрушают несингенные клетки-мишени различной природы и, защищая организм от соматических мутаций, ведущих, в частности, к развитию новообразований и аутоиммунных заболеваний, препятствуя вторжению чужеродных антигенных субстанций при трансплантации, обеспечивают сохранение генетически обусловленного гомеостаза организма.

Страница 2 - 2 из 10
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский