Побочные явления и осложнения антибиотической терапии

Выше не раз подчеркивалось, что побочные явления и осложнения антибиотической терапии возникают чаще всего вследствие неразумного, часто длительного и безуспешного, применения антибиотиков без соответствующих показаний или при наличии противопоказаний, в очень больших или, наоборот, в слишком малых дозах. Этому нас учит повседневный врачебный опыт.

С. И. Бердыева описала следующие наблюдения. Один ребенок в течение 59 дней по поводу предполагавшихся заболеваний получил: синтомицин в свечах 72 г, растворов стрептомицина и пенициллина в ухо и в нос по 570 капель, левомицетина внутрь 2 г, фталазола внутрь 20 г, пенициллина в инъекциях 4 200 000 ЕД, стрептомицина в инъекциях 2 000 . Другой больной 32 лет по приблизительным подсчетам принял перед поступлением в больницу биомицина 200 таблеток, фталазола 150 таблеток, левомицетина 180 таблеток, стрептомицина в инъекциях 10 000 000 ЕД.

П. С. Разин описал некроз коркового слоя почек у ребенка в возрасте 1 года 10 месяцев, умершего от дизентерии, и получавшего при жизни антибиотики. Только в больнице за короткое время ребенку было введено: пенициллина 3 750 000 ЕД, стрептомицина 2 800 000 ЕД, биомицина 405 000 ЕД, левомицетина 502 000 ЕД и синтомицина 6 г.

Т. С. Воскресенская "описала больного, получавшего тетрамицин, пенициллин, стрептомицин, биомицин по поводу болезни Боткина. В результате такой терапии у него возникли агранулоцитоз и кандидоз полости рта и легких, закончившиеся смертью. Ряд подобных наблюдений описал Д. В. Хованский.

К тяжелым последствиям приводит и забвение необходимости расспроса больных о переносимости антибиотиков в прошлом. Яркой иллюстрацией к сказанному является наблюдение, опубликованное Е. М. Поволоцкой.

Больному 54 лет в санатории по поводу гнойного гайморита было введено внутримышечно 250 000 ЕД стрептомицина; вскоре возник тяжелый анафилактический шок. Перед инъекцией стрептомицина больной предупредил врача, что у него повышена чувствительность к стрептомицину, но врач объяснил реакцию на введение этого препарата в прошлом случайным совпадением (!). Оказалось, что 3 месяца назад больному по поводу пневмонии был назначен стрептомицин. Через 1-2 минуты после первой же инъекции у него появился спазм гортани, чувство жара в подложечной области, затрудненный вдох, уртикарная сыпь. Без применения каких-либо лечебных мероприятий все эти явления исчезли через 10-15 минут. Стрептомицин был отменен, проведено лечение пенициллином без осложнений. Но обо всем этом врачи санатория узнали не до применения стрептомицина, а после выведения больного из тяжелого состояния.

Чтобы подчеркнуть, какое значение имеют сведения о переносимости антибиотиков в прошлом, приводим еще некоторые наблюдения.

Наблюдение В. Ф. Гнедковой и Г. К. Микушина. У 29-летней родильницы, по профессии медицинской сестры, на 5-е сутки после родов повысилась температура. Предположив, что это от всасывания лохий, ей назначили экмоновоциллин. Через 2 минуты после первой же инъекции 600 000 ЕД наступил анафилактический шок, который объяснили сердечной слабостью. Больная была выведена из тяжелого состояния. На 10-й день вновь повысилась температура, назначены антибиотики. Через 3 минуты после введения 200 000 ЕД пенициллина и 0,5 г стрептомицина шок повторился. Опять все закончилось благополучно. И только потом выяснилось, что до поступления в родильный дом больная стрептомицина не получала, пенициллином лечилась 2 года назад по поводу какого-то осложнения гриппа, 2 недели в больнице и 10 дней дома, без побочных явлений. Спустя год она вложила ватный шарик, смоченный раствором пенициллина, в полость кариозного зуба, чтобы успокоить боль. Некоторое количество пенициллина попало в трещину на губе. Через 5-6 минут появился отек губы, распространившийся затем на все лицо, гиперемия, крапивница, слабость, боль в области сердца, тахикардия. Через 20 минут стало лучше, но появился озноб. Только через 2 часа больная была в состоянии приступить к работе.

В дальнейшем она стала замечать, что как только раствор пенициллина случайно попадал на кожу рук, то при наличии ссадин или ранок через 5-6 минут появлялась краснота. Старалась не допускать попадания пенициллина на руки. При поступлении в родильный дом и перед введением пенициллина она об этом не сообщила.

Наблюдение Ю. Ф. Григорчук. 38-летней больной в связи с периоститом нижней челюсти произведена инъекция раствора 200 000 ЕД пенициллина в десну. Тотчас возник анафилактический шок. Лечебные мероприятия в поликлинике и больнице оказались безуспешными, через 45 часов наступила смерть. Из опроса родственников удалось узнать, что за месяц до этого больная приняла таблетку пенициллина по поводу "гриппа", после, чего у нее были кожные высыпания и кровавый понос, лечилась 2 недели в инфекционном отделении больницы.

Достоин внимания следующий факт: многие из авторов, описавших случаи анафилактического антибиотического шока, рекомендуют опрашивать больных о лечении антибиотиками в прошлом и о переносимости их.

В приведенных случаях обращалось внимание и на факты необоснованного назначения антибиотиков. Можно добавить еще два примера.

Наблюдение М. М. Бабич. Больную 38 лет в течение 13 дней лечили тибоном, фтивазидом, поливитаминами, раствором хлористого кальция внутрь по поводу туберкулеза легких "в фазе инфильтрации". На 14-й день тибон отменен, назначен стрептомицин. После первой инъекции 500 000 ЕД стрептомицина в 0,25% растворе новокаина наступили анафилактический шок и смерть. В легких на вскрытии обнаружен очаговый фиброз неспецифического характера. В краткой заметке из практики автор не привел анамнеза, поэтому осталось неизвестным, лечили ли больную стрептомицином раньше.

Следующий пример еще более показателен.

Наблюдение З. И. Янушкевичус и И. И. Кяулейк и с. Акушерка 52 лет обратилась в ЛОРкабинет поликлиники по поводу застрявшей в горле гусиной кости. Кость извлекли, назначили норсульфазол. Через 12 дней больная почувствовала боль в горле, общее недомогание при нормальной температуре. Она попросила сотрудницу больницы ввести ей пенициллин. Та сначала отказывалась, потому что знала, что у акушерки за месяц до этого, после инъекции раствора пенициллина была кратковременная потеря сознания. Но после настойчивой просьбы все же ввела 100 000 ЕД пенициллина в 0,5% растворе новокаина. Через 4-5 минут наступил анафилактический шок, а еще через 15-20 минут смерть.

Интересно сообщение В. П. Сильвестрова и З. А. Смирновой о 5 летальных исходах в результате ошибок, допущенных в процессе антибактериальной терапии:

1. Своевременно не распознана кожная аллергическая реакция на антибиотикотерапию, вследствие чего терапия продолжалась, что привело к некрозу кожных сыпных элементов и агранулоцитозу.

2. Не были распознаны аллергические проявления побочного действия антибиотиков; геморрагические высыпания, некроз миндалин и стоматит расценены как осложнения основного заболевания - затяжного септического эндокардита. Антибиотикотерапия продолжалась, тяжелые осложнения прогрессировали и привели к летальному исходу.,

3. Не были правильно оценены явления побочного действия антибиотиков, поэтому последние не были отменены, наоборот, дозы их увеличивались. Только за 5 дней до смерти предположен кандидозный сепсис и лечение антибиотиками прекращено, однако через 3 дня антибиотики назначены вновь, а еще через 2 дня последовала смерть.

4. Не распознано основное заболевание (лимфогранулематоз), а также побочные явления антибиотической терапии (агранулоцитоз и кандидоз легких), проводившееся из-за ошибочного диагноза.

5. По поводу гнойного мастита произведена операция, проводилось лечение одновременно пенициллином, стрептомицином и левомицетином. Сочетание пенициллина и стрептомицина усиливает действие первого, но не была учтена возможность антагонизма пенициллина и левомицетина.

Приведенные примеры - только незначительная часть из опубликованных в статьях и кратких заметках из практики. Они достаточно ярко иллюстрируют все сказанное об осложнениях и побочных явлениях антибиотической терапии, в том числе в результате неправильного применения антибиотиков. А сколько известно врачам случаев необоснованного назначения антибиотиков, когда наблюдались менее тяжелые побочные явления или последствия такого применения проявлялись не непосредственно в процессе лечения, а позже, например сенсибилизация организма и поздние побочные реакции.

Если рассматривать эти явления изолированно, вне связи с тем, какие антибиотики и насколько широко применяются, то может создаться гнетущее впечатление и наступить разочарование в целебном значении антибиотиков. Однако дело обстоит иначе.

В связи с этим представляет интерес рассмотрение вопроса о масштабах применения антибиотиков и частоте побочных явлений.

Из такого анализа легче сделать обоснованные выводы о рациональном применении антибиотиков в профилактических и лечебных целях.

По данным Велча с сотрудниками, из общего числа больных с побочными явлениями и осложнениями, выявленными при обследовании больниц, у 80% эти явления связаны с применением пенициллина. Анафилактический шок возник у 793 больных (с летальным исходом у 72) в результате применения пенициллина и только у 16 больных (с двумя летальными исходами) при применении других антибиотиков (стрептомицина, хлорамфеникола, тетрациклина). Из 1925 случаев нетяжелых побочных реакций у 1616 больных они наблюдались при лечении пенициллином и примерно у 160 больных от комбинации пенициллина с другими антибиотиками.

Выше было отмечено, что такое явление объясняется не столько тем, что более новые антибиотики оказывают отрицательное действие в меньшей степени, а тем, что они стали применяться недавно и потому побочные явления в количественном отношении еще не достигли того уровня, как при пенициллинотерапии, которая широко введена в практику.

О масштабах применения пенициллина можно составить представление по данным Велча с сотрудниками. Они сообщили, что в 1956 г. в США было произведено приблизительно 680 000 кг антибиотиков. На долю пенициллина пришлось 271 066 кг или 38%. Производство пенициллина для лечебных целей за период, когда проводилось исследование антибиотиков, составило: в 1953 г. - 226 754 кг, в 1954 г. - 272 206 кг, в 1955 г. - 198 303 кг, в 1956 г. - 271 066 кг.

По данным американских авторов, приблизительно у 10% населения США имеется тенденция сенсибилизироваться к определенным пищевым продуктам, лекарственным препаратам, косметическим средствам и другим веществам. Поскольку антибиотики являются, наиболее распространенными лекарственными средствами, а пенициллин остается наиболее широко используемым антибиотиком, Велч полагает, что около 17 млн. населения США могут реагировать на контакт с пенициллином.

На симпозиуме по антибиотикам в Праге, в 1959 г. Велч указал, что пенициллин представляет "лучшее, средство для злоупотребления". Несомненно, "злоупотребление" является существенной причиной наблюдающихся побочных реакций и осложнений, вызываемых пенициллином. Количество их в последние годы нарастает в связи со все возрастающим применением антибиотиков, в первую очередь пенициллина, не только с лечебными целями, но и для профилактики (например, добавление пенициллина в зубную пасту, косметические средства в США), а также для сохранения пищевых продуктов, в животноводстве и полеводстве. Все это создает предпосылки для сенсибилизации антибиотиками огромного числа людей.

Значение сенсибилизации подчеркивается большой прослойкой лиц с повышенной чувствительностью к пенициллину, стрептомицину и другим антибиотикам среди медицинских работников, работников аптек, рабочих, занятых на производстве, фасовке антибиотиков и т. д.

Велч с сотрудниками на основе анализа материала обследования больниц в конечном счете приходят к оптимистическому выводу: количество побочных реакций и осложнений антибиотической терапии, если их рассматривать изолированно, значительно; однако надо учитывать, что они выявлены за период в 3 года, за который для лечебных целей в США произведено около 600 т пенициллина, что соответствовало более чем 2 млрд. средних по тому времени суточных доз (по 300 000 ЕД).

Ранее, на 8-й Всесоюзной конференции терапевтов, Е. М. Тареев заявил, что "речь идет все же о ничтожном проценте побочных явлений при сопоставлении с теми тоннами и сотнями тонн пенициллина, которые вырабатываются заводами и используются населением".

Ученые нашей страны и некоторые зарубежные авторы трезво оценивают наблюдающиеся проявления побочного отрицательного действия антибиотиков, предостерегают от преувеличения опасностей антибиотической терапии, что иногда встречается в иностранной литературе. Несомненно, побочные реакции и осложнения антибиотической терапии не могут идти ни в какое количественное и качественное сравнение с колоссальными успехами применения ее при инфекционных болезнях, включая те, которые ранее считались неизлечимыми, и при самых разнообразных инфекционных процессах.

Вместе с тем мы не вправе игнорировать тот факт, что в 2-3% случаев, а иногда и более, наблюдаются побочные реакции антибиотической терапии, нередко препятствующие дальнейшему применению ее, иногда затрудняющие диагностику, требующие дополнительных лечебных мероприятий и времени. Принимая во внимание, что антибиотикотерапии подвергаются миллионы людей, эти 2-3% составляют десятки, а может быть и сотни тысяч больных в год. Среди них наблюдаются больные с тяжелыми и даже смертельными осложнениями. Поэтому клиницисты и настаивают на том, чтобы все практические врачи, а также население, были хорошо знакомы с возможностью побочных явлений антибиотической терапии, чтобы помнили, что во многих случаях отрицательные проявления зависят от неправильного применения лекарств. Нельзя не согласиться с В. Я. Шлапоберским, который закончил одну из своих статей следующим образом: "Критике следует подвергать не антибиотики, а тех, кто их применяет нерационально, без соответствующих показаний".

Можно ли свести к минимуму число осложнений и побочных явлений при антибиотической терапии? Безусловно, можно. Для этого необходимо учитывать причины и условия, при которых возникает возможность проявления отрицательного действия антибиотиков на организм, и проводить антибиотикотерапию на основе рациональных принципов.

Неоднократно подчеркивалось, что в подавляющем большинстве побочные реакции и осложнения можно предупредить. Они возникают в связи с непродуманным, неоправданным применением антибиотиков, часто являющимся слепым увлечением, "модой", в надежде на всемогущество новых лечебных препаратов. Некоторые американские авторы, как указывают Б. Ц. Братанов и Б. Юруков в докладе на 1-й национальной научной конференции по применению антибиотиков в медицине в декабре 1962 г. в Софии, имели смелость признать, что только в 5-10% случаев антибиотическая терапия была обоснована, а почти у 90% от всех леченых она была излишней и не всегда безопасной.

У нас нет данных, в каких соотношениях находятся лечение в показанных случаях и необоснованное назначение антибиотиков. Но, как упоминалось, ведущие микробиологи и патологи, инфекционисты и терапевты, хирурги и дерматологи страны настоятельно борются против злоупотребления антибиотиками. Г. П. Руднев на основании собственного большого опыта подчеркивает: "Пора прекратить считать антибиотики чуть ли ни панацеей для каждого лихорадящего больного! Надо прекратить лечить антибиотиками вслепую без должного учета показаний и противопоказаний".

Старый девиз - Primum non nocere! - должен остаться и сейчас основной моральной заповедью врача, в том числе и в отношении применения антибиотиков. Под этим высказыванием подпишется любой опытный клиницист.

Основными требованиями рациональной терапии антибиотиками по П. Н. Кашкину являются:

а) применение антибиотиков и тем более их сочетаний с учетом чувствительности к ним возбудителя болезни;

б) клинико-лабораторный контроль (проводимый во время лечения) за возможными осложнениями антибиотической терапии как по линии повышения резистентности микробов, явлений дисбактериоза, так и по линии усиления активности условно-патогенных микроорганизмов, включая дрожжеподобные грибки Candida;

в) учет индивидуальной чувствительности больных к соответствующим антибиотикам, состояния макроорганизма (питание, обмен веществ, насыщенность витаминами) и активности его защитных реакций в борьбе с возбудителями болезни;

г) недопустимым и весьма опасным для больных является (без действительной нужды) длительное лечение малыми дозами антибиотиков, комбинированная продолжительная терапия препаратами широкого спектра действия, интенсивное лечение антибиотиками, предпринимаемое для предупреждения возможных инфекционных осложнений после хирургических операций и тяжелых заболеваний (без контроля за эффективностью и необходимостью последней).

Данные положения П. Н. Кашкина с достаточной полнотой характеризуют основные принципы антибиотической терапии.

По вопросам антибиотической терапии не раз выступали инфекционисты и терапевты, педиатры и хирурги; вопросы стратегии и тактики обсуждались на конференциях, в медицинской печати, вошли в некоторые учебники. Наиболее известны тщательно и многосторонне обоснованные рекомендации отечественных клиницистов: К. В. Бунина, А. Ф. Билибина, Г. П. Руднева, И. А. Кассирского, И. Г. Руфанова.
 
В ходе изложения и обсуждения условий возникновения побочных явлений и осложнений антибиотической терапии подчеркивалось, что только в очень ограниченном количестве случаев возможна индивидуальная первичная непереносимость антибиотика. В подавляющем же числе осложнения и побочные реакции являются следствием нерациональной терапии, часто слишком малыми или, наоборот, очень большими дозами в течение длительного времени, нередко без должных показаний и без сочетания со специфическими и неспецифическими добавочными методами лечения.

Первым и основным требованием антибиотикотерапии является проведение ее только в показанных случаях. Совершенно недопустимо назначение антибиотиков "на всякий случай", при любом повышении температуры, при гриппе, недомогании и т. д. Назначение антибиотиков без соответствующих показаний, так же как и самолечение без врачебного контроля, должно рассматриваться или как медицинское невежество, или как халатное отношение к собственному здоровью (при самолечении).

Выбор конкретных антибиотиков должен быть дифференцированным. Терапевтическая активность, гласит первый принцип применения антибиотиков, изложенный Г. П. Рудневым и А. С. Богдановой, оценивается по следующим критериям: этиологическая действенность, физиологическая дозволенность, патогенетическая обоснованность, индивидуальная переносимость, противоэпидемическая эффективность.

Чтобы обеспечить полноценную терапевтическую активность, необходимо знать не только конкретного возбудителя, но и антибиотики, наиболее активно воздействующие на этого возбудителя. Это в основном касается инфекционных болезней. Однако антибиотики используются не только при инфекционных болезнях, но и при многих других патологических процессах, когда микробный фактор является возбудителем болезни или ее осложнения. В таких случаях требуется выделить возбудителя процесса, например при пневмонии, холецистите, пиелите, энтероколите, абсцессе разной локализации, инфицированной ране и т. д. Подчас бывает недостаточно одного выделения возбудителя болезни. При современном широком применении антибиотиков могут возникать резистентные к антибиотику микроорганизмы, а также "зависимые" формы. Поэтому, помимо выделения возбудителя патологического процесса, рекомендуется определять чувствительность его к антибиотикам.

Страница 4 - 4 из 5
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец