Синдром Шегрена, лечение
Развернутая картина синдрома Шегрена состоит из триады: ксерофтальмии, ксеротомии и ревматоидном артрите, которую наблюдают не во всех случаях. Диагноз правомочен при наличии двух симптомов. Женщины болеют в 9 раз чаще, чем мужчины. Заболевание преимущественно начинается у лиц старше 50 лет.
Ксерофтальмия. При офтальмологическом исследовании обнаруживают нитчатый кератит. Эпителиальные дефекты можно выявить при использовании красителя бенгальского розового. Характерное уменьшение слезной секреции определяют при помощи полуколичественной пробы Ширмера. У части больных увеличены слезные железы.
Ксеростомия. Больные жалуются на ощущения сухости и жжения в полости рта, а также затруднения при глотании твердой пищи. При осмотре видна сухая покрасневшая слизистая оболочка, иногда с трещинами. Околоушные железы временами увеличиваются. Часто поражаются губные железы (75% случаев), что может служить диагностическим признаком. Увеличение слюнных желез сопровождается болями и повышением температуры» тела. При сиалографии выявляют расширение выводных протоков желез. Изменения наблюдают также со стороны пищевода, желудка, дыхательных путей (склонность к инфекциям!), гениталий и кожных покровов (выпадение волос, трофические изменения ногтей). Нарушения экзокринной секреции поджелудочной железы ведут к соответствующим абдоминальным проявлениям.
Полиартрит и другие заболевания соединительной ткани. Клиническую картину болезни Шегрена дополняет типичный ревматоидный артрит. Его диагностируют в 50% случаев синдрома Шегрена и часто он на много лет предшествует Sicca-синдрому, а иногда развивается после упомянутых симптомов. Обращает на себя внимание факт, что у 9-34% больных типичным ревматоидным артритом определяют Sicca-синдром, который при тяжелых далеко зашедших случаях заболевания встречается чаще, чем при легких. У части больных, у которых полиартрит отсутствует, обнаруживают признаки других коллагенозов, например склеродермии, дерматомиозита, системной красной волчанки или узелкового периартериита. Тесная связь установлена с аутоиммунными гепатопатиями. При них Sicca-синдром выявляют почти у 40% больных (прежде всего при циррозе печени), в 31% случаев обнаруживают сенсибилизацию к антигену слюнных желез.
В относительно большом проценте случаев селективно развивается Sicca-синдром. Поэтому Bloch различает тип А с классическим или атипичным полиартритом или другими заболеваниями соединительной ткани» и тип В без признаков «коллагенозов».
Лабораторные данные. СОЭ, как правило, повышена вследствие воспаления. Выраженную анемию наблюдают редко, однако прямая антиглобулиновая проба часто бывает положительной, возможно, вследствие неспецифической абсорбции глобулинов. Лейкопению отмечают почти в 1/3 случаев. Лейкоцитарная формула, как правило, мало изменена, если не считать относительного лимфоцитоза и иногда эозинофилии.
Течение. Сухость слизистых оболочек способствует развитию инфекций, особенно упорных стоматитов, изъязвлений роговицы, хронических инфекций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Решающее значение для течения и прогноза имеет сопутствующий полиартрит или коллагеноз. Нередко на фоне длительного процесса развивается лимфопролиферативное заболевание. В одной из серий значительного числа наблюдений в 23 случаях отмечено развитие лимфомы, в 8 - псевдолимфомы, в 7 - болезни Вальденстрема, в 5 - болезни Ходжкина и в 3 - тимомы. В целом на переднем плане стоит моноклональная В-клеточная пролиферация, которая происходит из поликлональной. Риск развития лимфопролиферативного заболевания повышается в 4,37 раза, других опухолей - незначителен.
Морфология. Изменения суставов и соединительной ткани аналогичны таковым при ревматоидном артрите и других коллагенозах. В слюнных железах обнаруживают эктазии и пролиферации «эпимиоэпителиальных островков». Железистая ткань инфильтрирована мононуклеарами, прежде всего лимфоцитами. Преобладают клетки с фенотипом CD4+, большей частью несущие маркеры активированных лимфоцитов. Нередко наблюдают процесс в зародышевых центрах. При особо выраженных формах может возникнуть подозрение на злокачественное заболевание лимфоидной ткани. При дальнейшем течении развивается нарастающая атрофия железистой ткани. Аналогичные изменения можно выявить в слизистой оболочке и слюнных железах дыхательного и желудочно-кишечного трактов.
Антинуклеарные факторы обнаруживают в 50-75% случаев, причем у больных с полиартритом почти в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Иммунофлюоресценция почти в половине случаев гомогенна, в части наблюдений рисунок пятнистый, а при Sicca-синдроме - иногда и нуклеолярный. LE-клетки определяют у 10-30% больных.
Антигенный спектр при выявлении АНФ показывает определенное различие от системной красной волчанки. Антитела к SS-A определяются часто уже на ранних стадиях заболевания, но их считают неспецифичными для Sicca-синдрома. Самый высокий титр выявляемых антител отмечен при Sicca-синдроме с васкулитом и при генерализации процесса.
Антитела к антигенам тканей и органов. 1. Антитела, не относящиеся к органоспецифическим. В 25- 50% случаев оказывается положительной РСК с большим числом экстрактов из тканей слюнных желез, печени, почек, селезенки, сердца, надпочечников, мышц и спинного мозга животных и человека. Очень редко отмечают преципитацию. Иногда удается обнаружить реакции с аутологичной тканью. Выработка этих антител не связана с клиническими особенностями. Антиген не является ни органо-, ни видоспецифическим. Вероятно, речь идет о растворимом компоненте ядра или цитоплазмы.
2. Органоспецифические антитела. Антитела к антигенам слюнных желез можно обнаружить с помощью иммунофлюоресценции у 53-65 % больных. Они реагируют прежде всего с клетками выводных протоков, но не с собственно железистой тканью. Взаимосвязи с функциональными дефектами не установлено. Многие авторы приписывают антителам защитную функцию, правда, подобные реакции отмечены у 18-35% больных системной красной волчанкой, 22-26% больных ревматоидным артритом и у 10% здоровых лиц (прежде всего пожилого возраста).
Попытки выявить антитела к антигенам других тканей большей частью были безуспешны, или их результаты противоречивы. В 20-50% случаев обнаруживают антитела к тиреоглобулину. Это соответствует наблюдению, что болезнь Шегрена и тиреоидит Хашимото часто сочетаются. Для того чтобы выяснить, не связано ли появление этих антител с возрастом, необходимы дальнейшие исследования.
Содержание циркулирующих иммунных комплексов увеличено более чем в 80% случаев.
Опосредованная Т-клетками сенсибилизация. Этот факт был установлен в серии исследований по оценке торможения миграции макрофагов. Продукция ФУМ отмечена при использовании лимфоцитов больного и антигенов слюнных желез.
Т- и В-лимфоциты. Как показали данные разных авторов, довольно сложно проводить дифференциальную диагностику селективного синдрома Sicca от болезни Шегрена только на основании оценки иммунного статуса. Выявляемые сдвиги определяются и при ревматоидном артрите. Это относится к таким показателям, как уменьшение числа Т-клеток, соотношения CD4/8, ответа на митогены. С другой стороны, увеличивается количество активированных Т-клеток. Число В-лимфоцитов обычно без существенных изменений. Кроме того, снижена активность NK-клеток у целого ряда больных.
Этиология. Клинические и иммунологические исследования показывают, что синдром Шегрена может быть включен в группу заболеваний соединительной ткани. Он занимает промежуточное положение между ревматоидным артритом и другими «коллагенозами». Комбинация Sicca-синдрома с другими заболеваниями или его селективная форма свидетельствует о том, что при классической болезни Шегрена имеет место сочетание двух близких по этиологии и патогенезу заболеваний. Антиген HLA-DR3 при изолированном Sicca-синдроме определяют в 64-84% случаев. Тип А по этому признаку не отличается от средних данных у населения. Частое определение В8 обусловлено феноменом неравновесного сцепления с геном DR3.
Следует заметить, что раннее наибольшее число приверженцев было у теории гормональных нарушений, в настоящее время превалирует представление о нарушении иммунных механизмов, однако механизм запуска этих сдвигов еще не известен. При дальнейшем течении существенную роль может играть аутоиммунизация. В лимфоцитарных инфильтратах слюнных желез прежде всего были идентифицированы Т-клетки.
Попытки воспроизвести болезнь Шегрена или Sicca-синдром в эксперименте пока не удались. На основании гипотезы об аутоагрессии проводят алло- или ксеногенную иммунизацию с добавлением или без добавления адъюванта Фрейнда. Несмотря на выработку антител к антигенам слюнных желез, гистологических изменений не отмечают. Правда, у морских свинок удалось воспроизвести лимфоцитарную инфильтрацию слюнной железы после введения свежей ткани слюнной железы в смеси с адъювантом Фрейнда. Типичные эпимиоэпителиальные островки исчезали. Изменения, отдаленно напоминающие синдром Шегрена, наблюдают также у мышей линии NZB и у F1-гибридов NZB/NZW старше 4 месяцев. Сначала возникает инфильтрация слюнных желез В-, а позднее Т-клетками.
Лечение соответствует таковому при ревматоидном артрите. Под влиянием глюкокортикостероидов часто уменьшаются явления нарушения секреции. Локально эти препараты применяют только в крайних случаях из-за опасности побочного действия.
Читать далее Лечение ревматоидного артрита
Ксерофтальмия. При офтальмологическом исследовании обнаруживают нитчатый кератит. Эпителиальные дефекты можно выявить при использовании красителя бенгальского розового. Характерное уменьшение слезной секреции определяют при помощи полуколичественной пробы Ширмера. У части больных увеличены слезные железы.
Ксеростомия. Больные жалуются на ощущения сухости и жжения в полости рта, а также затруднения при глотании твердой пищи. При осмотре видна сухая покрасневшая слизистая оболочка, иногда с трещинами. Околоушные железы временами увеличиваются. Часто поражаются губные железы (75% случаев), что может служить диагностическим признаком. Увеличение слюнных желез сопровождается болями и повышением температуры» тела. При сиалографии выявляют расширение выводных протоков желез. Изменения наблюдают также со стороны пищевода, желудка, дыхательных путей (склонность к инфекциям!), гениталий и кожных покровов (выпадение волос, трофические изменения ногтей). Нарушения экзокринной секреции поджелудочной железы ведут к соответствующим абдоминальным проявлениям.
Полиартрит и другие заболевания соединительной ткани. Клиническую картину болезни Шегрена дополняет типичный ревматоидный артрит. Его диагностируют в 50% случаев синдрома Шегрена и часто он на много лет предшествует Sicca-синдрому, а иногда развивается после упомянутых симптомов. Обращает на себя внимание факт, что у 9-34% больных типичным ревматоидным артритом определяют Sicca-синдром, который при тяжелых далеко зашедших случаях заболевания встречается чаще, чем при легких. У части больных, у которых полиартрит отсутствует, обнаруживают признаки других коллагенозов, например склеродермии, дерматомиозита, системной красной волчанки или узелкового периартериита. Тесная связь установлена с аутоиммунными гепатопатиями. При них Sicca-синдром выявляют почти у 40% больных (прежде всего при циррозе печени), в 31% случаев обнаруживают сенсибилизацию к антигену слюнных желез.
В относительно большом проценте случаев селективно развивается Sicca-синдром. Поэтому Bloch различает тип А с классическим или атипичным полиартритом или другими заболеваниями соединительной ткани» и тип В без признаков «коллагенозов».
Лабораторные данные. СОЭ, как правило, повышена вследствие воспаления. Выраженную анемию наблюдают редко, однако прямая антиглобулиновая проба часто бывает положительной, возможно, вследствие неспецифической абсорбции глобулинов. Лейкопению отмечают почти в 1/3 случаев. Лейкоцитарная формула, как правило, мало изменена, если не считать относительного лимфоцитоза и иногда эозинофилии.
Течение. Сухость слизистых оболочек способствует развитию инфекций, особенно упорных стоматитов, изъязвлений роговицы, хронических инфекций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Решающее значение для течения и прогноза имеет сопутствующий полиартрит или коллагеноз. Нередко на фоне длительного процесса развивается лимфопролиферативное заболевание. В одной из серий значительного числа наблюдений в 23 случаях отмечено развитие лимфомы, в 8 - псевдолимфомы, в 7 - болезни Вальденстрема, в 5 - болезни Ходжкина и в 3 - тимомы. В целом на переднем плане стоит моноклональная В-клеточная пролиферация, которая происходит из поликлональной. Риск развития лимфопролиферативного заболевания повышается в 4,37 раза, других опухолей - незначителен.
Морфология. Изменения суставов и соединительной ткани аналогичны таковым при ревматоидном артрите и других коллагенозах. В слюнных железах обнаруживают эктазии и пролиферации «эпимиоэпителиальных островков». Железистая ткань инфильтрирована мононуклеарами, прежде всего лимфоцитами. Преобладают клетки с фенотипом CD4+, большей частью несущие маркеры активированных лимфоцитов. Нередко наблюдают процесс в зародышевых центрах. При особо выраженных формах может возникнуть подозрение на злокачественное заболевание лимфоидной ткани. При дальнейшем течении развивается нарастающая атрофия железистой ткани. Аналогичные изменения можно выявить в слизистой оболочке и слюнных железах дыхательного и желудочно-кишечного трактов.
Антинуклеарные факторы обнаруживают в 50-75% случаев, причем у больных с полиартритом почти в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Иммунофлюоресценция почти в половине случаев гомогенна, в части наблюдений рисунок пятнистый, а при Sicca-синдроме - иногда и нуклеолярный. LE-клетки определяют у 10-30% больных.
Антигенный спектр при выявлении АНФ показывает определенное различие от системной красной волчанки. Антитела к SS-A определяются часто уже на ранних стадиях заболевания, но их считают неспецифичными для Sicca-синдрома. Самый высокий титр выявляемых антител отмечен при Sicca-синдроме с васкулитом и при генерализации процесса.
Антитела к антигенам тканей и органов. 1. Антитела, не относящиеся к органоспецифическим. В 25- 50% случаев оказывается положительной РСК с большим числом экстрактов из тканей слюнных желез, печени, почек, селезенки, сердца, надпочечников, мышц и спинного мозга животных и человека. Очень редко отмечают преципитацию. Иногда удается обнаружить реакции с аутологичной тканью. Выработка этих антител не связана с клиническими особенностями. Антиген не является ни органо-, ни видоспецифическим. Вероятно, речь идет о растворимом компоненте ядра или цитоплазмы.
2. Органоспецифические антитела. Антитела к антигенам слюнных желез можно обнаружить с помощью иммунофлюоресценции у 53-65 % больных. Они реагируют прежде всего с клетками выводных протоков, но не с собственно железистой тканью. Взаимосвязи с функциональными дефектами не установлено. Многие авторы приписывают антителам защитную функцию, правда, подобные реакции отмечены у 18-35% больных системной красной волчанкой, 22-26% больных ревматоидным артритом и у 10% здоровых лиц (прежде всего пожилого возраста).
Попытки выявить антитела к антигенам других тканей большей частью были безуспешны, или их результаты противоречивы. В 20-50% случаев обнаруживают антитела к тиреоглобулину. Это соответствует наблюдению, что болезнь Шегрена и тиреоидит Хашимото часто сочетаются. Для того чтобы выяснить, не связано ли появление этих антител с возрастом, необходимы дальнейшие исследования.
Содержание циркулирующих иммунных комплексов увеличено более чем в 80% случаев.
Опосредованная Т-клетками сенсибилизация. Этот факт был установлен в серии исследований по оценке торможения миграции макрофагов. Продукция ФУМ отмечена при использовании лимфоцитов больного и антигенов слюнных желез.
Т- и В-лимфоциты. Как показали данные разных авторов, довольно сложно проводить дифференциальную диагностику селективного синдрома Sicca от болезни Шегрена только на основании оценки иммунного статуса. Выявляемые сдвиги определяются и при ревматоидном артрите. Это относится к таким показателям, как уменьшение числа Т-клеток, соотношения CD4/8, ответа на митогены. С другой стороны, увеличивается количество активированных Т-клеток. Число В-лимфоцитов обычно без существенных изменений. Кроме того, снижена активность NK-клеток у целого ряда больных.
Этиология. Клинические и иммунологические исследования показывают, что синдром Шегрена может быть включен в группу заболеваний соединительной ткани. Он занимает промежуточное положение между ревматоидным артритом и другими «коллагенозами». Комбинация Sicca-синдрома с другими заболеваниями или его селективная форма свидетельствует о том, что при классической болезни Шегрена имеет место сочетание двух близких по этиологии и патогенезу заболеваний. Антиген HLA-DR3 при изолированном Sicca-синдроме определяют в 64-84% случаев. Тип А по этому признаку не отличается от средних данных у населения. Частое определение В8 обусловлено феноменом неравновесного сцепления с геном DR3.
Следует заметить, что раннее наибольшее число приверженцев было у теории гормональных нарушений, в настоящее время превалирует представление о нарушении иммунных механизмов, однако механизм запуска этих сдвигов еще не известен. При дальнейшем течении существенную роль может играть аутоиммунизация. В лимфоцитарных инфильтратах слюнных желез прежде всего были идентифицированы Т-клетки.
Попытки воспроизвести болезнь Шегрена или Sicca-синдром в эксперименте пока не удались. На основании гипотезы об аутоагрессии проводят алло- или ксеногенную иммунизацию с добавлением или без добавления адъюванта Фрейнда. Несмотря на выработку антител к антигенам слюнных желез, гистологических изменений не отмечают. Правда, у морских свинок удалось воспроизвести лимфоцитарную инфильтрацию слюнной железы после введения свежей ткани слюнной железы в смеси с адъювантом Фрейнда. Типичные эпимиоэпителиальные островки исчезали. Изменения, отдаленно напоминающие синдром Шегрена, наблюдают также у мышей линии NZB и у F1-гибридов NZB/NZW старше 4 месяцев. Сначала возникает инфильтрация слюнных желез В-, а позднее Т-клетками.
Лечение соответствует таковому при ревматоидном артрите. Под влиянием глюкокортикостероидов часто уменьшаются явления нарушения секреции. Локально эти препараты применяют только в крайних случаях из-за опасности побочного действия.
Читать далее Лечение ревматоидного артрита