Клинические аспекты нарушения роста и развития у новорожденных


Представлены данные о частоте задержки внутриутробного развития у новорожденных, значении перинатальных факторов (наследственных и средовых) в формировании данной патологии. У большинства новорожденных задержка внутриутробного развития является основной патологией и характеризуется наряду с низкой массой тела отставанием в росте (у 74%), уменьшением окружности головы (у 61,2%), диспропорциями телосложения, трофическими расстройствами, наличием микроаномалий развития. У этих детей выявлена гипоксемия и гипоксия, изменение уровня СТГ в крови, особенности в состоянии САС, глюкокортикоидной функции коры надпочечников и иммунного статуса. Отмечено, что около одной трети детей с задержкой внутриутробного развития являются носителями генетической патологии, внутриутробной инфекции, органического поражения ЦНС, врожденных пороков. Установлено неблагоприятное прогностическое значение задержки внутриутробного развития в состоянии здоровья детей от рождения до 6 лет. Обоснована необходимость раннего выявления, целенаправленного обследования и создания дифференцированных режимов выхаживания и лечения этих детей.

В проблеме нарушений внутриутробного роста и развития привлекают внимание новорожденные "маловесные для срока" по международной классификации болезней IX пересмотра.

По общепринятым в настоящее время критериям, к ним относятся новорожденные с массой тела ниже долженствующей гестационному возрасту, т. е. сроку беременности, при котором ребенок родился, на две и более сигмы или ниже 10-го перцентиля оценочных таблиц. Как правило, масса тела этих детей при рождении не превышает 2500-2800 г и их до недавнего времени не выделяли из группы недоношенных, хотя среди них около половины, по нашим данным, рождаются в срок (38-41 неделя).

Для обозначения этих детей помимо вышеупомянутого используются термины "внутриутробная гипотрофия", "пренатальная дистрофия", "патологическая незрелость", "недоразвитые новорожденные", "задержка внутриутробного развития". Мы отдаем предпочтение последнему термину, т. к. на основании собственных исследований и данных литературы считаем, что главной особенностью этих детей является отставание роста и развития по отношению к календарному возрасту.

Проведенный нами анализ 5315 историй родов и развития новорожденных в родильном доме № 15 (главный врач В. В. Васильева) и родильном отделении объединенной детской больницы № 10 (главный врач А. А. Сидоров), а также 500 историй болезни новорожденных в отделении для недоношенных детей 13 городской клинической больницы Пролетарского района г. Москвы (главный врач Ю. М. Маркушевич) позволил установить, что новорожденные с задержкой внутриутробного развития составляют довольно большой контингент детей. Частота детей с задержкой внутриутробного развития уменьшается с увеличением гестационного возраста от 41,9% в 28- 29 недель до 6,74% в 38-41 неделю.

Среди детей с массой тела менее 2500 г, поступающих в отделение для выхаживания недоношенных, они составляют 30,1%.

Наши исследования показали, что задержка внутриутробного развития имеет большое танатологическое значение в перинатальном периоде. Дети с задержкой внутриутробного развития составили 41,9% в структуре перинатальной смертности. Особенно высок удельный вес данной патологии среди недоношенных мертворожденных детей (62,8%).

Специальные клинико-лабораторные исследования были проведены у 230 новорожденных с задержкой внутриутробного развития. Масса тела их при рождении была равна 1852±24,77 г, длина - 42,8±0,6 см при ГВ = 37,5 (от 34 до 41 недели).

Контрольную группу составили 105 новорожденных с аналогичной массой тела, 1889,04±74,0 г, но соответствующей гестационному возрасту, который в среднем был равен 32,7 недели (от 28 до 37 недель).

Исследования проводились при участии институтов общей генетики АН, медицинской генетики АМН, физиологии детей и подростков АПН, 2-го МОЛГМИ и отделов нашего института: иммунологии и иммунохимии, патологии обмена веществ.

По нашим наблюдениям, как и по данным других авторов, формирование нарушений роста и развития во внутриутробном периоде связано с воздействием на плод многих неблагоприятных факторов, как средовых, так и наследственных.

В анамнезе детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, нами отмечена большая частота заболеваний матери (71%), нефропатии беременных (65,3%), сочетания двух и более неблагоприятных факторов в анамнезе (63,4%), заболеваний отцов (36,7%), многоплодной беременности (29%) и т. д.

Выявлено, что у них по сравнению с детьми контрольной группы достоверно чаще наблюдались: сердечно-сосудистые, нервно-психические, аллергические заболевания и профессиональная вредность у матерей, заболевания у отцов, мертворожденные в анамнезе матерей, нефропатия у матери во время настоящей беременности, особенно тяжелая ее форма и эклампсия в родах; развитие в условиях двойни, перерождение плаценты и аномалии пуповины.

Исследования детей и их родителей в генетическом плане выявили большую частоту низкой массы тела при рождении в родословной, статистически значимое повышение числа супружеских пар гетерозиготных генотипов по серологическим и биохимическим (ферментативный спектр) локусам.

Значение наследственных факторов в формировании задержки внутриутробного развития подтверждается высоким уровнем хромосомных аберраций и генных мутаций у этих детей (3,49%). Под нашим наблюдением было 17 таких детей.

Наиболее часто отмечены синдром Эдвардса (у 6) и болезнь Дауна (у 3). По одному ребенку выявлено с синдромами Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера. Кроме того, у 3 детей обнаружены мозаичные варианты хромосомных аберраций. У 1 ребенка выявлена генная мутация - редкий вариант ЛДГ, в то время как у отца и матери зарегистрирована нормальная энзимограмма.

Кроме того, среди детей с задержкой внутриутробного развития выявлены новорожденные с внутриутробной инфекцией, такой как гепатит, цитомегалия, сепсис и др. (6), органическим поражением ЦНС (12), эндокринной патологией (2).

Однако все они составляют не более одной трети среди всех новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

У остальных, как показали клинико-лабораторные исследования, ведущими являются нарушения роста и развития без какой-либо другой патологии.

Было выявлено, что у 74% этих детей низкие показатели массы сочетаются со значительным отставанием (на две сигмы и более) длины тела - признака, интегрально отражающего общий метаболизм. Более чем у половины (61,2%) наблюдается подобное уменьшение окружности головы, отчетливые диспропорции телосложения (относительно большая у 35,8%, или маленькая у 16,9%, голова по сравнению с ростом, относительно короткое туловище или конечности с уменьшением проксимальных отделов их). У многих отмечаются черты гипопластического телосложения с довольно пропорциональным отставанием от нормы всех параметров.

В зависимости от отставания основных параметров физического развития (массы тела и длины) по сравнению с долженствующими, мы выделили: умеренную задержку внутриутробного развития, характеризующуюся главным образом уменьшением массы тела (I степень) и значительную, при которой наблюдается отставание как в массе, так и длине тела (II-III степень).

Обнаружена относительно высокая частота микроаномалий развития у этих детей. Более чем в 40% наблюдалось сочетание 4 и более четко выявленных в периоде новорожденности микроаномалий, таких как пяточная установка стоп, ангиомы, деформации пальцев кистей и стоп, дополнительные роднички черепа, недоразвитие крайней плоти, преаурикулярные выросты кожи, короткая уздечка языка, пресакральная фистула, добавочные шейные ребра и др.

У 24 детей обнаружены врожденные пороки, среди которых обращала на себя внимание большая частота пороков развития мочеполовой системы (в частности, гипоспадии), далее сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта и костной системы.

Следует отметить, что некоторые пороки развития не проявлялись в периоде новорожденности, а обнаруживались в последующие годы жизни. Одним из частых симптомов является гипотрофия и трофические нарушения со стороны кожи и слизистых: сухость и шелушение (76,4%), сниженный тургор (63%), бледность кожных покровов (50,9%) и другие. Причем, признаки пониженного питания наблюдались достоверно чаще у детей с относительно меньшей задержкой роста.

О нарушении процессов созревания свидетельствовали выявляемые у детей с задержкой внутриутробного развития признаки незрелости по отношению к гестационному возрасту. Гестационный возраст, определяемый на основании клинических показателей, был ниже календарного на 2-5 недель. Доношенные дети с задержкой внутриутробного развития по клинико-функциональным показателям зрелости приближались к недоношенным. Проведенные нами совместно с М. А. Капелько исследования выявили у этих детей задержку смены фетального гемоглобина на взрослый.

Наряду с отчетливыми клиническими признакми нарушения роста и развития мы выявили, что детям с задержкой внутриутробного развития свойственна относительно длительная гипоксемия и гипоксия.

Заслуживают внимания также изменения в содержании СТГ в крови, состоянии симпатоадреналовой системы (САС) и глюкокортикоидной функции коры надпочечников.

Уровень СТГ в крови, определяемый радиоиммунным методом с использованием наборов "SORIN" (Франция), у детей с задержкой внутриутробного развитияимел тенденцию к снижению по сравнению с контролем в первые 5-10 дней жизни и повышению к концу периода новорожденности.

Однако при индивидуальном анализе отмечены особенности, свидетельствующие, с учетом данных литературы, о сниженной соматотропной функции гипофиза у одних детей и о компенсаторном усилении у других.

Наряду с признаками активации отмечены изменения, свидетельствующие о стрессорной дезорганизации и гормонально-медиаторной дисфункции. Причем, чаще последние наблюдались у детей с более тяжелой формой задержки внутриутробного развития.

Ведущая патогенетическая роль нейроэндокринных сдвигов у новорожденных с задержкой внутриутробного развития подтверждается имеющимися в литературе морфологическими исследованиями, которые показали уменьшение массы и изменение клеточной структуры таких органов, как надпочечники, тимус, передняя доля гипофиза, печень в этой группе детей.

Исследования Е. П. Калашниковой обнаружили у них нарушения в состоянии глиальных пограничных мембран всех отделов гематоэнцефалического барьера, что приводит, по мнению автора, к нарушению питания нервных элементов и расстройству метаболизма в ЦНС.
 
Заслуживают внимания изменения в состоянии иммунного статуса у этих детей. Проведенные нами совместно с К. Н. Прозоровской, М. А. Капелько и Е. Н. Басовой исследования показали, что этим детям свойственна диссоциация в показателях гуморального и клеточного иммунитета, тенденция к низким уровням IgG, сниженная функциональная активность лимфоцитов. Эти дети часто и тяжело болеют. Инфекционно-воспалительные и септические заболевания в неонатальном периоде наблюдались у 48,8% детей.

На основании клинико-психоневрологических исследований в течение первых шести лет жизни мы убедились в неблагоприятном прогностическом значении задержки внутриутробного развития.

Наряду с задержкой и асинхронным физическим развитием, особенно на 1-м году жизни (у 57,1%), торпидным течением гипотрофии (30%), наблюдается замедленный темп психомоторного развития (у 32,8%), невропатические и невротические реакции (15,7%), грубые изменения в двигательной сфере и значительная задержка психического и речевого развития (14,2%).

Отмеченные нарушения у детей с задержкой внутриутробного развития в периоде новорожденности и в последующие годы жизни свидетельствуют о большом клиническом значении данной проблемы и диктуют необходимость раннего выявления этих детей, проведение целенаправленного обследования с учетом возможной патологии, а также создание дифференцированных режимов выхаживания и лечения в условиях родильного дома, стационара и поликлиники. Следует отметить, что, по нашим данным, около 7% новорожденных с задержкой внутриутробного развития выписываются из родительного дома под наблюдение детской поликлиники, минуя стационар.

Создание индивидуальных режимов осуществляется с позиций организации рационального вскармливания, коррекции нарушений гомеостаза, нейроэндокринных и иммунологических сдвигов, целенаправленной стимуляции двигательных и речевых навыков и т. д. Эти дети часто нуждаются в специализированной помощи хирургов, ортопедов, невропатологов, логопедов, эндокринологов.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Галина Дементьева

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: