Симптоматический психоз
Нельзя утверждать, что психиатрическая "современность" существенным образом продвинулась вперед в вопросе так называемых симптоматических психозов. В классических трудах Бонхоэффера, который порвал с традиционным и незыблемым по тому времени убеждением о симптоматологической разделимости лихорадочных и инфекционных делириев, интоксикационных психозов, психозов истощения и т. д., было разработано учение о пяти больших синдромах: делирии, эпилептическом возбуждении, сумеречном состоянии, аменции и галлюцинозе. Он высказал также поразительное по проницательности убеждение, что маниакально-подобные, кататонические и параноидные симптомы вполне могут входить в картину экзогенного типа психической реакции, и выдвинул гипотезу об этиологическом "промежуточном звене" между болезнетворным фактором и синдромом, возникновение которого следует искать в самом организме. Если вспомнить все это, то покажется, что "современная" психиатрия не слишком далеко ушла вперед по сравнению с психиатрией недавнего прошлого.
Конечно, с тех пор мы познакомились с новыми формами экзогенных заболеваний головного мозга, вызываемых причинами, ранее неизвестными (токсоплазмозом и многими другими), и с новыми токсическими веществами, которые, будучи введены в организм в качестве лекарственных средств, вызывают иногда психотические состояния (таковы, например, адренокортикотропный гормон - АКТГ). Столь же бесспорно, что наши познания о различных типах экзогенных психозов расширились настолько, что сейчас уже трудно было бы, пожалуй, открыть какой-нибудь новый психиатрический синдром. Но принципиально новых открытий со времен Бонхоэффера, повторяем, не было.
И все же некоторые взгляды за последние 40-50 лет претерпели значительные изменения, и это прежде всего относится к представлению о сущности самого психического. Мнестическо-ассоциативная теория, согласно которой психическое есть "сумма мнестических элементарных функций", объединенных универсальной связью "ассоциации", сменилась другими, принципиально отличимыми от нее представлениями, в основе которых лежит идея психического "целого". Современной психологии совершенно чужда идея субъекта, который с помощью своих "основных функций" восприятия и представления "отражает" или "воспроизводит" объективный мир и который с помощью своих "мыслительных функций" устанавливает отношения между данными ему элементами, а с помощью "функций" чувства и воли обращается к этому миру или отталкивается от него. Современная психология отказалась также в сущности от мнения, что расстройства (например, типа спутанности) возникают якобы вследствие разрыва или неправильного соединения ассоциативных связей, подобно тому как это происходит в телефонной системе. Правда, во многих учебниках психиатрии до сих пор еще весь психопатологический материал группируется согласно расстройствам восприятия, представления, мышления, чувства и волн. Мнение, будто сущность этого изменения состоит в "расстройстве восприятия" (приблизительно так, как сущность уремии - в расстройстве функции выделения), принадлежит, по нашему убеждению, прошлому.
По мнению феноменологической школы "переживание" следует понимать не как внутренний процесс, происходящий "внутри организма". Для того чтобы адекватно познать психическое, нужно сосредоточиться именно на переживаемом, на его содержаниях и состояниях, на его "структуре поля" и динамике, а все остальное, что непосредственно не является содержанием переживания, а лишь одновременно с ним сознается, о чем умозаключают, что кладут в его основу и т. д., следует вынести за скобки.
При таком - "феноменологическом" - подходе мы вообще уже не находим "функции" восприятия, а лишь воспринятое, и нужно изучать закономерности этого воспринятого, образующие "поле восприятия". Это не значит, однако, что феноменологический переворот в психологическом мышлении нашей эпохи преобразовал и наши психиатрические концепции, что ввиду недостаточности описательных понятий старой психологии наши повседневные наблюдения явлений делирия, сумеречных состояний, спутанности, обманов чувств и т. д. привели к попыткам дать новые их описания. Напротив, в современных учебниках психиатрии эти явления описываются и излагаются теми же средствами, что и пол-столетия тому назад у Бонхоэффера, и лишь в отдельных вопросах заметны попытки применить феноменологические идеи и к проблемам психиатрии, в том числе к шизофрении и симптоматическим психозам. Каковы бы ни были, однако, результаты этих попыток, нельзя допускать, чтобы вместе с действительно изжитым и обветшавшим было отброшено и то, что сохраняет свою ценность.
Так называемая экзистенциальная онтология любит подчеркивать свой "революционный" характер, но забывает упоминать о своих гораздо более значительных предтечах, которые самые ценные из современных мыслей сформулировали гораздо яснее и притом задолго до того, как "экзистенциальная аналитика" попыталась объяснить факт психотического существования. Здесь я имею в виду, помимо феноменологической школы, теорию среды, психологию формы, психологию целого и др. В разработке проблемы симптоматических психозов мы задаемся целью использовать новые понятия и течения, отвергнув все, что имеет признаки мимолетного гипермодернизма. Эту проблему мы понимаем как аналитику формы.
Уже в течение целых десятилетий работы о симптоматических психозах принято начинать с замечания, что это понятие вообще неправильно, что к этому термину нужно относиться как к исторической традиции, которая коренится во взгляде, будто "имеются заболевания тела и заболевания души, а между ними небольшая область, в которой первые сопровождаются последними".
Действительно, понятие симптоматических психозов, которое, кстати, французской психиатрии неизвестно, противоречиво и не поддается ясному определению. Здесь имеются в виду психотические явления, сопутствующие внутренним болезням, за исключением самостоятельных заболеваний головного мозга. Это понятие было, следовательно, пригодно, пока считалось возможным четко отграничить "внутренние болезни" от самостоятельных "заболеваний головного мозга", пока думали, что специфическим синдромам внутренних заболеваний должны соответствовать специфические картины болезней и пока не знали или не принимали во внимание, что бывают и такие психозы, этиология которых может быть совершенно неизвестна, хотя по картине статуса их нельзя отличить от симптоматического психоза с известной этиологией.
Вскоре должны были возникнуть классификационные трудности, которые становились тем больше, чем строже придерживались указанных понятий: психоз при брюшном тифе считался прототипом симптоматических психозов; психоз при сыпном тифе вызывал сомнения, этот тиф причислялся к самостоятельным заболеваниям головного мозга; психоз же при энцефалите подлежал исключению из группы симптоматических психозов. И это несмотря на то, что во всех 3 случаях речь идет, по-видимому, о психозах вполне однородных.
Психозы при тяжелых общих отравлениях, как, например, окисью углерода, считаются симптоматическими в тесном смысле, психозы же при остром или хроническом алкогольном отравлении сюда не причисляются.
Психозы при заболеваниях сердца и расстройствах кровообращения, так же как и при облитерирующем эндартериите или периартериите, рассматриваются как типично симптоматические, но сюда не относят психозы при артериосклерозе мозга или даже при старческом слабоумии.
Мы наблюдаем, наконец, нередко тяжелые психозы с характерными симптомами экзогенного типа реакций, но не всегда в этих случаях можем выявить основное соматическое заболевание.
Тут, как мы видим, происходит переосмысление понятия. "Симптоматическое" означало вначале этиологическое: симптом известного внутреннего страдания, но затем стало означать нечто симптоматологическое: характерную совокупность определенных симптомов. И термин этот употребляется одними в первом смысле, другими - во втором. Вместо этого сомнительного понятия предлагались другие: "экзогенный тип психических реакций", "соматически обусловленные психозы" или "психические расстройства в тесной связи с соматическими заболеваниями", но все они также неудачны. Термин "экзогенный" не подходит к явно эндогенным заболеваниям, которые могут вызывать и соматически обусловленные психозы. "Реакция" подразумевает наличие какого-либо "агента", на который организм: "реагирует", но где он, этот агент, в случае, например, психоза при склерозе сосудов головного мозга или идиопатического психоза спутанности? Где в последнем из этих случаев соматическая основа? Даже в случае тяжелого, часто смертельного острого делирия мы на секционном столе часто ничего в сущности соматического обнаружить не можем.
Что же касается понятия Блейлера - "соматической болезни", то разве мы действительно в состоянии провести четкую границу между ней и "психическим расстройством"? Вот перед нами 2 больных с кататоноподобным возбуждением и разорванностью и с чрезвычайно сходным статусом, но у одного - злокачественная анемия, а у другого - шизофренный процесс. По Блейлеру, выходит, что первый из них - "соматический больной", а второй - "душевнобольной", в действительности же оба заболевания похожи друг на друга, как две капли воды, и эта неразличимость психозов заставляет предполагать у них общий этиологический фактор, который в обоих случаях содержится в соматической сфере.
Таким образом, здесь, как и в других областях медицины, борются друг с другом два разнородных классификационных принципа: этиологический и симптоматологический. Там, где нам известны причины, мы предпочитаем этиологический принцип, но они часто нам неизвестны, и тогда приходится прибегать к симптоматологическому принципу, а он не всегда согласуется с первым. Если нельзя избежать этой дилеммы, то нужно все же отдавать себе в ней ясный отчет. Этому особенно мешают разные предубеждения и предвзятости.
Одни считают шизофрению процессом, приводящим к необратимому распаду, другие - характерным симптомокомплексом; бывают, однако, случаи, которые, несмотря на наличие шизофренной симптоматики, заканчиваются полным выздоровлением. То же относится и к нашему примеру: кататонический синдром считается проявлением шизофренного заболевания, но он несомненно наблюдается и при соматически обусловленных психозах. Это противоречие пытаются разрешить неправильным выводом, будто соматическое нарушение позволило "проявиться" шизофренному предрасположению.
Вот почему необходима осторожность по отношению ко всем традиционным предпосылкам и предположениям и постоянная их проверка. Даже основы нашей нозологии (самостоятельность эндогенных психозов, резкое разграничение циклотимной и шизофренной групп и т. д.) подлежат постоянному пересмотру и постоянной проверке, накупил сам их создатель Краепелин.
Беглый взгляд на историю вопроса показывает, что первыми были описаны не эндогенные формы психозов (как можно было бы думать на основании неудачного термина "симптоматические психозы"), а именно экзогенные. Так, Гиппократ под названием phrenitis дал описание состояния острой спутанности. Аретей (I в. до н. э.) различает уже лихорадочный делирий и опьянение, вызванное наркотическими ядами. Средневековье, опутанное всяческими предрассудками, мало оставило ясных описаний психотических состояний. В XVII веке заслуживает внимание описание лихорадочных делириев (по-видимому, при малярии) у Сайдемана, а в XVIII веке - описания психозов при пеллагре у Фраполли.
Начало современной психиатрии положено, как известно, во Франции, и там же, естественно, появились первые научные описания различных соматически обусловленных психотических состояний, а также их до сих пор еще употребляемые обозначения. О сущности отношений этих психозов к сну и сновидениям говорит уже в своей классической работе об опьянении гашишем Море Турс, который в механизме сновидения усматривал как бы матрицу различных психических расстройств. Важным историческим моментом во французской психиатрической литературе было опубликование в 1895 г. монографии Гляслин о "первичном помешательстве", где было разработано понятие "первичного идиопатического вмешательства" как острого заболевания, обусловленного инфекцией. В итальянской литературе специально занимались психозами спутанности Танси и Лугаре, деятельность которых приблизительно совпадает по времени с деятельностью Бонхоэффера в Германии, создавшего учение об "экзогенном типе психических реакций". С этого времени литература по этому вопросу не перестает разрастаться.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Клаус Конрад
Конечно, с тех пор мы познакомились с новыми формами экзогенных заболеваний головного мозга, вызываемых причинами, ранее неизвестными (токсоплазмозом и многими другими), и с новыми токсическими веществами, которые, будучи введены в организм в качестве лекарственных средств, вызывают иногда психотические состояния (таковы, например, адренокортикотропный гормон - АКТГ). Столь же бесспорно, что наши познания о различных типах экзогенных психозов расширились настолько, что сейчас уже трудно было бы, пожалуй, открыть какой-нибудь новый психиатрический синдром. Но принципиально новых открытий со времен Бонхоэффера, повторяем, не было.
И все же некоторые взгляды за последние 40-50 лет претерпели значительные изменения, и это прежде всего относится к представлению о сущности самого психического. Мнестическо-ассоциативная теория, согласно которой психическое есть "сумма мнестических элементарных функций", объединенных универсальной связью "ассоциации", сменилась другими, принципиально отличимыми от нее представлениями, в основе которых лежит идея психического "целого". Современной психологии совершенно чужда идея субъекта, который с помощью своих "основных функций" восприятия и представления "отражает" или "воспроизводит" объективный мир и который с помощью своих "мыслительных функций" устанавливает отношения между данными ему элементами, а с помощью "функций" чувства и воли обращается к этому миру или отталкивается от него. Современная психология отказалась также в сущности от мнения, что расстройства (например, типа спутанности) возникают якобы вследствие разрыва или неправильного соединения ассоциативных связей, подобно тому как это происходит в телефонной системе. Правда, во многих учебниках психиатрии до сих пор еще весь психопатологический материал группируется согласно расстройствам восприятия, представления, мышления, чувства и волн. Мнение, будто сущность этого изменения состоит в "расстройстве восприятия" (приблизительно так, как сущность уремии - в расстройстве функции выделения), принадлежит, по нашему убеждению, прошлому.
| Осложнения: |
| Психопатологическая проблема
Продромальные явления Помрачение сознания Расстройство запоминания Болезнетворные причины Проблемы и синдромы Бред при психозе |
При таком - "феноменологическом" - подходе мы вообще уже не находим "функции" восприятия, а лишь воспринятое, и нужно изучать закономерности этого воспринятого, образующие "поле восприятия". Это не значит, однако, что феноменологический переворот в психологическом мышлении нашей эпохи преобразовал и наши психиатрические концепции, что ввиду недостаточности описательных понятий старой психологии наши повседневные наблюдения явлений делирия, сумеречных состояний, спутанности, обманов чувств и т. д. привели к попыткам дать новые их описания. Напротив, в современных учебниках психиатрии эти явления описываются и излагаются теми же средствами, что и пол-столетия тому назад у Бонхоэффера, и лишь в отдельных вопросах заметны попытки применить феноменологические идеи и к проблемам психиатрии, в том числе к шизофрении и симптоматическим психозам. Каковы бы ни были, однако, результаты этих попыток, нельзя допускать, чтобы вместе с действительно изжитым и обветшавшим было отброшено и то, что сохраняет свою ценность.
Так называемая экзистенциальная онтология любит подчеркивать свой "революционный" характер, но забывает упоминать о своих гораздо более значительных предтечах, которые самые ценные из современных мыслей сформулировали гораздо яснее и притом задолго до того, как "экзистенциальная аналитика" попыталась объяснить факт психотического существования. Здесь я имею в виду, помимо феноменологической школы, теорию среды, психологию формы, психологию целого и др. В разработке проблемы симптоматических психозов мы задаемся целью использовать новые понятия и течения, отвергнув все, что имеет признаки мимолетного гипермодернизма. Эту проблему мы понимаем как аналитику формы.
Уже в течение целых десятилетий работы о симптоматических психозах принято начинать с замечания, что это понятие вообще неправильно, что к этому термину нужно относиться как к исторической традиции, которая коренится во взгляде, будто "имеются заболевания тела и заболевания души, а между ними небольшая область, в которой первые сопровождаются последними".
Действительно, понятие симптоматических психозов, которое, кстати, французской психиатрии неизвестно, противоречиво и не поддается ясному определению. Здесь имеются в виду психотические явления, сопутствующие внутренним болезням, за исключением самостоятельных заболеваний головного мозга. Это понятие было, следовательно, пригодно, пока считалось возможным четко отграничить "внутренние болезни" от самостоятельных "заболеваний головного мозга", пока думали, что специфическим синдромам внутренних заболеваний должны соответствовать специфические картины болезней и пока не знали или не принимали во внимание, что бывают и такие психозы, этиология которых может быть совершенно неизвестна, хотя по картине статуса их нельзя отличить от симптоматического психоза с известной этиологией.
Вскоре должны были возникнуть классификационные трудности, которые становились тем больше, чем строже придерживались указанных понятий: психоз при брюшном тифе считался прототипом симптоматических психозов; психоз при сыпном тифе вызывал сомнения, этот тиф причислялся к самостоятельным заболеваниям головного мозга; психоз же при энцефалите подлежал исключению из группы симптоматических психозов. И это несмотря на то, что во всех 3 случаях речь идет, по-видимому, о психозах вполне однородных.
Психозы при тяжелых общих отравлениях, как, например, окисью углерода, считаются симптоматическими в тесном смысле, психозы же при остром или хроническом алкогольном отравлении сюда не причисляются.
Психозы при заболеваниях сердца и расстройствах кровообращения, так же как и при облитерирующем эндартериите или периартериите, рассматриваются как типично симптоматические, но сюда не относят психозы при артериосклерозе мозга или даже при старческом слабоумии.
Мы наблюдаем, наконец, нередко тяжелые психозы с характерными симптомами экзогенного типа реакций, но не всегда в этих случаях можем выявить основное соматическое заболевание.
Тут, как мы видим, происходит переосмысление понятия. "Симптоматическое" означало вначале этиологическое: симптом известного внутреннего страдания, но затем стало означать нечто симптоматологическое: характерную совокупность определенных симптомов. И термин этот употребляется одними в первом смысле, другими - во втором. Вместо этого сомнительного понятия предлагались другие: "экзогенный тип психических реакций", "соматически обусловленные психозы" или "психические расстройства в тесной связи с соматическими заболеваниями", но все они также неудачны. Термин "экзогенный" не подходит к явно эндогенным заболеваниям, которые могут вызывать и соматически обусловленные психозы. "Реакция" подразумевает наличие какого-либо "агента", на который организм: "реагирует", но где он, этот агент, в случае, например, психоза при склерозе сосудов головного мозга или идиопатического психоза спутанности? Где в последнем из этих случаев соматическая основа? Даже в случае тяжелого, часто смертельного острого делирия мы на секционном столе часто ничего в сущности соматического обнаружить не можем.
Что же касается понятия Блейлера - "соматической болезни", то разве мы действительно в состоянии провести четкую границу между ней и "психическим расстройством"? Вот перед нами 2 больных с кататоноподобным возбуждением и разорванностью и с чрезвычайно сходным статусом, но у одного - злокачественная анемия, а у другого - шизофренный процесс. По Блейлеру, выходит, что первый из них - "соматический больной", а второй - "душевнобольной", в действительности же оба заболевания похожи друг на друга, как две капли воды, и эта неразличимость психозов заставляет предполагать у них общий этиологический фактор, который в обоих случаях содержится в соматической сфере.
Таким образом, здесь, как и в других областях медицины, борются друг с другом два разнородных классификационных принципа: этиологический и симптоматологический. Там, где нам известны причины, мы предпочитаем этиологический принцип, но они часто нам неизвестны, и тогда приходится прибегать к симптоматологическому принципу, а он не всегда согласуется с первым. Если нельзя избежать этой дилеммы, то нужно все же отдавать себе в ней ясный отчет. Этому особенно мешают разные предубеждения и предвзятости.
Одни считают шизофрению процессом, приводящим к необратимому распаду, другие - характерным симптомокомплексом; бывают, однако, случаи, которые, несмотря на наличие шизофренной симптоматики, заканчиваются полным выздоровлением. То же относится и к нашему примеру: кататонический синдром считается проявлением шизофренного заболевания, но он несомненно наблюдается и при соматически обусловленных психозах. Это противоречие пытаются разрешить неправильным выводом, будто соматическое нарушение позволило "проявиться" шизофренному предрасположению.
Вот почему необходима осторожность по отношению ко всем традиционным предпосылкам и предположениям и постоянная их проверка. Даже основы нашей нозологии (самостоятельность эндогенных психозов, резкое разграничение циклотимной и шизофренной групп и т. д.) подлежат постоянному пересмотру и постоянной проверке, накупил сам их создатель Краепелин.
Беглый взгляд на историю вопроса показывает, что первыми были описаны не эндогенные формы психозов (как можно было бы думать на основании неудачного термина "симптоматические психозы"), а именно экзогенные. Так, Гиппократ под названием phrenitis дал описание состояния острой спутанности. Аретей (I в. до н. э.) различает уже лихорадочный делирий и опьянение, вызванное наркотическими ядами. Средневековье, опутанное всяческими предрассудками, мало оставило ясных описаний психотических состояний. В XVII веке заслуживает внимание описание лихорадочных делириев (по-видимому, при малярии) у Сайдемана, а в XVIII веке - описания психозов при пеллагре у Фраполли.
Начало современной психиатрии положено, как известно, во Франции, и там же, естественно, появились первые научные описания различных соматически обусловленных психотических состояний, а также их до сих пор еще употребляемые обозначения. О сущности отношений этих психозов к сну и сновидениям говорит уже в своей классической работе об опьянении гашишем Море Турс, который в механизме сновидения усматривал как бы матрицу различных психических расстройств. Важным историческим моментом во французской психиатрической литературе было опубликование в 1895 г. монографии Гляслин о "первичном помешательстве", где было разработано понятие "первичного идиопатического вмешательства" как острого заболевания, обусловленного инфекцией. В итальянской литературе специально занимались психозами спутанности Танси и Лугаре, деятельность которых приблизительно совпадает по времени с деятельностью Бонхоэффера в Германии, создавшего учение об "экзогенном типе психических реакций". С этого времени литература по этому вопросу не перестает разрастаться.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Клаус Конрад