Продромальные явления при симптоматическом психозе
Первую фазу этого "структурного стирания" правильно понял уже Бонхоэффер, назвав ее эмоционально-гиперестетическим состоянием слабости. Он описывает эту фазу при лихорадочном делирии как выражение продромального мозгового явления при сохранной ориентировке: головные боли, раздражительность, беспокойные сновидения, страхи, повышенная речевая и двигательная активность и эйфория или затрудненность мышления, неустойчивое внимание и т. д.
Сосредоточенность и напряженность внимания понижены. В отличие от старой психологии с ее "функциями" и "способностями" мы полагаем, что "сосредоточиться" - значит резко обособить какое-нибудь тематическое содержание от ее фона, т. е. вызвать сильное "профилирование" в том смысле, в каком тот или иной рисунок выделяется на своем поле. Это значит также суметь сохранить эту обособленность в течение достаточно долгого времени, вопреки нарушающим воздействиям извне, которые должны быть выключены. Это значит, наконец, быть в состоянии в любой момент данную тему тематически преобразовывать, т. е. вполне свободно модифицировать ее.
Для подобных преобразований нужна определенная формирующая сила, известный психический акт, а это в свою очередь требует определенной степени "свободы". Таким образом, то, что психология "способностей" и "функций" обозначала как нарушение функции сосредоточения и внимания, то феноменологически представляет собой ослабление профилирующего отношения рисунок - фон, вследствие чего тема не выделяется резко на фоне содержаний тематического поля, растекается по тематическому полю, а вместе с тем происходит вторжение внешних содержаний, ускоряется психическое насыщение, снижается уровень свободы. В результате этого субъект все более и более вынуждается принимать вещи так, как они ему даются, не умея формировать их по своему усмотрению, а это уже означает убыль активности и смещение от "критического" состояния к "патическому".
Раздражительность, пугливость, плаксивость - таковы признаки повышенной "психической насыщенности". Если эта насыщенность появляется очень быстро вследствие каких-либо напряжений (например, из-за постоянного шума или из-за небольшого расхождения в мнениях с кем-либо), тогда быстрее, чем в норме, наступает акт агрессии или бегства; это ненормально раннее и неожиданное реагирование принято называть "раздражительностью". Когда двигательные реакции могут вызываться такими чувственными раздражениями, которые в норме лежат под порогом реактивных разрядов, мы говорим о "пугливости". В основе этого явления лежит, следовательно, смещение или лабильность порога. То же относится и к плаксивости, которую чаще всего называют аффективной несдержанностью, но в действительности и это явление обусловлено понижением порога.
То повышенную, то заторможенную говорливость или хлопотливость мы также наблюдаем в начале лихорадочного делирия. То, что и в старой психологии именовалось "возбуждением", представляет собой некий психологический элемент, далее уже неразложимый. Здесь мы наталкиваемся на нечто до известной степени соматическое. Однако возбуждение может выражаться по-разному, что верно также и в области нормальной психологии. У некоторых оно непосредственно переходит в двигательную реакцию, словно барьер здесь недостаточно крепок или высок: такие люди при всех обстоятельствах отличаются непоседливостью, хлопотливостью и суетливостью. Других, напротив, возбуждение парализует, они становятся апатичными, молчаливыми, предпочитают забираться в кровать и подолгу оставаться там.
Это - личностные, а следовательно, конституциональные различия, природа которых еще плохо изучена; они связаны, нужно думать, с основными структурами вегетативной системы. Эти различия замечаются и в продромальной стадии симптоматических психозов. Конечно, тонус возбуждения повышается во всякой продромальной стадии, но выражается это в конституционально-адекватной форме. Возможны и резкие повороты: у больного, заторможенного вследствие возбуждения, может при нарастании возбуждения наступить расторможение и наоборот.
Подобные реакции также наблюдаются в этой продромальной стадии, что вначале может привести к неправильному диагнозу. Особенно часто принимаются за истерические реакции продромальные явления при начинающемся энцефалите. Под "истероподобным поведением" понимают здесь кажущуюся неадекватной подавленность, преувеличенные жалобы по поводу ничтожных объективных причин, пониженную активность при объективно больших возможностях.
Употребленные здесь термины "объективный" (в смысле "действительный", "истинный") и "субъективный" (в смысле "кажущийся", "мнимый") не соответствуют феноменологической психологии, которая стремится преодолеть картезианскую двойственность "субъект - объект". Здесь имеется в виду неожиданное для самого переживающего ослабление напряженности поля, т. е. того, что Левин назвал "напряженностью потребности", а я - "потенциалом". Всякое действие, всякий психический процесс вообще требуют напряжения в сторону цели. Внезапное ослабление этой напряженности, неожиданное для самого больного, поскольку оно возникает на органической основе и ускользает от его сознания, производит впечатление какой-то ни на чем не основанной остановки или задержки, и наблюдателю невольно кажется, что дело здесь не в невозможности, а в нежелании.
Гипоманиакальные или субдепрессивные состояния в течение последних десятилетий все больше и больше признавались продромальными явлениями органически обусловленных психозов. Их в качестве "гомономных" симптомов хотели изъять из числа подлинных "гетерономных" синдромов экзогенных типов реакций и приписать циклотимному предрасположению больных, которое обнаруживается вследствие мозгового заболевания. Нам это представление кажется спорным. Против него нужно возразить прежде всего потому, что нет ни одного психического симптома, о котором нельзя было бы сказать то же самое: любой патологический процесс поражает подготовленную предрасположением почву, и то превращение, которое мы называем болезнью, есть превращение чего-то данного, которое в данном процессе и проявляется. В основе эмоционального состояния слабости лежит несомненно конституциональное предрасположение, равно как и в основе расстройств сосредоточения и внимания, а также раздражительности, возбудимости и т. д. Поэтому одни сильнее, быстрее и глубже реагируют на всякие воздействия, чем другие.
Только потому, что Краепелин описал маниакально-депрессивный психоз как нозологическую единицу и доказал его наследственные связи, понятия "маниакальный" и "депрессивный" кажутся раз и навсегда установленными в смысле особых предрасположений. Когда какой-нибудь экзогенный психоз начинается с депрессии и переходит в параноидный психоз, из которого затем возникает аментивное состояние с эпилептиформным возбуждением, то едва ли можно видеть в последовательном развертывании этих явлений развитие какого-то особого циклотимного, шизофренного или эпилептического предрасположения, пока экзогенный психоз не достиг определенной выраженности. Депрессивная или маниакальная окраска настроения является скорее одной из форм изменения поля переживаний, если последнее испытало протопатическое изменение в связи с каким-либо вредным воздействием.
Феноменологически депрессивное состояние не следует приравнивать к печальному настроению здорового человека, на что уже неоднократно указывал Шнайдер. Если только не называть печалью неспособность радоваться, то слово "печаль" здесь вообще неуместно, да и сами больные в большинстве случаев не считают своего настроения печальным. Они называют себя "виновными", "негодными", "неполноценными", "отверженными", "отщепенцами", "греховными и дурными", "неспособными сделать то, что они должны сделать", "жалкими ничтожествами" и т. п., но все это совсем не то, что "печальные". Единственно, что позволяет называть их так, это чисто внешнее сходство их вида с выражением печали у здоровых людей. В довольно многочисленных случаях мы слышим далее от самих больных, что это состояние нашло на них внезапно, мгновенно, как бывает с органическими изменениями: то вдруг, среди каких-нибудь занятий, они почувствовали себя другими, павшими духом, жалкими, слабодушными, то почувствовали приближение смерти, тоску, страх перед чем-то неотвратимым и непоправимым; иные жалуются на тревожное состояние, "словно при нечистой совести", которая не дает уснуть; для некоторых все утратило всякий смысл и всякую ценность.
Вся богатая феноменология депрессивных состояний как органического изменения так хорошо описана за последнее десятилетие, что трудно понять, почему депрессивный синдром все еще пытаются поставить вне органических синдромов. Даже Витке, который рассматривает шизофренные заболевания как подгруппу органических болезней (наряду с психическими расстройствами при сифилисе, с инволюционными и старческими психозами, с наследственной эпилепсией и т. д.), объединяет маниакально-депрессивные психозы с тимопатической конституцией, как будто бы этот психоз - лишь особый вариант нормы, не что иное, как усиление печали нормального человека.
Нельзя, конечно, отнести эти состояния к расстройствам сознания, если понимать последние как расстройства ориентировки, запоминания и понимания. Однако уже плавный переход маниакально-подобного расторможения и возбуждения в спутанность и бессвязность со всеми признаками затемнения сознания и столь же плавный переход депрессивной симптоматики в параноидно-галлюцинаторную или делириозную говорят о том, что резких границ здесь провести нельзя. То же следует сказать и по поводу обратного процесса, когда бесспорно экзогенный синдром затемнения сознания незаметно переходит в состояние истинной депрессии с самообвинениями, заторможенностью и с тенденцией к полному самообесцениванию. Все это побуждает нас включить депрессивные и маниакальные состояния в круг подлежащих здесь рассмотрению психопатологических синдромов, тем более что имеется связь между ними и нашей моделью перехода от сна к бодрствованию. Были описаны своеобразные переживания при засыпании и пробуждении с подлинными, хотя и мимолетными, депрессивными идеями самообесценивания и маниакальными идеями самопереоценки. Сюда относятся и идеи самоубийства и попыток самоубийства в гипнагогическом состоянии, а также переживания своего всемогущества или исполнения своих желаний, как при мании.
Параноидные черты нередко примешиваются к чертам депрессивного настроения в начале психоза. Таковы переживания недоверчивости, словно больной окружен недоброжелательством. Об этих чертах мы упоминаем вкратце среди продромальных явлений потому, что нередко они являются введением к истинному параноическому бреду как синдрому в рамках органически обусловленных психозов. В своей работе о начинающейся шизофрении автор назвал продромальную фазу этого процесса "тремой". Оказывается, что и симптоматические психозы, когда последствия вредного воздействия обнаруживаются через довольно продолжительное время, проходят через стадию таких продромальных явлений, которые трудно отличить от соответствующих явлений, предшествующих инициальной стадии шизофренного психоза. Это и неудивительно, поскольку для продрома вообще характерна неспецифичность, т. е. такое состояние, из которого может развиться "все что угодно", подобно тому как это бывает с продромальными фазами инфекционных заболеваний.
Параноид как предвестник бреда имеет, конечно, уже определенные специфические черты переживаний, которые нуждаются в кратком феноменологическом анализе. Недоверчивость свойственна всякому, но здесь мы имеем дело не с недоверием к надежности или частности того или другого человека, а с недоверчивостью как психическим состоянием общего характера. То же следует сказать и о ревности, на примере которой можно показать, как изменение "поля" распространяется за первоначальные пределы и, движимое внутренней динамикой, постоянно питается из неиссякающего источника невыразимого, несказанного, недостоверного, темного. Незамечавшийся до сих пор нейтральный фон вещей утратил свою нейтральность. Структура поля переживаний изменилась в отношениях между рисунком и фоном. Утрата нейтральности фона наблюдается и на высших уровнях переживаний, где этот "фон" является скорее уже "системой отсчета". Отсюда уже недалеко до бреда отношения, который тем и характеризуется, что для него нет ничего нейтрального, случайного, неважного, что все содержания поля вступают в отношении к переживающему. Тогда начинается бред.
Итак, продромы начинающихся симптоматических психозов распадаются на два типа. К первому типу относятся те изменения, которые тяготеют больше в сторону помрачения сознания, а следовательно, выражаются в выступании на первый план конфигурационных качеств, в уплощении профилирования поля переживаний, в ограничении степени свободы, в повышении психической насыщенности и пороговой лабильности. Второй тип охватывает изменения, направляющиеся больше в сторону бреда, а именно депрессивные и бредовые настроения типа "тремы", параноидные формы переживаний при ненарушенном сознании.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Клаус Конрад
Сосредоточенность и напряженность внимания понижены. В отличие от старой психологии с ее "функциями" и "способностями" мы полагаем, что "сосредоточиться" - значит резко обособить какое-нибудь тематическое содержание от ее фона, т. е. вызвать сильное "профилирование" в том смысле, в каком тот или иной рисунок выделяется на своем поле. Это значит также суметь сохранить эту обособленность в течение достаточно долгого времени, вопреки нарушающим воздействиям извне, которые должны быть выключены. Это значит, наконец, быть в состоянии в любой момент данную тему тематически преобразовывать, т. е. вполне свободно модифицировать ее.
Для подобных преобразований нужна определенная формирующая сила, известный психический акт, а это в свою очередь требует определенной степени "свободы". Таким образом, то, что психология "способностей" и "функций" обозначала как нарушение функции сосредоточения и внимания, то феноменологически представляет собой ослабление профилирующего отношения рисунок - фон, вследствие чего тема не выделяется резко на фоне содержаний тематического поля, растекается по тематическому полю, а вместе с тем происходит вторжение внешних содержаний, ускоряется психическое насыщение, снижается уровень свободы. В результате этого субъект все более и более вынуждается принимать вещи так, как они ему даются, не умея формировать их по своему усмотрению, а это уже означает убыль активности и смещение от "критического" состояния к "патическому".
Раздражительность, пугливость, плаксивость - таковы признаки повышенной "психической насыщенности". Если эта насыщенность появляется очень быстро вследствие каких-либо напряжений (например, из-за постоянного шума или из-за небольшого расхождения в мнениях с кем-либо), тогда быстрее, чем в норме, наступает акт агрессии или бегства; это ненормально раннее и неожиданное реагирование принято называть "раздражительностью". Когда двигательные реакции могут вызываться такими чувственными раздражениями, которые в норме лежат под порогом реактивных разрядов, мы говорим о "пугливости". В основе этого явления лежит, следовательно, смещение или лабильность порога. То же относится и к плаксивости, которую чаще всего называют аффективной несдержанностью, но в действительности и это явление обусловлено понижением порога.
То повышенную, то заторможенную говорливость или хлопотливость мы также наблюдаем в начале лихорадочного делирия. То, что и в старой психологии именовалось "возбуждением", представляет собой некий психологический элемент, далее уже неразложимый. Здесь мы наталкиваемся на нечто до известной степени соматическое. Однако возбуждение может выражаться по-разному, что верно также и в области нормальной психологии. У некоторых оно непосредственно переходит в двигательную реакцию, словно барьер здесь недостаточно крепок или высок: такие люди при всех обстоятельствах отличаются непоседливостью, хлопотливостью и суетливостью. Других, напротив, возбуждение парализует, они становятся апатичными, молчаливыми, предпочитают забираться в кровать и подолгу оставаться там.
Это - личностные, а следовательно, конституциональные различия, природа которых еще плохо изучена; они связаны, нужно думать, с основными структурами вегетативной системы. Эти различия замечаются и в продромальной стадии симптоматических психозов. Конечно, тонус возбуждения повышается во всякой продромальной стадии, но выражается это в конституционально-адекватной форме. Возможны и резкие повороты: у больного, заторможенного вследствие возбуждения, может при нарастании возбуждения наступить расторможение и наоборот.
Подобные реакции также наблюдаются в этой продромальной стадии, что вначале может привести к неправильному диагнозу. Особенно часто принимаются за истерические реакции продромальные явления при начинающемся энцефалите. Под "истероподобным поведением" понимают здесь кажущуюся неадекватной подавленность, преувеличенные жалобы по поводу ничтожных объективных причин, пониженную активность при объективно больших возможностях.
Употребленные здесь термины "объективный" (в смысле "действительный", "истинный") и "субъективный" (в смысле "кажущийся", "мнимый") не соответствуют феноменологической психологии, которая стремится преодолеть картезианскую двойственность "субъект - объект". Здесь имеется в виду неожиданное для самого переживающего ослабление напряженности поля, т. е. того, что Левин назвал "напряженностью потребности", а я - "потенциалом". Всякое действие, всякий психический процесс вообще требуют напряжения в сторону цели. Внезапное ослабление этой напряженности, неожиданное для самого больного, поскольку оно возникает на органической основе и ускользает от его сознания, производит впечатление какой-то ни на чем не основанной остановки или задержки, и наблюдателю невольно кажется, что дело здесь не в невозможности, а в нежелании.
Гипоманиакальные или субдепрессивные состояния в течение последних десятилетий все больше и больше признавались продромальными явлениями органически обусловленных психозов. Их в качестве "гомономных" симптомов хотели изъять из числа подлинных "гетерономных" синдромов экзогенных типов реакций и приписать циклотимному предрасположению больных, которое обнаруживается вследствие мозгового заболевания. Нам это представление кажется спорным. Против него нужно возразить прежде всего потому, что нет ни одного психического симптома, о котором нельзя было бы сказать то же самое: любой патологический процесс поражает подготовленную предрасположением почву, и то превращение, которое мы называем болезнью, есть превращение чего-то данного, которое в данном процессе и проявляется. В основе эмоционального состояния слабости лежит несомненно конституциональное предрасположение, равно как и в основе расстройств сосредоточения и внимания, а также раздражительности, возбудимости и т. д. Поэтому одни сильнее, быстрее и глубже реагируют на всякие воздействия, чем другие.
Только потому, что Краепелин описал маниакально-депрессивный психоз как нозологическую единицу и доказал его наследственные связи, понятия "маниакальный" и "депрессивный" кажутся раз и навсегда установленными в смысле особых предрасположений. Когда какой-нибудь экзогенный психоз начинается с депрессии и переходит в параноидный психоз, из которого затем возникает аментивное состояние с эпилептиформным возбуждением, то едва ли можно видеть в последовательном развертывании этих явлений развитие какого-то особого циклотимного, шизофренного или эпилептического предрасположения, пока экзогенный психоз не достиг определенной выраженности. Депрессивная или маниакальная окраска настроения является скорее одной из форм изменения поля переживаний, если последнее испытало протопатическое изменение в связи с каким-либо вредным воздействием.
Феноменологически депрессивное состояние не следует приравнивать к печальному настроению здорового человека, на что уже неоднократно указывал Шнайдер. Если только не называть печалью неспособность радоваться, то слово "печаль" здесь вообще неуместно, да и сами больные в большинстве случаев не считают своего настроения печальным. Они называют себя "виновными", "негодными", "неполноценными", "отверженными", "отщепенцами", "греховными и дурными", "неспособными сделать то, что они должны сделать", "жалкими ничтожествами" и т. п., но все это совсем не то, что "печальные". Единственно, что позволяет называть их так, это чисто внешнее сходство их вида с выражением печали у здоровых людей. В довольно многочисленных случаях мы слышим далее от самих больных, что это состояние нашло на них внезапно, мгновенно, как бывает с органическими изменениями: то вдруг, среди каких-нибудь занятий, они почувствовали себя другими, павшими духом, жалкими, слабодушными, то почувствовали приближение смерти, тоску, страх перед чем-то неотвратимым и непоправимым; иные жалуются на тревожное состояние, "словно при нечистой совести", которая не дает уснуть; для некоторых все утратило всякий смысл и всякую ценность.
Вся богатая феноменология депрессивных состояний как органического изменения так хорошо описана за последнее десятилетие, что трудно понять, почему депрессивный синдром все еще пытаются поставить вне органических синдромов. Даже Витке, который рассматривает шизофренные заболевания как подгруппу органических болезней (наряду с психическими расстройствами при сифилисе, с инволюционными и старческими психозами, с наследственной эпилепсией и т. д.), объединяет маниакально-депрессивные психозы с тимопатической конституцией, как будто бы этот психоз - лишь особый вариант нормы, не что иное, как усиление печали нормального человека.
Нельзя, конечно, отнести эти состояния к расстройствам сознания, если понимать последние как расстройства ориентировки, запоминания и понимания. Однако уже плавный переход маниакально-подобного расторможения и возбуждения в спутанность и бессвязность со всеми признаками затемнения сознания и столь же плавный переход депрессивной симптоматики в параноидно-галлюцинаторную или делириозную говорят о том, что резких границ здесь провести нельзя. То же следует сказать и по поводу обратного процесса, когда бесспорно экзогенный синдром затемнения сознания незаметно переходит в состояние истинной депрессии с самообвинениями, заторможенностью и с тенденцией к полному самообесцениванию. Все это побуждает нас включить депрессивные и маниакальные состояния в круг подлежащих здесь рассмотрению психопатологических синдромов, тем более что имеется связь между ними и нашей моделью перехода от сна к бодрствованию. Были описаны своеобразные переживания при засыпании и пробуждении с подлинными, хотя и мимолетными, депрессивными идеями самообесценивания и маниакальными идеями самопереоценки. Сюда относятся и идеи самоубийства и попыток самоубийства в гипнагогическом состоянии, а также переживания своего всемогущества или исполнения своих желаний, как при мании.
Параноидные черты нередко примешиваются к чертам депрессивного настроения в начале психоза. Таковы переживания недоверчивости, словно больной окружен недоброжелательством. Об этих чертах мы упоминаем вкратце среди продромальных явлений потому, что нередко они являются введением к истинному параноическому бреду как синдрому в рамках органически обусловленных психозов. В своей работе о начинающейся шизофрении автор назвал продромальную фазу этого процесса "тремой". Оказывается, что и симптоматические психозы, когда последствия вредного воздействия обнаруживаются через довольно продолжительное время, проходят через стадию таких продромальных явлений, которые трудно отличить от соответствующих явлений, предшествующих инициальной стадии шизофренного психоза. Это и неудивительно, поскольку для продрома вообще характерна неспецифичность, т. е. такое состояние, из которого может развиться "все что угодно", подобно тому как это бывает с продромальными фазами инфекционных заболеваний.
Параноид как предвестник бреда имеет, конечно, уже определенные специфические черты переживаний, которые нуждаются в кратком феноменологическом анализе. Недоверчивость свойственна всякому, но здесь мы имеем дело не с недоверием к надежности или частности того или другого человека, а с недоверчивостью как психическим состоянием общего характера. То же следует сказать и о ревности, на примере которой можно показать, как изменение "поля" распространяется за первоначальные пределы и, движимое внутренней динамикой, постоянно питается из неиссякающего источника невыразимого, несказанного, недостоверного, темного. Незамечавшийся до сих пор нейтральный фон вещей утратил свою нейтральность. Структура поля переживаний изменилась в отношениях между рисунком и фоном. Утрата нейтральности фона наблюдается и на высших уровнях переживаний, где этот "фон" является скорее уже "системой отсчета". Отсюда уже недалеко до бреда отношения, который тем и характеризуется, что для него нет ничего нейтрального, случайного, неважного, что все содержания поля вступают в отношении к переживающему. Тогда начинается бред.
Итак, продромы начинающихся симптоматических психозов распадаются на два типа. К первому типу относятся те изменения, которые тяготеют больше в сторону помрачения сознания, а следовательно, выражаются в выступании на первый план конфигурационных качеств, в уплощении профилирования поля переживаний, в ограничении степени свободы, в повышении психической насыщенности и пороговой лабильности. Второй тип охватывает изменения, направляющиеся больше в сторону бреда, а именно депрессивные и бредовые настроения типа "тремы", параноидные формы переживаний при ненарушенном сознании.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Клаус Конрад