Патоморфология очаговых пневмоний
Ведущие патоморфологи считают, что при очаговых пневмониях поражаются терминальные бронхи в результате нисходящей бронхогенной инфекции. Пневмония может возникнуть или эндобронхогенно, т. е. путем перехода процесса на респираторные бронхиолы в нисходящем порядке, или по лимфатической системе со слизистой бронха с переходом в перибронхиальную ткань, с последовательным развитием перибронхита и межуточной альвеолярной пневмонии. Но вполне допустимо, что первичной локализацией процесса является ацинус в целом.
А. И. Абрикосов различает «истинную» бронхопневмонию, т. е. последовательное развитие процесса путем перехода с бронха на альвеолярную ткань, и, аэрогенную, возникающую без предшествующего бронхита.
Очаговая пневмония может иметь форму крупноочаговой и мелкоочаговой, развивающейся в пределах дольки. Очаги пневмонии, по А. И. Абрикосову, чаще всего развиваются в результате продольного распространения процесса с бронха на бронхиолы и альвеолярные ходы, захватывая весь участок дольки (лобулярная, долевая пневмония). При поперечном распространении процесса к бронхиту присоединяется перибронхит с переходом на соседние альвеолы (перибронхиальная пневмония).
Экссудат в альвеолах обычно не содержит слизи, а состоит из серозной жидкости с большой примесью лейкоцитов и клеток слущенного альвеолярного эпителия. При обильном количестве последнего пневмония принимает форму так называемой десквамативной, описанной в свое время Булем. Для очаговых пневмоний раннего детского возраста довольно характерен и серозно-геморрагический экссудат с большим количеством лимфоидных клеток. Иногда в альвеолах, помимо обычного экссудата, обнаруживаются полинуклеарные «гигантские клетки». Чаще всего они образуются при слиянии клеток альвеолярного эпителия и встречаются при гриппе, кори, коклюше, при которых легко происходит метаплазия цилиндрического эпителия бронхов в плоский многослойный, что связано, по мнению М. А. Скворцова и др., с развитием А-авитаминоза. Наряду с этим имеются данные о вирусной и токсической природе гигантских клеток.
К характерным особенностям детских пневмоний относится и значительное участие в патологическом процессе интерстициальной ткани - ее отечность и инфильтрирование лимфоидными и гистиоцитарными элементами. Особенно интенсивно вовлекается межуточная ткань при пневмониях у детей первых 2 лет жизни, а у новорожденных интерстициальная пневмония является преобладающей формой воспаления легких.
Как уже указывалось выше, патоморфологически установлено, что большое участие в возникновении пневмонии принимают лимфатические узлы корня легкого и лимфатические сосуды самого легкого. Исследуя гистотопографически срезы легких, А. И. Струков проследил развитие воспалительных процессов в легких при очаговых пневмониях от начала до конца. Им доказано, что начальными стадиями очаговых пневмоний являются мельчайшие очажки, представляющие собой фокусы бронхиолита и перибронхиолита, расположенные главным образом вокруг респираторных бронхиол.
В дальнейшем эти фокусы переходят на соседние ацинусы, увеличивая этим размер очагов; при этом возникают лимфостазы, создающие благоприятные условия для жизнедеятельности микробов, т. е. образования лимфангиитов, достигающих корня легкого и создающих в лимфатических узлах воспалительные процессы. Затем воспалительный процесс принимает распространенный характер; преимущественное расположение воспаления при очаговой пневмонии в задних и задненижних участках легких объясняется задержкой тока лимфы в этих отделах. Наряду с этим имеются ателектатические участки и участки расширенных и вздутых альвеол (эмфиземы).
Эмфизема как функциональное проявление дыхательной недостаточности является одним из основных патофизиологических процессов при заболевании органов дыхания; ее можно отнести к первичной эмфиземе предпневмонического нервнорефлекторного характера. Парапневмоническая эмфизема имеет в основе уже стойкие структурные изменения - разрыв альвеолярной стенки, дистрофические процессы в межальвеолярных и междольковых перегородках. Макроскопически легкое при бронхопневмонии имеет различный вид в зависимости от основного процесса – крупно очагового, очажкового или сливного характера. Наряду с очагами и очажками бронхопневмонии, которые выступают над поверхностью разреза легкого в виде неправильной формы зернистых образований серовато-красного и серовато-желтого цвета (в более поздней стадии), имеются и темные синевато-красные участки спавшейся ткани (ателектазы). Все эти изменения придают легкому своеобразный вид «пестрого» или «мраморного» легкого.
Частота поражения плевры при очаговых пневмониях также связана с развитием лимфангиитов подплевральной сети с отеком и последующей инфильтрацией.
Г. Н. Сперанский, С. П. Борисов, Вискотт, Лаухе и др. связывают форму пневмонии и, следовательно, патоморфологические изменения, определяющие эту форму, главным образом с иммунобиологической реакцией организма, выделяя так называемые зрелые и незрелые формы пневмоний.
В связи с обязательным лечением пневмоний антибиотиками и сульфаниламидами было бы очень интересно сравнить изменения при пневмониях, леченных этими препаратами, с изменениями при нелеченных пневмониях.
По данным В. Д. Цинзерлинга, наблюдается значительное учащение пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой. В единичных случаях из области пневмонического очага выделялась кишечная, дизентерийная палочка и молочнокислые бактерии. Морфологически при этих формах найдены те же изменения, что и в группе пневмоний, не леченных сульфаниламидами, а также прогрессирование процесса. При пневмококковых пневмониях, леченных сульфаниламидами и пенициллином, процесс находился в стадии затихания и в очагах отсутствовала периферическая зона воспаления. При пневмониях, вызванных стрептококками и стафилококками, также наблюдалось при лечении затихание процесса в очагах воспаления с исчезновением в них кокков.
При повторных пневмониях наряду с участками сливной инфильтрации нередко
определяются отдельные мелкие очажки в разных стадиях развития.
Наряду с продуктивным воспалительным процессом в легких могут развиваться и ателектатические участки, особенно у детей, перенесших незадолго до этого коклюш, корь или продолжительное желудочно-кишечное заболевание.
Клиническое течение острых очаговых пневмоний у детей дошкольного и школьного возраста. Следует различать очаговые пневмонии, развивающиеся как осложнение бронхита и бронхиолита (крупно- и мелкоочаговые), и такие формы, при которых пневмония возникает почти одновременно с появлением катара, верхних дыхательных путей, напоминая крупозную.
При первой форме после более или менее продолжительного трахеобронхита и бронхита с субфебрильной температурой появляются определенные признаки развития воспалительного процесса в легком: температура повышается до высоких цифр, кашель принимает упорный характер, развивается одышка с признаками дыхательной недостаточности различной степени. У ослабленных детей, перенесших неоднократно воспаление легких, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность и явления гипоксемии сразу могут проявляться в виде одышки, даже в покое, цианоза и нарушений кровообращения. В этой группе детей гипоксемия может принять характер как респираторной (дыхательной), так и сердечно-сосудистой. Иногда наряду с одышкой бывает и инспираторное затруднение дыхания, особенно у детей с наличием бронхоаденита или хронического процесса в легких. Перкуссия далеко не всегда позволяет обнаружить очаги пневмонии, поскольку в первой фазе своего развития они чаще носят множественный характер и нередко окружены зоной эмфизематозной ткани. Только при крупноочаговой (унифокальной, бифокальной и плюрифокальной) пневмонии имеется более или менее ясное укорочение перкуторного звука с первых же дней заболевания.
При слиянии отдельных очагов можно обнаружить изменения звука, типичные для инфильтративного процесса в легочной ткани. Характерно, что в начале очаговой пневмонии одышка может почти отсутствовать в отличие от крупозной пневмонии, при которой одышка появляется с первых же дней, а иногда даже с первых же часов заболевания. Только после слияния отдельных очажков число дыханий учащается до 30-40 и больше в минуту, отмечается раздувание крыльев носа, а у ослабленных детей - участие вспомогательных дыхательных мышц.
Сливные очаги пневмонии локализуются главным образом в нижних и паравертебральных участках легкого. Это связано не только с явлениями гиперемии и некоторого застоя в этих участках, но и с наличием обильно развитой лимфатической сети. При образовании сливных очагов выслушивание позволяет определить вначале везикулярное дыхание, затем несколько ослабленное и лишь в дальнейшем бронхиальное; при этом наилучшим местом проводимости бронхиального дыхания являются задненижние участки легких.
Постепенное изменение дыхательного шума всецело объясняется морфологическим развитием очага пневмонии. При эндобронхиальном распространении процесса ослабленное дыхание возникает гораздо скорее и держится значительно дольше, напоминая массивную пневмонию.
При постепенном развитии очаговой пневмонии типичного бронхиального дыхания обычно не бывает, оно заменяется так называемым бронховезикулярным. Наряду с этим в различных участках обоих легких могут одновременно выслушиваться хрипы разнообразных калибров и различного характера: сухие и влажные, крупно- и мелкопузырчатые. Появление мелкопузырчатых хрипов в бронхах не всегда указывает на разрешение процесса, хрипы эти держатся иногда очень долго, даже при как будто хорошем состоянии больного, что связано с поражением глубоких дыхательных путей. Сообразно с этим и кашель при очаговой пневмонии носит различный характер: наряду с мучительным сухим кашлем в первые дни развития заболевания может развиться и влажный кашель с отхаркиванием мокроты у детей старшего возраста. Большое количество мокроты всегда является подозрительным симптомом в отношении наличия бронхоэктазов. Таким же симптомом может считаться и так называемый «трескучий» кашель.
При эндобронхиальном развитии процесса одышка, цианоз и кашель выражены значительно больше; перибронхиальное распространение с инфильтрацией вдоль бронхов вызывает более вялое развитие клинических симптомов пневмонии.
Современные представления о сегментарной легочной патологии позволяют устанавливать более точные локализации патологического процесса в легких. Вполне возможно, что в особенностях течения пневмоний имеет учение и их локализация. Поскольку легочный сегмент считается бронхопаренхиматозной единицей легочной ткани, то в различные периоды детства сегменты имеют свои анатомо-физиологические особенности. Кроме того, отдельные сегменты находятся, очевидно, не в одинаковых условиях, чем и объясняется преимущественное поражение воспалительным процессом того или иного сегмента. По данным А. И. Струкова, такие сегментарные пневмонии носят еще очаговый характер моносегментарного типа, дающий при рентгенологическом исследовании треугольную форму. Особенно важно установить точную локализацию сегментарной пневмонии в раннем детском возрасте, поскольку она нередко является источником хронических пневмоний, развивающихся в последующие годы. В дошкольном и школьном возрасте сегментарная пневмония - это очаговая форма пневмонии.
Клиника очаговой пневмонии чрезвычайно разнообразна. Какой-нибудь более или менее типичной формы температурной кривой установить нельзя. Наряду с коротким циклическим течением, напоминающим иногда крупозную пневмонию с литическим падением температуры в течение 3- 4 дней заболевания, наблюдается и затяжное лихорадочное течение, иногда с волнообразной или интермиттирующей температурной кривой.
Течение очаговой пневмонии и форма температурной кривой в значительной мере связаны с предшествовавшим состоянием ребенка. Так называемое нормергическое течение процесса наблюдается почти исключительно у детей с удовлетворительной сопротивляемостью, не имевших в анамнезе заболеваний органов дыхания. В этой группе детей чаще наблюдаются крупноочаговые формы пневмоний, напоминающие крупозную, особенно в эпидемию гриппа.
Повторно возникающие очаговые пневмонии, как правило, имеют более затяжное течение; у ослабленных детей наряду с очагами разрешения появляются новые очаги, и пневмония принимает характер «ползучей».
Читать далее Дифференциальный диагноз бронхопневмонии
А. И. Абрикосов различает «истинную» бронхопневмонию, т. е. последовательное развитие процесса путем перехода с бронха на альвеолярную ткань, и, аэрогенную, возникающую без предшествующего бронхита.
Очаговая пневмония может иметь форму крупноочаговой и мелкоочаговой, развивающейся в пределах дольки. Очаги пневмонии, по А. И. Абрикосову, чаще всего развиваются в результате продольного распространения процесса с бронха на бронхиолы и альвеолярные ходы, захватывая весь участок дольки (лобулярная, долевая пневмония). При поперечном распространении процесса к бронхиту присоединяется перибронхит с переходом на соседние альвеолы (перибронхиальная пневмония).
Экссудат в альвеолах обычно не содержит слизи, а состоит из серозной жидкости с большой примесью лейкоцитов и клеток слущенного альвеолярного эпителия. При обильном количестве последнего пневмония принимает форму так называемой десквамативной, описанной в свое время Булем. Для очаговых пневмоний раннего детского возраста довольно характерен и серозно-геморрагический экссудат с большим количеством лимфоидных клеток. Иногда в альвеолах, помимо обычного экссудата, обнаруживаются полинуклеарные «гигантские клетки». Чаще всего они образуются при слиянии клеток альвеолярного эпителия и встречаются при гриппе, кори, коклюше, при которых легко происходит метаплазия цилиндрического эпителия бронхов в плоский многослойный, что связано, по мнению М. А. Скворцова и др., с развитием А-авитаминоза. Наряду с этим имеются данные о вирусной и токсической природе гигантских клеток.
К характерным особенностям детских пневмоний относится и значительное участие в патологическом процессе интерстициальной ткани - ее отечность и инфильтрирование лимфоидными и гистиоцитарными элементами. Особенно интенсивно вовлекается межуточная ткань при пневмониях у детей первых 2 лет жизни, а у новорожденных интерстициальная пневмония является преобладающей формой воспаления легких.
Как уже указывалось выше, патоморфологически установлено, что большое участие в возникновении пневмонии принимают лимфатические узлы корня легкого и лимфатические сосуды самого легкого. Исследуя гистотопографически срезы легких, А. И. Струков проследил развитие воспалительных процессов в легких при очаговых пневмониях от начала до конца. Им доказано, что начальными стадиями очаговых пневмоний являются мельчайшие очажки, представляющие собой фокусы бронхиолита и перибронхиолита, расположенные главным образом вокруг респираторных бронхиол.
В дальнейшем эти фокусы переходят на соседние ацинусы, увеличивая этим размер очагов; при этом возникают лимфостазы, создающие благоприятные условия для жизнедеятельности микробов, т. е. образования лимфангиитов, достигающих корня легкого и создающих в лимфатических узлах воспалительные процессы. Затем воспалительный процесс принимает распространенный характер; преимущественное расположение воспаления при очаговой пневмонии в задних и задненижних участках легких объясняется задержкой тока лимфы в этих отделах. Наряду с этим имеются ателектатические участки и участки расширенных и вздутых альвеол (эмфиземы).
Эмфизема как функциональное проявление дыхательной недостаточности является одним из основных патофизиологических процессов при заболевании органов дыхания; ее можно отнести к первичной эмфиземе предпневмонического нервнорефлекторного характера. Парапневмоническая эмфизема имеет в основе уже стойкие структурные изменения - разрыв альвеолярной стенки, дистрофические процессы в межальвеолярных и междольковых перегородках. Макроскопически легкое при бронхопневмонии имеет различный вид в зависимости от основного процесса – крупно очагового, очажкового или сливного характера. Наряду с очагами и очажками бронхопневмонии, которые выступают над поверхностью разреза легкого в виде неправильной формы зернистых образований серовато-красного и серовато-желтого цвета (в более поздней стадии), имеются и темные синевато-красные участки спавшейся ткани (ателектазы). Все эти изменения придают легкому своеобразный вид «пестрого» или «мраморного» легкого.
Частота поражения плевры при очаговых пневмониях также связана с развитием лимфангиитов подплевральной сети с отеком и последующей инфильтрацией.
Г. Н. Сперанский, С. П. Борисов, Вискотт, Лаухе и др. связывают форму пневмонии и, следовательно, патоморфологические изменения, определяющие эту форму, главным образом с иммунобиологической реакцией организма, выделяя так называемые зрелые и незрелые формы пневмоний.
В связи с обязательным лечением пневмоний антибиотиками и сульфаниламидами было бы очень интересно сравнить изменения при пневмониях, леченных этими препаратами, с изменениями при нелеченных пневмониях.
По данным В. Д. Цинзерлинга, наблюдается значительное учащение пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой. В единичных случаях из области пневмонического очага выделялась кишечная, дизентерийная палочка и молочнокислые бактерии. Морфологически при этих формах найдены те же изменения, что и в группе пневмоний, не леченных сульфаниламидами, а также прогрессирование процесса. При пневмококковых пневмониях, леченных сульфаниламидами и пенициллином, процесс находился в стадии затихания и в очагах отсутствовала периферическая зона воспаления. При пневмониях, вызванных стрептококками и стафилококками, также наблюдалось при лечении затихание процесса в очагах воспаления с исчезновением в них кокков.
При повторных пневмониях наряду с участками сливной инфильтрации нередко
определяются отдельные мелкие очажки в разных стадиях развития.
Наряду с продуктивным воспалительным процессом в легких могут развиваться и ателектатические участки, особенно у детей, перенесших незадолго до этого коклюш, корь или продолжительное желудочно-кишечное заболевание.
Клиническое течение острых очаговых пневмоний у детей дошкольного и школьного возраста. Следует различать очаговые пневмонии, развивающиеся как осложнение бронхита и бронхиолита (крупно- и мелкоочаговые), и такие формы, при которых пневмония возникает почти одновременно с появлением катара, верхних дыхательных путей, напоминая крупозную.
При первой форме после более или менее продолжительного трахеобронхита и бронхита с субфебрильной температурой появляются определенные признаки развития воспалительного процесса в легком: температура повышается до высоких цифр, кашель принимает упорный характер, развивается одышка с признаками дыхательной недостаточности различной степени. У ослабленных детей, перенесших неоднократно воспаление легких, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность и явления гипоксемии сразу могут проявляться в виде одышки, даже в покое, цианоза и нарушений кровообращения. В этой группе детей гипоксемия может принять характер как респираторной (дыхательной), так и сердечно-сосудистой. Иногда наряду с одышкой бывает и инспираторное затруднение дыхания, особенно у детей с наличием бронхоаденита или хронического процесса в легких. Перкуссия далеко не всегда позволяет обнаружить очаги пневмонии, поскольку в первой фазе своего развития они чаще носят множественный характер и нередко окружены зоной эмфизематозной ткани. Только при крупноочаговой (унифокальной, бифокальной и плюрифокальной) пневмонии имеется более или менее ясное укорочение перкуторного звука с первых же дней заболевания.
При слиянии отдельных очагов можно обнаружить изменения звука, типичные для инфильтративного процесса в легочной ткани. Характерно, что в начале очаговой пневмонии одышка может почти отсутствовать в отличие от крупозной пневмонии, при которой одышка появляется с первых же дней, а иногда даже с первых же часов заболевания. Только после слияния отдельных очажков число дыханий учащается до 30-40 и больше в минуту, отмечается раздувание крыльев носа, а у ослабленных детей - участие вспомогательных дыхательных мышц.
Сливные очаги пневмонии локализуются главным образом в нижних и паравертебральных участках легкого. Это связано не только с явлениями гиперемии и некоторого застоя в этих участках, но и с наличием обильно развитой лимфатической сети. При образовании сливных очагов выслушивание позволяет определить вначале везикулярное дыхание, затем несколько ослабленное и лишь в дальнейшем бронхиальное; при этом наилучшим местом проводимости бронхиального дыхания являются задненижние участки легких.
Постепенное изменение дыхательного шума всецело объясняется морфологическим развитием очага пневмонии. При эндобронхиальном распространении процесса ослабленное дыхание возникает гораздо скорее и держится значительно дольше, напоминая массивную пневмонию.
При постепенном развитии очаговой пневмонии типичного бронхиального дыхания обычно не бывает, оно заменяется так называемым бронховезикулярным. Наряду с этим в различных участках обоих легких могут одновременно выслушиваться хрипы разнообразных калибров и различного характера: сухие и влажные, крупно- и мелкопузырчатые. Появление мелкопузырчатых хрипов в бронхах не всегда указывает на разрешение процесса, хрипы эти держатся иногда очень долго, даже при как будто хорошем состоянии больного, что связано с поражением глубоких дыхательных путей. Сообразно с этим и кашель при очаговой пневмонии носит различный характер: наряду с мучительным сухим кашлем в первые дни развития заболевания может развиться и влажный кашель с отхаркиванием мокроты у детей старшего возраста. Большое количество мокроты всегда является подозрительным симптомом в отношении наличия бронхоэктазов. Таким же симптомом может считаться и так называемый «трескучий» кашель.
При эндобронхиальном развитии процесса одышка, цианоз и кашель выражены значительно больше; перибронхиальное распространение с инфильтрацией вдоль бронхов вызывает более вялое развитие клинических симптомов пневмонии.
Современные представления о сегментарной легочной патологии позволяют устанавливать более точные локализации патологического процесса в легких. Вполне возможно, что в особенностях течения пневмоний имеет учение и их локализация. Поскольку легочный сегмент считается бронхопаренхиматозной единицей легочной ткани, то в различные периоды детства сегменты имеют свои анатомо-физиологические особенности. Кроме того, отдельные сегменты находятся, очевидно, не в одинаковых условиях, чем и объясняется преимущественное поражение воспалительным процессом того или иного сегмента. По данным А. И. Струкова, такие сегментарные пневмонии носят еще очаговый характер моносегментарного типа, дающий при рентгенологическом исследовании треугольную форму. Особенно важно установить точную локализацию сегментарной пневмонии в раннем детском возрасте, поскольку она нередко является источником хронических пневмоний, развивающихся в последующие годы. В дошкольном и школьном возрасте сегментарная пневмония - это очаговая форма пневмонии.
Клиника очаговой пневмонии чрезвычайно разнообразна. Какой-нибудь более или менее типичной формы температурной кривой установить нельзя. Наряду с коротким циклическим течением, напоминающим иногда крупозную пневмонию с литическим падением температуры в течение 3- 4 дней заболевания, наблюдается и затяжное лихорадочное течение, иногда с волнообразной или интермиттирующей температурной кривой.
Течение очаговой пневмонии и форма температурной кривой в значительной мере связаны с предшествовавшим состоянием ребенка. Так называемое нормергическое течение процесса наблюдается почти исключительно у детей с удовлетворительной сопротивляемостью, не имевших в анамнезе заболеваний органов дыхания. В этой группе детей чаще наблюдаются крупноочаговые формы пневмоний, напоминающие крупозную, особенно в эпидемию гриппа.
Повторно возникающие очаговые пневмонии, как правило, имеют более затяжное течение; у ослабленных детей наряду с очагами разрешения появляются новые очаги, и пневмония принимает характер «ползучей».
Читать далее Дифференциальный диагноз бронхопневмонии