Легочная эозинофилия и гранулематозные заболевания легких
Легочной эозинофилией (легочная инфильтрация с эозинофилией) обозначается группа заболеваний, при которых наблюдают затемнения в легких, часто мигрирующего характера, и которые протекают с эозинофилией в легких или периферической крови. Из-за наличия переходных форм в эту группу иногда включают такие состояния, при которых эозинофилия не считается закономерным явлением (например, гранулематоз Вегенера).
К группе легочных эозинофилий относят заболевания и с нехарактерной клинической картиной (синдром Леффлера), и с ярко выраженными симптомами (высокой температурой, упадком сил), заканчивающиеся летальным исходом в течение нескольких месяцев (например, гранулематоз Вегенера). Морфологические изменения также многообразны: от преходящих воспалений с эозинофильной инфильтрацией до распространенного гранулематоза и васкулита. У ряда заболеваний, особенно группы синдрома Шегрена, известны аллергены и патогенез (влияние ингаляционных аллергенов, миграция личинок паразитов через легкие). Определенную роль, вероятно, играют атопические реакции. При других, особенно при прогностически неблагоприятных, заболеваниях патогенетический механизм пока не ясен. Наряду с влиянием иммунных преципитатов предполагают также действие механизмов аутоагрессии).
Синдром Леффлера. W. Loffler описал заболевание, для которого было характерно появление летучих инфильтратов в легких и эозинофилий периферической крови. Существенных жалоб пациенты не высказывали. Основная проблема заключалась в дифференциальной диагностике. В последующем было описано значительное число подобных состояний. Поскольку механизм развития некоторых из них пока неизвестен, их включают в группу синдрома Леффлера.
Симптоматика. Изменения в легких обнаруживают случайно. Иногда больные жалуются на сухой продуктивный кашель и на легкие приступы удушья. Очень редко наблюдают высокую температуру и выраженную одышку, при которых рекомендуется назначать кортикостероиды.
Рентгенологические данные типичны, особенно в тех случаях, при которых благодаря динамическому наблюдению удается установить летучий характер инфильтраций. Затемнения бывают единичными и множественными. Обычно они гомогенны, не резко отграничены и расположены по периферии легкого. Инфильтраты могут в течение нескольких дней исчезать или менять локализацию, реже сохраняются в течение нескольких месяцев. В периферической крови наблюдают лейкоцитоз до 20- 109/л, преимущественно за счет эозинофильных гранулоцитов. В мокроте также может содержаться большое количество эозинофилов.
Диагностика основывается на рентгенологических данных и картине периферической крови. При аскаридозе и анкилостомозе необходимо проводить анализ на яйца глистов. При этом следует помнить, что миграция личинок паразитов через легкие происходит через 2 недели после заражения, а зрелые паразиты, выделяющие яйца, могут быть обнаружены только через 2 мес. Выявление яиц в период реакции со стороны легких возможно при длительном инфицировании. При токсокарозе эти исследования неинформативны. Кроме глистной инвазии, при синдроме Леффлера необходимо исключать туберкулез.
Морфологические данные. В немногочисленных публикациях по этой проблеме описывают диффузную инфильтрацию эозинофильными гранулоцитами ткани легких, а также альвеол. Наиболее ранними микроскопическими находками являются фибриноидные изменения капилляров с местной эозинофильной инфильтрацией. Пораженные сосуды отчасти бывают закрыты гиалиновыми тромбами. В далеко зашедших случаях наблюдают изменения типа периартериита и артериолита, иногда с гранулемами. Некротических изменений почти не бывает. Стенки бронхиол и мелких бронхов также инфильтрированы эозинофилами. Встречаются плазматические клетки. Базальная мембрана уплотнена и гиалинизирована. Просвет в части случаев закрыт слизистыми пробками.
Этиология синдрома, вероятно, различна, но существенную роль играют аллергические механизмы.
1. Возбудители паразитарных инфекций: Ascaris, Strongyloides, Ancilostoma, Toxocara, Shistosomum, Paragonimus westermanii, Wucheria bancrofti, Entamoeba, Trichuris, Fasciola, Trichinella - содержат довольно сильные аллергены. Известно, что длительный контакт с аскаридами, например в лаборатории, в большом проценте случаев ведет к аллергии, обусловленной реагинами (крапивница, ринит). При развитии паразита в организме почти всегда образуются антитела к его составным частям, которые выявляют при помощи кожных проб, реакции преципитации и РСК- W. Loftier предполагал связь изменений легких с сенсибилизацией к аскаридам. Позднее он сообщил о результатах наблюдений за добровольцами, у которых спустя 6-8 дней после проглатывания личинок аскарид определяли типичные затемнения в легких, а через 10 дней эозинофилию. Однако не понятно, какую роль играют IgE-антитела (типа I) или преципитины (тип III) в формировании изменений в легких. Иммунологические исследования при поражении Toxocara дают различные результаты. Как правило, обнаруживают циркулирующие антитела. При внутрикожной пробе могут развиваться реакции I, IV или суммарная I и IV типов.
2. Грибы: Sporotrichum, Histoplasma, Aspergillus, Coccidioides. Эозинофильные легочные инфильтраты особенно часто наблюдают при аллергическом аспергиллезе.
3. Бактерии: В-гемолитические стрептококки, стафилококки, бруцеллы, туберкулезные бактерии.
4. Лекарственные средства: сульфаниламиды, ПАСК, пенициллин, соединения мышьяка, золота, хлорпропамид, апрессин, экстракты аллергенов. При лекарственных легочных эозинофилиях иногда развивается типичная картина узелкового периартериита.
5. Ингаляционные аллергены: металлическая пыль (никель, цинк), пыльца растений. Обнаружение инфильтратов Леффлера после вдыхания пыли или паров никеля представляет особый интерес, так как наряду с контактной сенсибилизацией это указывает на аллергическую реакцию клеточного типа.
Следует отметить, что в большом проценте случаев идентифицировать аллерген не удается.
Так, синдром Леффлера отличается длительным течением (несколько месяцев). Для него характерны и более тяжелые клинические проявления. Аллерген попадает в легкие разными путями, в зависимости от этого начало заболевания может быть различным. При ингаляции антигена развивается бронхопневмония или бронхиолит. При гематогенном распространении аллергена реакции протекают на уровне легочных капилляров. В эксперименте эозинофильную пневмонию у сенсибилизированных кроликов можно вызывать путем интратрахеальной инсталляции антигена (сыворотки лошади).
Терапия в большинстве случаев не проводится, так как наблюдают спонтанное излечение. Кортикостероиды могут способствовать скорейшему обратному развитию процесса при торпидном течении синдрома. То же касается тропической эозинофилий, при которой, кроме того, применяют новарсенол или диэтилкарбамазин. Их эффективность можно использовать как критерий диагностики. При аскаридозе назначают глистогонные средства в период развития паразитов в кишечнике. На изменения легких этот вид лечения, разумеется, влияния не оказывает.
При подозрении на лекарственную аллергию следует отменить соответствующий медикамент.
Легочная эозинофилия с бронхиальной астмой и без нее. При длительном течении бронхиальной астмы иногда наблюдают рецидивирующие легочные инфильтраты с эозинофилией в ткани легких и в периферической крови. Аналогичные изменения могут быть обусловлены кандидозом или лекарственными средствами. Более или менее четко удается отграничить 2 варианта болезни: хроническую эозинофильную пневмонию и гиперэозинофильный синдром, которые могут быть лишь особыми формами аллергического воспаления сосудов с преимущественным поражением легких. Хроническая эозинофильная пневмония в основном развивается у женщин. Она характеризуется повышением температуры тела и потерей массы тела, а также увеличением числа периферических инфильтратов. Выраженную эозинофилию при этом обнаруживают в крови и легочной ткани. Значительное повышение уровня IgE позволяет предположить участие атонических реакций. Однако эти изменения определяют не всегда. Антиген до сих пор не идентифицирован.
Тропическая эозинофилия. Картина заболевания, аналогичная синдрому Леффлера (затемнения в легких и эозинофилия), впервые была описана в Индии, а затем в других тропических странах. Появление симптомов зависит от времени года. Они, как правило, развиваются постепенно. При этом отмечают общую слабость, потерю аппетита, уменьшение массы тела, повышение температуры, кашель, а иногда астматическое состояние. В отдельных случаях наблюдают также увеличение лимфатических узлов и селезенки. При рентгенологическом исследовании легких в отличие от синдрома Леффлера регистрируют мелкопятнистые диссеминированные затемнения, которые можно принять за туберкулезное поражение. Данные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Число лейкоцитов увеличивается с преобладанием в лейкоцитарной формуле эозинофилов (до 80-90%). Очень часто эти изменения обусловливают филярии. При их миграции через ткани, включая легкие, развиваются воспалительные процессы, вероятно, при участии иммунных механизмов. При биопсии легких удается обнаружить дегенеративно измененные филярии в центре эозинофильных гранулем. В сыворотке крови находят антитела к филяриям, в то время как выделить сам возбудитель удается редко. Уровень IgE обычно значительно повышен. При лечении эффективен диметилкарбамазин.
Узелковый периартериит легких. Частоту этого заболевания из-за наличия переходных форм к гранулематозу Вегенера и синдрому Леффлера точно определить не удается.
Некротизирующий альвеолит, по-видимому, также имеет отношение к узелковому периартерииту. Клиническая картина его напоминает синдром Гудпасчера, поскольку при этом поражаются почки. Преимущественно заболевают лица среднего возраста. В ряде случаев была выявлена аллергия к пенициллину или установлена связь между применением пенициллина и развитием заболевания.
Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ) и синдром Гудпасчера. Несмотря на то что эти заболевания не совсем идентичны, множество общих черт позволяет рассматривать их вместе. Во многих случаях наблюдают приступообразное течение болезни с легочными геморрагиями. При синдроме Гудпасчера, кроме того, развивается гломерулонефрит.
Частота. ИГЛ встречается прежде всего у детей. Однако возрастает количество случаев заболевания у взрослых с преобладанием мужчин (2:1). Синдром Гудпасчера диагностируют главным образом у мужчин (7:1) в возрасте 15-25 лет.
Клиническая картина. Идиопатический гемосидероз легких может проявляться в двух формах:
- рецидивирующие острые приступы с кровохарканьем, одышкой, кашлем, слабостью и повышением температуры; в дальнейшем могут развиться гепатоспленомегалия и желтуха; продолжительность приступа иногда составляет 1 неделю;
- хронически прогрессирующее течение; в мокроте обнаруживают незначительную примесь крови; полные ремиссии не наблюдают.
В 1/4 случаев увеличиваются печень, селезенка и лимфатические узлы. Иногда развивается миокардит.
При лабораторных исследованиях выявляют железодефицитную анемию вследствие внутри легочной кровопотери, повышение уровня непрямого билирубина. У ряда больных отмечают эозинофилию. Довольно часто обнаруживают холодовые агглютинины.
При рентгенологическом исследовании существенных различий между данными формами найти не удается. В ранней стадии можно видеть мелкопятнистые диссеминированные затемнения, а при увеличении - поражение долей легких; иногда образуются распространенные инфильтраты. При динамическом исследовании можно наблюдать, как через 2-3 дня на месте нежно пятнистых теней появляется ретикулярный рисунок. Через 10-12 дней картина полностью нормализуется. Чем больше число обострений, тем более выражены фиброзные изменения в легких. В период обострений бронхолегочные лимфатические узлы могут увеличиваться. Плевральный выпот определяют очень редко.
Клиническая картина синдрома Гудпасчера во многом соответствует идиопатическому гемосидерозу легких, однако течение может быть более острым. Кровохарканье выражено меньше, гепатоспленомегалию отмечают относительно редко. Основным отличительным признаком является поражение почек типа гломерулонефрита. У 1/3 больных изменения в легких и почках возникают почти одновременно.
Диагноз этих заболеваний ставят на основании рецидивирующего кровохарканья и типичных рентгенологических данных. Важным диагностическим критерием служит выявление в мокроте или желудочном соке фагоцитов, содержащих гемосидерин.
Прогноз обоих заболеваний неопределенный. Средняя продолжительность ИГЛ составляет 2,5 года. Описаны случаи с тяжелым течением и продолжительностью болезни до 20 лет. Прогноз синдрома Гудпасчера менее благоприятен: средняя продолжительность жизни составляет 6 месяцев, однако при систематических исследованиях удается выявить формы с атипичным течением и более благоприятным прогнозом, иногда с развитием ремиссий.
Морфологические изменения. Поверхность легких на разрезе красно-коричневого цвета. Часто видны петехиальные кровоизлияния под плеврой. При микроскопическом исследовании на ранних стадиях находят диффузные внутриальвеолярные и внутрибронхиальные кровоизлияния. В альвеолах и интерстициальном пространстве наряду с эритроцитами выявляют многочисленные макрофаги, содержащие гемосидерин. Альвеолярный эпителий гиперплазирован, мембрана уплотнена. На фоне рецидивирующих кровотечений прогрессирует фиброз с облитерацией капилляров. Эластические волокна разрушаются и инкрустируются солями кальция и железа. В части случаев их принимают за клетки, содержащие инородные тела. Подобные изменения находят также в мелких сосудах. В мелких легочных артериях видны нарастающий фиброз внутренней оболочки и гиалиноз,. которые могут способствовать формированию легочной гипертонии и легочного сердца. Кроме того, отмечают периваскулярную инфильтрацию лимфоцитами. Морфологические изменения при синдроме Гудпасчера аналогичны таковым при идиопатическом гемосидерозе легких, однако в отличие от последнего отсутствуют фибриноидно-некротические изменения альвеолярных стенок. В почках наблюдают картину пролиферативного гломерулонефрита, в ряде случаев с некрозом и образованием полулуний. Обычно выявляют умеренные изменения канальцев и интерстициальной ткани. В отличие от узелкового периартериита и гранулематоза Вегенера очаги воспаления локализуются только в легких и почках.
Этиология. Заболевание обусловлено образованием антител к базальным мембранам почечных клубочков. Эти антитела дают перекрестные реакции с базальными мембранами почек и альвеол, что объясняет сочетанное поражение этих органов. Однако обнаруживают и специфические антитела к базальным мембранам почечных клубочков, а также альвеол. Между тяжестью клинических проявлений и титром циркулирующих антител (иммунные комплексы, РИМ) корреляции в основном незначительны.
Введение подопытным кроликам сыворотки крыс, содержащей антитела к антигенам ткани легких, приводило к развитию гломерулонефрита, а также капилляритов в легких с инфильтрацией гистиоцитами и плазматическими клетками в альвеолах.
При использовании флюоресцентной метки при синдроме Гудпасчера удается обнаружить глобулин и отложения комплемента в легких, на базальных мембранах. Кроме того, из почек и легких можно элюировать антитела к базальным мембранам.
Многие авторы предполагают первичный вирусный эффект и находят патогенетическое сходство с гломерулонефритом. Другие считают, что данные заболевания можно отнести к аллергическому капилляриту при пурпуре Шенлейна-Геноха. Определенное сходство отмечается и с другими формами гиперсенситивного антигена.
Лечение. Этиотропная терапия неизвестна. Существенного влияния на течение болезни не оказывают даже высокие дозы кортикостероидов. В некоторых случаях при синдроме Гудпасчера удается продлить жизнь больным благодаря трансплантации обеих почек.
На основании этих наблюдений был сделан вывод о первичной патогенетической роли изменения почек. Тем не менее нельзя рассматривать поражение легких безусловным показанием к трансплантации почек. Ввиду появления антител к структурам, базальных мембран некоторые исследователи рекомендуют применять иммуносупрессивные средства в сочетании с плазмаферезом. Титр антител следует учитывать и для определения оптимального периода трансплантации.
Силикоз характеризуется гиалинизированными узелками в интерстициальной ткани легких и регионарных лимфатических узлах, окруженных фибробластами, макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Заболевание развивается при вдыхании частиц SiO2 с диаметром 0,5-3 мкм, которые проникают в альвеолы и подвергаются фагоцитозу. Четкой связи изменений с массивностью экспозиции не отмечено. Это указывает на влияние и других факторов. Об участии иммунных процессов свидетельствуют следующие наблюдения Pernis:
- наличие IgG, IgM и комплемента в узелках, а также плазматических клеток вокруг последних; наиболее четкими эти изменения бывают в области свежих узелков;
- влияние адъювантного эффекта силикогенной пыли на продукцию антител;
- образование аутоантител к фибробластам и коллагену. Правда, до сих пор не доказано, что формирование гранулем обусловлено этими антителами. Кроме того, оспаривается существование специфических антител к антигенам ткани легких. У больных силикозом в достоверно значительном проценте случаев выявляют антигаммаглобулины. Эти факты очень интересны, так как существует определенная синтропия силикоза и РА, при которой изменения легких бывают особенно выраженными (синдром Каплана).
Вероятно, отложение силикогенной пыли способствует образованию ревматоидной гранулемы. Особое состояние иммунитета может обусловить развитие как ревматоидного артрита, так и силикоза.
Согласно другим теориям, силикоз представляет собой двухступенчатый процесс. Вначале под влиянием цитотоксической силикогенной пыли активируются лизосомные ферменты макрофагов с соответствующими последствиями. Во второй фазе иммунного ответа с участием адъювантного эффекта образуются антитела к ксено- и аутоантигенам, и, наконец, происходит реакция антиген - антитело вокруг силикогенных частиц. Однако эти представления умозрительны, доказательства иммунного генеза силикоза еще не получены.
Асбестоз. Несмотря на то что развитие заболевания зависит от массивности экспозиции, немаловажное значение имеют и индивидуальные особенности больного. Поэтому уже давно возникло предположение, что в возникновении асбестоза играют роль иммунные механизмы, однако доказательств до сих пор не получено. Turner-Warwick при обследовании группы из 800 пациентов у 11 % обнаружил антинуклеарные антитела и у 6,1% - РФ. Специфических антител к антигенам ткани легких выявить не удалось. Образование антител в сыворотке больных больше коррелировало с рентгенологическими изменениями, чем с экспозицией. На иммунный генез указывает способность сывороток больных к неспецифической активации комплемента при определенных формах асбестоза.
Бериллиоз. При ингаляции соединений бериллия у людей и животных развивается бериллиоз, а при контакте с кожей - сенсибилизация клеточного типа. При этом у больных выявляют значительные индивидуальные различия. Тест с аппликацией аллергена часто положительный, in vitro наблюдают РБТЛ после добавления в культуру лимфоцитов солей бериллия. Между активностью кожных реакций и изменениями легких отмечена довольно слабая корреляция.
К группе легочных эозинофилий относят заболевания и с нехарактерной клинической картиной (синдром Леффлера), и с ярко выраженными симптомами (высокой температурой, упадком сил), заканчивающиеся летальным исходом в течение нескольких месяцев (например, гранулематоз Вегенера). Морфологические изменения также многообразны: от преходящих воспалений с эозинофильной инфильтрацией до распространенного гранулематоза и васкулита. У ряда заболеваний, особенно группы синдрома Шегрена, известны аллергены и патогенез (влияние ингаляционных аллергенов, миграция личинок паразитов через легкие). Определенную роль, вероятно, играют атопические реакции. При других, особенно при прогностически неблагоприятных, заболеваниях патогенетический механизм пока не ясен. Наряду с влиянием иммунных преципитатов предполагают также действие механизмов аутоагрессии).
Синдром Леффлера. W. Loffler описал заболевание, для которого было характерно появление летучих инфильтратов в легких и эозинофилий периферической крови. Существенных жалоб пациенты не высказывали. Основная проблема заключалась в дифференциальной диагностике. В последующем было описано значительное число подобных состояний. Поскольку механизм развития некоторых из них пока неизвестен, их включают в группу синдрома Леффлера.
Симптоматика. Изменения в легких обнаруживают случайно. Иногда больные жалуются на сухой продуктивный кашель и на легкие приступы удушья. Очень редко наблюдают высокую температуру и выраженную одышку, при которых рекомендуется назначать кортикостероиды.
Рентгенологические данные типичны, особенно в тех случаях, при которых благодаря динамическому наблюдению удается установить летучий характер инфильтраций. Затемнения бывают единичными и множественными. Обычно они гомогенны, не резко отграничены и расположены по периферии легкого. Инфильтраты могут в течение нескольких дней исчезать или менять локализацию, реже сохраняются в течение нескольких месяцев. В периферической крови наблюдают лейкоцитоз до 20- 109/л, преимущественно за счет эозинофильных гранулоцитов. В мокроте также может содержаться большое количество эозинофилов.
Диагностика основывается на рентгенологических данных и картине периферической крови. При аскаридозе и анкилостомозе необходимо проводить анализ на яйца глистов. При этом следует помнить, что миграция личинок паразитов через легкие происходит через 2 недели после заражения, а зрелые паразиты, выделяющие яйца, могут быть обнаружены только через 2 мес. Выявление яиц в период реакции со стороны легких возможно при длительном инфицировании. При токсокарозе эти исследования неинформативны. Кроме глистной инвазии, при синдроме Леффлера необходимо исключать туберкулез.
Морфологические данные. В немногочисленных публикациях по этой проблеме описывают диффузную инфильтрацию эозинофильными гранулоцитами ткани легких, а также альвеол. Наиболее ранними микроскопическими находками являются фибриноидные изменения капилляров с местной эозинофильной инфильтрацией. Пораженные сосуды отчасти бывают закрыты гиалиновыми тромбами. В далеко зашедших случаях наблюдают изменения типа периартериита и артериолита, иногда с гранулемами. Некротических изменений почти не бывает. Стенки бронхиол и мелких бронхов также инфильтрированы эозинофилами. Встречаются плазматические клетки. Базальная мембрана уплотнена и гиалинизирована. Просвет в части случаев закрыт слизистыми пробками.
Этиология синдрома, вероятно, различна, но существенную роль играют аллергические механизмы.
1. Возбудители паразитарных инфекций: Ascaris, Strongyloides, Ancilostoma, Toxocara, Shistosomum, Paragonimus westermanii, Wucheria bancrofti, Entamoeba, Trichuris, Fasciola, Trichinella - содержат довольно сильные аллергены. Известно, что длительный контакт с аскаридами, например в лаборатории, в большом проценте случаев ведет к аллергии, обусловленной реагинами (крапивница, ринит). При развитии паразита в организме почти всегда образуются антитела к его составным частям, которые выявляют при помощи кожных проб, реакции преципитации и РСК- W. Loftier предполагал связь изменений легких с сенсибилизацией к аскаридам. Позднее он сообщил о результатах наблюдений за добровольцами, у которых спустя 6-8 дней после проглатывания личинок аскарид определяли типичные затемнения в легких, а через 10 дней эозинофилию. Однако не понятно, какую роль играют IgE-антитела (типа I) или преципитины (тип III) в формировании изменений в легких. Иммунологические исследования при поражении Toxocara дают различные результаты. Как правило, обнаруживают циркулирующие антитела. При внутрикожной пробе могут развиваться реакции I, IV или суммарная I и IV типов.
2. Грибы: Sporotrichum, Histoplasma, Aspergillus, Coccidioides. Эозинофильные легочные инфильтраты особенно часто наблюдают при аллергическом аспергиллезе.
3. Бактерии: В-гемолитические стрептококки, стафилококки, бруцеллы, туберкулезные бактерии.
4. Лекарственные средства: сульфаниламиды, ПАСК, пенициллин, соединения мышьяка, золота, хлорпропамид, апрессин, экстракты аллергенов. При лекарственных легочных эозинофилиях иногда развивается типичная картина узелкового периартериита.
5. Ингаляционные аллергены: металлическая пыль (никель, цинк), пыльца растений. Обнаружение инфильтратов Леффлера после вдыхания пыли или паров никеля представляет особый интерес, так как наряду с контактной сенсибилизацией это указывает на аллергическую реакцию клеточного типа.
Следует отметить, что в большом проценте случаев идентифицировать аллерген не удается.
Так, синдром Леффлера отличается длительным течением (несколько месяцев). Для него характерны и более тяжелые клинические проявления. Аллерген попадает в легкие разными путями, в зависимости от этого начало заболевания может быть различным. При ингаляции антигена развивается бронхопневмония или бронхиолит. При гематогенном распространении аллергена реакции протекают на уровне легочных капилляров. В эксперименте эозинофильную пневмонию у сенсибилизированных кроликов можно вызывать путем интратрахеальной инсталляции антигена (сыворотки лошади).
Терапия в большинстве случаев не проводится, так как наблюдают спонтанное излечение. Кортикостероиды могут способствовать скорейшему обратному развитию процесса при торпидном течении синдрома. То же касается тропической эозинофилий, при которой, кроме того, применяют новарсенол или диэтилкарбамазин. Их эффективность можно использовать как критерий диагностики. При аскаридозе назначают глистогонные средства в период развития паразитов в кишечнике. На изменения легких этот вид лечения, разумеется, влияния не оказывает.
При подозрении на лекарственную аллергию следует отменить соответствующий медикамент.
Легочная эозинофилия с бронхиальной астмой и без нее. При длительном течении бронхиальной астмы иногда наблюдают рецидивирующие легочные инфильтраты с эозинофилией в ткани легких и в периферической крови. Аналогичные изменения могут быть обусловлены кандидозом или лекарственными средствами. Более или менее четко удается отграничить 2 варианта болезни: хроническую эозинофильную пневмонию и гиперэозинофильный синдром, которые могут быть лишь особыми формами аллергического воспаления сосудов с преимущественным поражением легких. Хроническая эозинофильная пневмония в основном развивается у женщин. Она характеризуется повышением температуры тела и потерей массы тела, а также увеличением числа периферических инфильтратов. Выраженную эозинофилию при этом обнаруживают в крови и легочной ткани. Значительное повышение уровня IgE позволяет предположить участие атонических реакций. Однако эти изменения определяют не всегда. Антиген до сих пор не идентифицирован.
Тропическая эозинофилия. Картина заболевания, аналогичная синдрому Леффлера (затемнения в легких и эозинофилия), впервые была описана в Индии, а затем в других тропических странах. Появление симптомов зависит от времени года. Они, как правило, развиваются постепенно. При этом отмечают общую слабость, потерю аппетита, уменьшение массы тела, повышение температуры, кашель, а иногда астматическое состояние. В отдельных случаях наблюдают также увеличение лимфатических узлов и селезенки. При рентгенологическом исследовании легких в отличие от синдрома Леффлера регистрируют мелкопятнистые диссеминированные затемнения, которые можно принять за туберкулезное поражение. Данные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Число лейкоцитов увеличивается с преобладанием в лейкоцитарной формуле эозинофилов (до 80-90%). Очень часто эти изменения обусловливают филярии. При их миграции через ткани, включая легкие, развиваются воспалительные процессы, вероятно, при участии иммунных механизмов. При биопсии легких удается обнаружить дегенеративно измененные филярии в центре эозинофильных гранулем. В сыворотке крови находят антитела к филяриям, в то время как выделить сам возбудитель удается редко. Уровень IgE обычно значительно повышен. При лечении эффективен диметилкарбамазин.
Узелковый периартериит легких. Частоту этого заболевания из-за наличия переходных форм к гранулематозу Вегенера и синдрому Леффлера точно определить не удается.
Некротизирующий альвеолит, по-видимому, также имеет отношение к узелковому периартерииту. Клиническая картина его напоминает синдром Гудпасчера, поскольку при этом поражаются почки. Преимущественно заболевают лица среднего возраста. В ряде случаев была выявлена аллергия к пенициллину или установлена связь между применением пенициллина и развитием заболевания.
Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ) и синдром Гудпасчера. Несмотря на то что эти заболевания не совсем идентичны, множество общих черт позволяет рассматривать их вместе. Во многих случаях наблюдают приступообразное течение болезни с легочными геморрагиями. При синдроме Гудпасчера, кроме того, развивается гломерулонефрит.
Частота. ИГЛ встречается прежде всего у детей. Однако возрастает количество случаев заболевания у взрослых с преобладанием мужчин (2:1). Синдром Гудпасчера диагностируют главным образом у мужчин (7:1) в возрасте 15-25 лет.
Клиническая картина. Идиопатический гемосидероз легких может проявляться в двух формах:
- рецидивирующие острые приступы с кровохарканьем, одышкой, кашлем, слабостью и повышением температуры; в дальнейшем могут развиться гепатоспленомегалия и желтуха; продолжительность приступа иногда составляет 1 неделю;
- хронически прогрессирующее течение; в мокроте обнаруживают незначительную примесь крови; полные ремиссии не наблюдают.
В 1/4 случаев увеличиваются печень, селезенка и лимфатические узлы. Иногда развивается миокардит.
При лабораторных исследованиях выявляют железодефицитную анемию вследствие внутри легочной кровопотери, повышение уровня непрямого билирубина. У ряда больных отмечают эозинофилию. Довольно часто обнаруживают холодовые агглютинины.
При рентгенологическом исследовании существенных различий между данными формами найти не удается. В ранней стадии можно видеть мелкопятнистые диссеминированные затемнения, а при увеличении - поражение долей легких; иногда образуются распространенные инфильтраты. При динамическом исследовании можно наблюдать, как через 2-3 дня на месте нежно пятнистых теней появляется ретикулярный рисунок. Через 10-12 дней картина полностью нормализуется. Чем больше число обострений, тем более выражены фиброзные изменения в легких. В период обострений бронхолегочные лимфатические узлы могут увеличиваться. Плевральный выпот определяют очень редко.
Клиническая картина синдрома Гудпасчера во многом соответствует идиопатическому гемосидерозу легких, однако течение может быть более острым. Кровохарканье выражено меньше, гепатоспленомегалию отмечают относительно редко. Основным отличительным признаком является поражение почек типа гломерулонефрита. У 1/3 больных изменения в легких и почках возникают почти одновременно.
Диагноз этих заболеваний ставят на основании рецидивирующего кровохарканья и типичных рентгенологических данных. Важным диагностическим критерием служит выявление в мокроте или желудочном соке фагоцитов, содержащих гемосидерин.
Прогноз обоих заболеваний неопределенный. Средняя продолжительность ИГЛ составляет 2,5 года. Описаны случаи с тяжелым течением и продолжительностью болезни до 20 лет. Прогноз синдрома Гудпасчера менее благоприятен: средняя продолжительность жизни составляет 6 месяцев, однако при систематических исследованиях удается выявить формы с атипичным течением и более благоприятным прогнозом, иногда с развитием ремиссий.
Морфологические изменения. Поверхность легких на разрезе красно-коричневого цвета. Часто видны петехиальные кровоизлияния под плеврой. При микроскопическом исследовании на ранних стадиях находят диффузные внутриальвеолярные и внутрибронхиальные кровоизлияния. В альвеолах и интерстициальном пространстве наряду с эритроцитами выявляют многочисленные макрофаги, содержащие гемосидерин. Альвеолярный эпителий гиперплазирован, мембрана уплотнена. На фоне рецидивирующих кровотечений прогрессирует фиброз с облитерацией капилляров. Эластические волокна разрушаются и инкрустируются солями кальция и железа. В части случаев их принимают за клетки, содержащие инородные тела. Подобные изменения находят также в мелких сосудах. В мелких легочных артериях видны нарастающий фиброз внутренней оболочки и гиалиноз,. которые могут способствовать формированию легочной гипертонии и легочного сердца. Кроме того, отмечают периваскулярную инфильтрацию лимфоцитами. Морфологические изменения при синдроме Гудпасчера аналогичны таковым при идиопатическом гемосидерозе легких, однако в отличие от последнего отсутствуют фибриноидно-некротические изменения альвеолярных стенок. В почках наблюдают картину пролиферативного гломерулонефрита, в ряде случаев с некрозом и образованием полулуний. Обычно выявляют умеренные изменения канальцев и интерстициальной ткани. В отличие от узелкового периартериита и гранулематоза Вегенера очаги воспаления локализуются только в легких и почках.
Этиология. Заболевание обусловлено образованием антител к базальным мембранам почечных клубочков. Эти антитела дают перекрестные реакции с базальными мембранами почек и альвеол, что объясняет сочетанное поражение этих органов. Однако обнаруживают и специфические антитела к базальным мембранам почечных клубочков, а также альвеол. Между тяжестью клинических проявлений и титром циркулирующих антител (иммунные комплексы, РИМ) корреляции в основном незначительны.
Введение подопытным кроликам сыворотки крыс, содержащей антитела к антигенам ткани легких, приводило к развитию гломерулонефрита, а также капилляритов в легких с инфильтрацией гистиоцитами и плазматическими клетками в альвеолах.
При использовании флюоресцентной метки при синдроме Гудпасчера удается обнаружить глобулин и отложения комплемента в легких, на базальных мембранах. Кроме того, из почек и легких можно элюировать антитела к базальным мембранам.
Многие авторы предполагают первичный вирусный эффект и находят патогенетическое сходство с гломерулонефритом. Другие считают, что данные заболевания можно отнести к аллергическому капилляриту при пурпуре Шенлейна-Геноха. Определенное сходство отмечается и с другими формами гиперсенситивного антигена.
Лечение. Этиотропная терапия неизвестна. Существенного влияния на течение болезни не оказывают даже высокие дозы кортикостероидов. В некоторых случаях при синдроме Гудпасчера удается продлить жизнь больным благодаря трансплантации обеих почек.
На основании этих наблюдений был сделан вывод о первичной патогенетической роли изменения почек. Тем не менее нельзя рассматривать поражение легких безусловным показанием к трансплантации почек. Ввиду появления антител к структурам, базальных мембран некоторые исследователи рекомендуют применять иммуносупрессивные средства в сочетании с плазмаферезом. Титр антител следует учитывать и для определения оптимального периода трансплантации.
Силикоз характеризуется гиалинизированными узелками в интерстициальной ткани легких и регионарных лимфатических узлах, окруженных фибробластами, макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Заболевание развивается при вдыхании частиц SiO2 с диаметром 0,5-3 мкм, которые проникают в альвеолы и подвергаются фагоцитозу. Четкой связи изменений с массивностью экспозиции не отмечено. Это указывает на влияние и других факторов. Об участии иммунных процессов свидетельствуют следующие наблюдения Pernis:
- наличие IgG, IgM и комплемента в узелках, а также плазматических клеток вокруг последних; наиболее четкими эти изменения бывают в области свежих узелков;
- влияние адъювантного эффекта силикогенной пыли на продукцию антител;
- образование аутоантител к фибробластам и коллагену. Правда, до сих пор не доказано, что формирование гранулем обусловлено этими антителами. Кроме того, оспаривается существование специфических антител к антигенам ткани легких. У больных силикозом в достоверно значительном проценте случаев выявляют антигаммаглобулины. Эти факты очень интересны, так как существует определенная синтропия силикоза и РА, при которой изменения легких бывают особенно выраженными (синдром Каплана).
Вероятно, отложение силикогенной пыли способствует образованию ревматоидной гранулемы. Особое состояние иммунитета может обусловить развитие как ревматоидного артрита, так и силикоза.
Согласно другим теориям, силикоз представляет собой двухступенчатый процесс. Вначале под влиянием цитотоксической силикогенной пыли активируются лизосомные ферменты макрофагов с соответствующими последствиями. Во второй фазе иммунного ответа с участием адъювантного эффекта образуются антитела к ксено- и аутоантигенам, и, наконец, происходит реакция антиген - антитело вокруг силикогенных частиц. Однако эти представления умозрительны, доказательства иммунного генеза силикоза еще не получены.
Асбестоз. Несмотря на то что развитие заболевания зависит от массивности экспозиции, немаловажное значение имеют и индивидуальные особенности больного. Поэтому уже давно возникло предположение, что в возникновении асбестоза играют роль иммунные механизмы, однако доказательств до сих пор не получено. Turner-Warwick при обследовании группы из 800 пациентов у 11 % обнаружил антинуклеарные антитела и у 6,1% - РФ. Специфических антител к антигенам ткани легких выявить не удалось. Образование антител в сыворотке больных больше коррелировало с рентгенологическими изменениями, чем с экспозицией. На иммунный генез указывает способность сывороток больных к неспецифической активации комплемента при определенных формах асбестоза.
Бериллиоз. При ингаляции соединений бериллия у людей и животных развивается бериллиоз, а при контакте с кожей - сенсибилизация клеточного типа. При этом у больных выявляют значительные индивидуальные различия. Тест с аппликацией аллергена часто положительный, in vitro наблюдают РБТЛ после добавления в культуру лимфоцитов солей бериллия. Между активностью кожных реакций и изменениями легких отмечена довольно слабая корреляция.