Побочные явления и осложнения антибиотической терапии
При первых клинических наблюдениях, особенно при последующем широком применении пенициллина, а затем и других антибиотиков, выявилась их высокая терапевтическая эффективность при лечении многих инфекционных болезней, в том числе таких, которые ранее считались неизлечимыми. Антибиотики явились истинным благодеянием для человечества. За сравнительно небольшой период их применения спасены сотни тысяч жизней больных тяжелыми инфекционными болезнями, а снижение заболеваемости, тяжелых осложнений, инвалидизации достигнуто во многих миллионах случаев заболеваний. Достаточно сказать, что, например, летальность от стрептококковой септикопиемии снизилась с 75 до 10%.
Открылась новая эра противомикробной терапии - эра антибиотиков с ее несомненными успехами и многообещающими перспективами.
Блестящие успехи антибиотической терапии создали заслуженную славу этим новым лекарственным препаратам. Однако столь высокие положительные качества антибиотиков привели и к отрицательному явлению: они послужили причиной излишней популярности антибиотиков среди врачей и населения, а потому к неоправданному применению их по назначениям врачей, по собственной инициативе больных или по совету их родственников, без соответствующих показаний и даже при наличии противопоказаний. Это не могло не привести и привело к тому, что в случаях неразумного, бесконтрольного, особенно длительного или повторного, обычно безуспешного, применения антибиотиков стали наблюдаться явления отрицательного действия их на организм. По мере того как антибиотики все более и более внедрялись в широкую практику, количество побочных реакций и осложнений возрастало. Это нашло отражение в публикации многочисленных сообщений в медицинской литературе.
По мнению клиницистов и в первую очередь отечественных врачей, не следует преувеличивать опасности антибиотикотерапии, но нельзя и не считаться с ними. Анализ проявлений отрицательного действия антибиотиков диктует необходимость: во-первых, детального изучения патогенетических механизмов его; во-вторых, изыскания антибиотиков, оказывающих максимальное этиотропное и минимальное органотропное действие, иначе говоря, антибиотиков с максимальной терапевтической активностью при минимальном побочном действии; в-третьих, назначения антибиотиков по строгим показаниям с учетом их антибактериального и фармакодинамического действия, что имеет особенно большое практическое значение.
Отечественные ученые уделяли большое внимание классификационной характеристике явлений отрицательного действия антибиотикотерапии. Наиболее известными являются классификации побочного действия химиотерапевтических и антибиотических препаратов Е. М. Тареева, X. X. Планельеса, Ш. Д. Мошковского, А. Ф. Билибина, К. В. Бунина. Классификацию X. X. Планельеса положили в основу характеристики побочных явлений антибиотикотерапии И. А. Кассирский и Г. Е. Вейсберг, В. Я. Шлапоберский, В. Н. Шамов, А. Л. Либов, П. Л. Сельцовский и Б. С. Брискин и др.
А. Л. Либов предложил классификацию, расширенную и детализированную, как он пишет, для удобства врачей. Она действительно очень детализирована и громоздка, носит скорее описательный характер многообразных побочных явлений и осложнений антибиотикотерапии. В то же время в ней недостаточно расшифровано разнообразие аллергических проявлений. Эта классификация неудобна для практического пользования, но знакомство с ней полезно врачам.
В классификации П. Л. Сельцовского и Б. С. Брискина непонятно деление побочных явлений на реакции и осложнения, причем в группу осложнений включены и аллергические, и токсические реакции, влияние на макроорганизм и на микроорганизмы.
Остальные классификации менее громоздки, более удобны для практического пользования.
Общим для всех классификаций является деление проявлений отрицательного побочного действия антибиотиков на прямые токсические и косвенные явления.
Прямые токсические явления зависят от индивидуальности больного и от фармакологических свойств антибиотика. К ним относятся: влияние пенициллина на центральную и периферическую нервную систему, а также глосситы, стоматиты при внутривенном его применении, воздействие стрептомицина и колимицина на VIII пару черепно-мозговых нервов, реже - на сердечно-сосудистую систему, левомицетина и тетрациклинов (в частности, биомицина) - на органы пищеварения (тошнота, рвота, понос, стоматит, глоссит), на психику (угнетение, психозы), биомицина и тетрациклина - на печень (от легкой желтухи до тяжелого гепатита), поражение почек после введения относительно высоких доз неомицина, полимиксина, бацитрацина и других антибиотиков. Нередко наблюдающиеся лейкопения, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и некоторые другие явления одни авторы связывают с прямым токсическим действием антибиотиков, другие - с проявлением косвенного влияния, в основе которого лежат иммунобиологические механизмы.
Побочные явления, связанные с сенсибилизацией организма и способностью антибиотиков образовывать в организме аутоиммунизирующие антигены, разнообразны, их характер и частота также зависят от индивидуальных особенностей организма и от структуры антибиотика. Александер на основе обобщения литературных сведений, наиболее частые проявления лекарственной непереносимости при лечении антибиотиками группирует следующим образом.
Пенициллин: контактный дерматит, крапивница, другие поражения кожи и слизистых оболочек, синдром сывороточной болезни, анафилактический шок, прочие общие реакции (как бронхиальная астма, синдром Лёффлера).
Левомицетин (хлорамфеникол, хлоромицетин): кожные проявления редки, системные поражения почти полностью ограничиваются угнетением костного мозга; гранулоцитопения, однако, редка, чаще апластическая анемия.
Хлортетрациклин (ауреомицин, биомицин): поражения кожи сравнительно редки, несколько чаще встречаются поражения слизистых оболочек - стоматит, хейлит, глоссит, иногда вагинит и анальный дерматит, редки и общие реакции.
Стрептомицин: контактный дерматит - частое явление у медицинских сестер и других лиц, соприкасающихся со стрептомицином, эритематозный, пятнисто-папулезный и уртикарный типы поражения; стоматит, общие реакции редки, наиболее часто наблюдается лихорадка, реже - изменения крови, среди них чаще эозинофилия.
Об осложнениях при лечении окситетрациклином, а также некоторыми другими новыми антибиотиками, как пишет Александер, сообщений в литературе мало. Из этого факта автор сделал неправильный вывод, что новые антибиотики обладают слабо выраженной способностью сенсибилизировать организм.
Не подлежит сомнению, что ученые и промышленность, учитывая опыт применения антибиотиков, создадут новые антибиотические препараты с наименьшей способностью вызывать побочные, нежелательные явления; к этому направлена и наиболее совершенная очистка антибиотиков от балластных веществ при их производстве. Все большее значение приобретает сочетание биосинтеза антибиотиков с органическим синтезом, что дает возможность получения новых антибиотиков или уже известных, но более активных и с новыми свойствами. Учитывая стремительное развитие химии, можно ожидать, что в недалеком будущем новые антибиотики, с широким спектром действия будут получаться и чисто синтетическим путем.
Вместе с тем необходимо признать, что кажущееся малое количество осложнений при применении новых антибиотиков, если судить по опубликованным сообщениям о них, зависит не только от улучшения качества препаратов, но и от времени введения антибиотиков в широкую практику: чем позже предложен препарат, чем позже он внедрен в практику и менее широко применяется, тем меньше сообщений о побочных реакциях, им вызываемых. Такое заключение подтверждается новыми публикациями о побочных реакциях и осложнениях, наблюдающихся при применении новых антибиотиков.
На 8-й конференции терапевтов докладчиков упрекали в том, что они не могли привести статистических данных о частоте осложнений при антибиотикотерапии. К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе опубликованы материалы, основанные на большом количестве клинических наблюдений.
Известный интерес представляют данные, полученные Велхом с сотрудниками по материалам обследования больниц США.
При обследовании в 1952-1953 гг. 95 больниц 11 городов США с общим количеством коек 51 000 выявлено 88 случаев анафилактического шока, вызванного применением пенициллина (84) и стрептомицина (4); 25 больных умерли.
В 1956-1957 гг. авторы собрали сведения по 827 больницам с количеством коек 198 332, что составляет около 1/3 всех больничных коек общего профиля в США. Реакции, представлявшие опасность для жизни больных, выявлены в 1070 случаях. На первом месте стоят тяжелые анафилактические реакции, отмеченные у 809 больных, на втором месте - вторичные инфекции, зарегистрированные у 107 больных. У 99 из них был энтероколит, главным образом стафилококковый, причем у 59 больных энтероколит развился после операций на органах брюшной полости; 39 больных умерли. У остальных 8 больных наблюдался тяжелый кандидамикоз: у 4 - кишечный, у 2 - легочный (в одном случае с летальным исходом) и у 2 - распространенный кожный.
Тяжелые лекарственные дерматиты наблюдались у 70 больных с летальными исходами в 7 случаях (эксфолиативный дерматит - у 6 и многоформная эритема буллезного типа - у 1).
Поражения системы крови отмечены у 46 больных, с летальными исходами у 27.
Наконец, к тяжелым, представляющим опасность для жизни, реакциям авторы относят ангионевротический отек с нарушением дыхания или нервной деятельности, наблюдавшийся у 38 больных, из которых четверо умерли.
Реакции, не представляющие опасности для жизни, были зарегистрированы у 1925 больных, в том числе ангионевротический отек и крапивница - у 1358.
К сожалению, статистические сведения о реакциях, вызванных антибиотиками, авторы привели на количество больничных коек, а не на число больных, которым применялись антибиотики. Особый интерес этих данных заключается в том, что тяжелые, опасные для жизни побочные явления и осложнения составляют более 1/3 (1070 на 2995) всех зарегистрированных реакций. Это очень важно, потому что тяжелые непосредственные реакции в процессе пенициллинотерапии ведут к смерти от 20 до 30% заболевших.
Имеется также указание, что, по сводным данным Виллоха, частота только аллергических осложнений за 1952-1956 гг. и только при лечении пенициллином около 2 342 000 больных в 25 центрах 21 страны составила приблизительно 2%.
Следует оговориться, что статистические сведения чаще всего основаны на сообщениях в медицинской литературе. Однако публикуются преимущественно сведения о тяжелых реакциях или сообщения авторов, которые имеют возможность опубликовать свои наблюдения. Значительная часть легких побочных явлений в медицинской литературе не описывается.
Приводим некоторые данные румынских авторов. Замфир и Попеску у 10 541 больного, лечившегося антибиотиками, зарегистрировали побочные явления в среднем у 1,21% (по разным больницам от 0,23 до 4,1%): при лечении пенициллином - у 0,89%, стрептомицином - у 1,25%, ауреомицином - у 4,38% тетраном - у 6,9%. Из общего числа осложнений и побочных реакций кандидозы составили 10,23%, крапивница - 39,45%, эозинофилия - 4,72%, диспепсические явления - 16,53%, анафилактический шок - 3,15%. Тяжело протекавшие осложнения отмечены у 6,2% больных. Авторы указывают, что в Румынии осложнения и побочные явления антибиотикотерапии наблюдаются реже, чем в других странах.
Лупо и Маркус располагали сведениями о 39 483 больных, которым применялось лечение антибиотиками в 1959-1960 гг. Осложнения и побочные явления отмечены у 1,56%. При пенициллинотерапии чаще всего наблюдались аллергические реакции, при стрептомицинотерапии - токсические проявления.
К токсическим реакциям У. А. Аскаров относит тошноту, рвоту, изменение аппетита, глоссит, понос, головную боль, повышение температуры и т. п. Местный кандидоз развился лишь у 3 больных из 2632 получавших в 1957 г. антибиотики.
Из изменений периферической крови У. А. Аскаров указывает только на эозинофилию как часто наблюдающееся явление при применении антибиотиков. Эозинофилия от 5 до 45% отмечена им у 436 больных на 700 обследованных (62,3%). Другие изменения крови автор связывает с основными заболеваниями. Мнение о тромбозирующем действии антибиотиков он не подтверждает. Те же сведения мы находим в совместной статье И. А. Кассирского, Г. Е. Вайсберга и У. А. Аскарова.
С. А. Якунер изучил свыше 5000 историй болезни больных, лечившихся пенициллином по поводу глубоких пиодермитов, гонореи, сифилиса и других заболеваний. Те или иные побочные реакции зарегистрированы у 1% больных. В подавляющем большинстве они были легкими, но в редких случаях наблюдались тяжелые и даже смертельные осложнения.
М. Ф. Ростапшов среди 568 больных, леченных биомицином, побочные явления наблюдал у 162 (28,5%): тошноту, отрыжку, изжогу, понижение аппетита, жидкий стул, дизурические явления, стоматит, зуд кожи, кожные высыпания и т. д.
A. П. Казанцев отметил побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта у 108 из 285 больных острой дизентерией, лечившихся хлортетрациклином (биомицином), а Л. И. Ушакова - у 10,2% из 109 больных дизентерией детей, применявших синтомицин.
Под наблюдением А. В. Змыговой находилось 86 больных брюшным тифом, лечившихся антибиотиками, в основном синтомицином и левомицетином. Аллергические и токсические реакции отмечены у 32 больных, в большинстве случаев они были легкими и исчезали после отмены препарата или снижения доз; аллергические реакции появлялись в поздние сроки лечения, поэтому отмена антибиотиков не потребовалась.
С. Е. Шапиро и А. К Пиотрович отметили побочные реакции при лечении синтомицином у 24,2% больных брюшным тифом и паратифами. Побочные явления в основном наблюдались во время первого курса лечения, значительно меньше - в последующих. Из этого авторы делают вывод, что сенсибилизации к синтомицину не наступает. Более тяжелые и более часто побочные явления наблюдались у больных с тяжелым течением заболевания. К побочным явлениям относились: усиление специфической тифозной интоксикации, кожные высыпания, глосситы, диспепсические явления (рвота, понос) и психические нарушения.
Побочные явления в большинстве случаев не вели к прекращению лечения антибиотиком, часто достаточно было снижения дозы препарата, а при рвоте - введения синтомицина или левомицетина в свечах.
B. П. Сильвестров и А. Л. Ярославцев применили левомицетин при лечении больных хроническими холециститами и холангитами. Диспепсические явления наблюдались у 9 больных, быстро преходящее расстройство стула - у 3, кожные проявления в виде уртикарной, эритематозной сыпи - у 3. Все эти явления быстро исчезли после отмены препарата и не возобновлялись при повторном его назначении.
Представляет интерес сообщение К. А. Цыбырнэ о 203 больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу нагноительных легочных процессов.
В целях профилактики послеоперационных осложнений применялось комбинированное лечение: пенициллин со стрептомицином в первые 5 дней внутриплеврально и внутримышечно, а при появлении кашля - и в виде аэрозоля. Суточная доза стрептомицина не превышала 1,5 г, пенициллина- 1 500 000 ЕД. Наряду с этим проводилась витаминотерапия. Были обнаружены следующие побочные явления: аллергические реакции - у 3 больных (1,5%), кандидозы - у 3 (1,5%), желудочно-кишечные расстройства - у 2 (1%), токсические проявления со стороны нервной системы - у 1 больного (0,5%).
Многочисленные сообщения о побочных реакциях продолжают публиковаться в отечественной и зарубежной литературе в отношении как старых, так и новых антибиотиков: пенициллина, хлорамфеникола, стрептомицина, тетрациклинов, террамицина и др.
Имеются сообщения о побочных реакциях при применении антибиотиков, введенных в практику позже других. Так, X. X. Планельес и А. М. Харитонова описывают токсическое действие ряда антибиотиков: неомицина и канамицина, сходное с действием стрептомицина; циклосерина, который может вызвать нервно-психические расстройства - головную боль, судороги, дрожание конечностей, галлюцинации. Эритромицин, по их данным, мало токсичен.
По X. X. Планельесу и А. М. Харитоновой, бацитрацин, биомицин, новобиоцин, олеандомицин, полимиксины, ристоцетин, фумагиллин почти нетоксичны или малотоксичны, нистатин практически не вызывает токсических явлений. Впрочем, новые антибиотики применяются еще недостаточно широко и непродолжительное время, возможно, еще будут обнаружены токсические проявления и от применения этих антибиотиков. Так, Гилберт сообщает о холестатических гепатитах как осложнении при применении некоторых солей и эфиров эритромицина и олеандомицина.
Наиболее часто отмечаются кожно-аллергические реакции, возникающие при применении разных антибиотиков, в первую очередь пенициллина.
Кожно-аллергические реакции столь же многообразны, как и многочисленны: от неяркой эритемы, исчезающей через несколько дней, до различных высыпаний, то ограниченных, то распространенных, то быстро проходящих, то резко выраженных и затяжных по течению. Описаны и наблюдаются крапивница и уртикароподобные сыпи, макулезные, макулопапулезные, везикулезные, пустулезные, буллезные и иные высыпания. Наиболее тяжелую форму представляет эксфолиативный дерматит, в ряде случаев заканчивающийся летально.
Кстати заметим, что дерматологи часто некоторые кожно-аллергические реакции неправильно называют токсидермиями. Летальные исходы тяжелых кожно-аллергических реакций описали С. И. Позен и др.
Мы видели однажды на консилиуме больного, у которого после повторного лечения пенициллином возникла генерализованная пустулезно-буллезная, местами сливная, сыпь с отторжением кожного покрова на большом протяжении. Человек буквально "менял кожу". К счастью, несмотря на столь тяжелое поражение, наступило выздоровление.
Представляют интерес, с теоретической и практической точек зрения, фиксированные дерматиты и фотосенсибилизация, описанные некоторыми авторами.
Особое практическое значение имеют контактные дерматиты и другие проявления, связанные с соприкосновением с антибиотиками при производстве или при проведении лечебных процедур. О наличии контактных дерматитов среди медицинских сестер, занятых растворением и введением антибиотиков, мытьем шприцев и т. д., говорил на 8-й конференции терапевтов Б. П. Кушелевский.
По сообщению Л. И. Герасименко, из 13 медицинских сестер коклюшного отделения, соприкасавшихся с антибиотиками, у 9 имелись те или иные реакции на антибиотики: сухость и зуд кожи, дерматит на кистях рук, у некоторых - чувство удушья при попадании в воздух аэрозолей антибиотиков. У одной сестры обширное поражение кожи типа экземы и тяжелые приступы бронхиальной астмы возникали при вдыхании самых минимальных количеств пенициллина, а у двух, кроме контактного дерматита, отмечался аллергический конъюнктивит. Эти явления исчезали по прекращении контакта с антибиотиками (отпуск, санаторий) и вновь возникали при возобновлении работы в отделении.
Об аналогичных явлениях имеются и другие сообщения; знают о них многие врачи и по собственным наблюдениям.
Маффей и Наполитано из 156 рабочих (127 женщин), имевших на производстве пенициллина дело с конечными продуктами, у 19, т. е. у 12,18%, обнаружили аллергические проявления: астму - у 3, аллергические дерматозы - у 14, ангионевротический отек Квинке - у 2 рабочих. Авторы полагают, что выявленные ими реакции являются результатом аллергической гиперсенсибилизации к пенициллину на производстве, за исключением, может быть, четырех рабочих, которые в прошлом получали пенициллинотерапию.
Контактный дерматит и поражения слизистых оболочек возникают также при местном применении антибиотиков в виде мазей, примочек, капель для носа и глаз и т. д. При этом местные реакции иногда сопровождаются общими, в том числе и тяжелыми, проявлениями, например анафилактическим шоком.
Анафилактический шок является наиболее тяжелым осложнением антибиотикотерапии. Он может возникать тотчас после применения антибиотика и проявляется остро наступающим затруднением дыхания, болями в сердце или животе, падением артериального давления, кожным зудом, ознобом, головокружением, потерей сознания и т. д.
Велч с сотрудниками, по данным обследования больниц в США за 1952-1957 гг., выявил около 900 случаев анафилактического шока, связанного преимущественно с лечением пенициллином.
Имеются описания анафилактического шока и в отечественной литературе.
Чаще всего описывается пенициллиновый анафилактический шок в связи с внутримышечным введением пенициллина, после инъекции его в десну, а также после применения капель в нос или глазной мази. Описан анафилактический шок в связи с лечением стрептомицином.
Анафилактический шок является тяжелым осложнением не только по проявлениям, требующим неотложных, энергичных, а иногда и сложных по выполнению мероприятий, но и по исходам: в некоторых случаях смерть наступает через несколько минут или несколько часов после введения лекарства и первых проявлений шока, в других случаях после выведения больных из тяжелого состояния выздоровление наступает очень медленно. Анафилактический шок с летальным исходом описали М. М. Бабич, М. И. Ксендзовский и М. Г. Салант.
Некоторые описания антибиотического анафилактического шока заслуживают особого внимания ввиду их поучительности.
Страница 1 - 1 из 5
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Открылась новая эра противомикробной терапии - эра антибиотиков с ее несомненными успехами и многообещающими перспективами.
Блестящие успехи антибиотической терапии создали заслуженную славу этим новым лекарственным препаратам. Однако столь высокие положительные качества антибиотиков привели и к отрицательному явлению: они послужили причиной излишней популярности антибиотиков среди врачей и населения, а потому к неоправданному применению их по назначениям врачей, по собственной инициативе больных или по совету их родственников, без соответствующих показаний и даже при наличии противопоказаний. Это не могло не привести и привело к тому, что в случаях неразумного, бесконтрольного, особенно длительного или повторного, обычно безуспешного, применения антибиотиков стали наблюдаться явления отрицательного действия их на организм. По мере того как антибиотики все более и более внедрялись в широкую практику, количество побочных реакций и осложнений возрастало. Это нашло отражение в публикации многочисленных сообщений в медицинской литературе.
По мнению клиницистов и в первую очередь отечественных врачей, не следует преувеличивать опасности антибиотикотерапии, но нельзя и не считаться с ними. Анализ проявлений отрицательного действия антибиотиков диктует необходимость: во-первых, детального изучения патогенетических механизмов его; во-вторых, изыскания антибиотиков, оказывающих максимальное этиотропное и минимальное органотропное действие, иначе говоря, антибиотиков с максимальной терапевтической активностью при минимальном побочном действии; в-третьих, назначения антибиотиков по строгим показаниям с учетом их антибактериального и фармакодинамического действия, что имеет особенно большое практическое значение.
Отечественные ученые уделяли большое внимание классификационной характеристике явлений отрицательного действия антибиотикотерапии. Наиболее известными являются классификации побочного действия химиотерапевтических и антибиотических препаратов Е. М. Тареева, X. X. Планельеса, Ш. Д. Мошковского, А. Ф. Билибина, К. В. Бунина. Классификацию X. X. Планельеса положили в основу характеристики побочных явлений антибиотикотерапии И. А. Кассирский и Г. Е. Вейсберг, В. Я. Шлапоберский, В. Н. Шамов, А. Л. Либов, П. Л. Сельцовский и Б. С. Брискин и др.
А. Л. Либов предложил классификацию, расширенную и детализированную, как он пишет, для удобства врачей. Она действительно очень детализирована и громоздка, носит скорее описательный характер многообразных побочных явлений и осложнений антибиотикотерапии. В то же время в ней недостаточно расшифровано разнообразие аллергических проявлений. Эта классификация неудобна для практического пользования, но знакомство с ней полезно врачам.
В классификации П. Л. Сельцовского и Б. С. Брискина непонятно деление побочных явлений на реакции и осложнения, причем в группу осложнений включены и аллергические, и токсические реакции, влияние на макроорганизм и на микроорганизмы.
Остальные классификации менее громоздки, более удобны для практического пользования.
Общим для всех классификаций является деление проявлений отрицательного побочного действия антибиотиков на прямые токсические и косвенные явления.
Прямые токсические явления зависят от индивидуальности больного и от фармакологических свойств антибиотика. К ним относятся: влияние пенициллина на центральную и периферическую нервную систему, а также глосситы, стоматиты при внутривенном его применении, воздействие стрептомицина и колимицина на VIII пару черепно-мозговых нервов, реже - на сердечно-сосудистую систему, левомицетина и тетрациклинов (в частности, биомицина) - на органы пищеварения (тошнота, рвота, понос, стоматит, глоссит), на психику (угнетение, психозы), биомицина и тетрациклина - на печень (от легкой желтухи до тяжелого гепатита), поражение почек после введения относительно высоких доз неомицина, полимиксина, бацитрацина и других антибиотиков. Нередко наблюдающиеся лейкопения, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и некоторые другие явления одни авторы связывают с прямым токсическим действием антибиотиков, другие - с проявлением косвенного влияния, в основе которого лежат иммунобиологические механизмы.
Побочные явления, связанные с сенсибилизацией организма и способностью антибиотиков образовывать в организме аутоиммунизирующие антигены, разнообразны, их характер и частота также зависят от индивидуальных особенностей организма и от структуры антибиотика. Александер на основе обобщения литературных сведений, наиболее частые проявления лекарственной непереносимости при лечении антибиотиками группирует следующим образом.
Пенициллин: контактный дерматит, крапивница, другие поражения кожи и слизистых оболочек, синдром сывороточной болезни, анафилактический шок, прочие общие реакции (как бронхиальная астма, синдром Лёффлера).
Левомицетин (хлорамфеникол, хлоромицетин): кожные проявления редки, системные поражения почти полностью ограничиваются угнетением костного мозга; гранулоцитопения, однако, редка, чаще апластическая анемия.
Хлортетрациклин (ауреомицин, биомицин): поражения кожи сравнительно редки, несколько чаще встречаются поражения слизистых оболочек - стоматит, хейлит, глоссит, иногда вагинит и анальный дерматит, редки и общие реакции.
Стрептомицин: контактный дерматит - частое явление у медицинских сестер и других лиц, соприкасающихся со стрептомицином, эритематозный, пятнисто-папулезный и уртикарный типы поражения; стоматит, общие реакции редки, наиболее часто наблюдается лихорадка, реже - изменения крови, среди них чаще эозинофилия.
Об осложнениях при лечении окситетрациклином, а также некоторыми другими новыми антибиотиками, как пишет Александер, сообщений в литературе мало. Из этого факта автор сделал неправильный вывод, что новые антибиотики обладают слабо выраженной способностью сенсибилизировать организм.
Не подлежит сомнению, что ученые и промышленность, учитывая опыт применения антибиотиков, создадут новые антибиотические препараты с наименьшей способностью вызывать побочные, нежелательные явления; к этому направлена и наиболее совершенная очистка антибиотиков от балластных веществ при их производстве. Все большее значение приобретает сочетание биосинтеза антибиотиков с органическим синтезом, что дает возможность получения новых антибиотиков или уже известных, но более активных и с новыми свойствами. Учитывая стремительное развитие химии, можно ожидать, что в недалеком будущем новые антибиотики, с широким спектром действия будут получаться и чисто синтетическим путем.
Вместе с тем необходимо признать, что кажущееся малое количество осложнений при применении новых антибиотиков, если судить по опубликованным сообщениям о них, зависит не только от улучшения качества препаратов, но и от времени введения антибиотиков в широкую практику: чем позже предложен препарат, чем позже он внедрен в практику и менее широко применяется, тем меньше сообщений о побочных реакциях, им вызываемых. Такое заключение подтверждается новыми публикациями о побочных реакциях и осложнениях, наблюдающихся при применении новых антибиотиков.
На 8-й конференции терапевтов докладчиков упрекали в том, что они не могли привести статистических данных о частоте осложнений при антибиотикотерапии. К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе опубликованы материалы, основанные на большом количестве клинических наблюдений.
Известный интерес представляют данные, полученные Велхом с сотрудниками по материалам обследования больниц США.
При обследовании в 1952-1953 гг. 95 больниц 11 городов США с общим количеством коек 51 000 выявлено 88 случаев анафилактического шока, вызванного применением пенициллина (84) и стрептомицина (4); 25 больных умерли.
В 1956-1957 гг. авторы собрали сведения по 827 больницам с количеством коек 198 332, что составляет около 1/3 всех больничных коек общего профиля в США. Реакции, представлявшие опасность для жизни больных, выявлены в 1070 случаях. На первом месте стоят тяжелые анафилактические реакции, отмеченные у 809 больных, на втором месте - вторичные инфекции, зарегистрированные у 107 больных. У 99 из них был энтероколит, главным образом стафилококковый, причем у 59 больных энтероколит развился после операций на органах брюшной полости; 39 больных умерли. У остальных 8 больных наблюдался тяжелый кандидамикоз: у 4 - кишечный, у 2 - легочный (в одном случае с летальным исходом) и у 2 - распространенный кожный.
Тяжелые лекарственные дерматиты наблюдались у 70 больных с летальными исходами в 7 случаях (эксфолиативный дерматит - у 6 и многоформная эритема буллезного типа - у 1).
Поражения системы крови отмечены у 46 больных, с летальными исходами у 27.
Наконец, к тяжелым, представляющим опасность для жизни, реакциям авторы относят ангионевротический отек с нарушением дыхания или нервной деятельности, наблюдавшийся у 38 больных, из которых четверо умерли.
Реакции, не представляющие опасности для жизни, были зарегистрированы у 1925 больных, в том числе ангионевротический отек и крапивница - у 1358.
К сожалению, статистические сведения о реакциях, вызванных антибиотиками, авторы привели на количество больничных коек, а не на число больных, которым применялись антибиотики. Особый интерес этих данных заключается в том, что тяжелые, опасные для жизни побочные явления и осложнения составляют более 1/3 (1070 на 2995) всех зарегистрированных реакций. Это очень важно, потому что тяжелые непосредственные реакции в процессе пенициллинотерапии ведут к смерти от 20 до 30% заболевших.
Имеется также указание, что, по сводным данным Виллоха, частота только аллергических осложнений за 1952-1956 гг. и только при лечении пенициллином около 2 342 000 больных в 25 центрах 21 страны составила приблизительно 2%.
Следует оговориться, что статистические сведения чаще всего основаны на сообщениях в медицинской литературе. Однако публикуются преимущественно сведения о тяжелых реакциях или сообщения авторов, которые имеют возможность опубликовать свои наблюдения. Значительная часть легких побочных явлений в медицинской литературе не описывается.
Приводим некоторые данные румынских авторов. Замфир и Попеску у 10 541 больного, лечившегося антибиотиками, зарегистрировали побочные явления в среднем у 1,21% (по разным больницам от 0,23 до 4,1%): при лечении пенициллином - у 0,89%, стрептомицином - у 1,25%, ауреомицином - у 4,38% тетраном - у 6,9%. Из общего числа осложнений и побочных реакций кандидозы составили 10,23%, крапивница - 39,45%, эозинофилия - 4,72%, диспепсические явления - 16,53%, анафилактический шок - 3,15%. Тяжело протекавшие осложнения отмечены у 6,2% больных. Авторы указывают, что в Румынии осложнения и побочные явления антибиотикотерапии наблюдаются реже, чем в других странах.
Лупо и Маркус располагали сведениями о 39 483 больных, которым применялось лечение антибиотиками в 1959-1960 гг. Осложнения и побочные явления отмечены у 1,56%. При пенициллинотерапии чаще всего наблюдались аллергические реакции, при стрептомицинотерапии - токсические проявления.
К токсическим реакциям У. А. Аскаров относит тошноту, рвоту, изменение аппетита, глоссит, понос, головную боль, повышение температуры и т. п. Местный кандидоз развился лишь у 3 больных из 2632 получавших в 1957 г. антибиотики.
Из изменений периферической крови У. А. Аскаров указывает только на эозинофилию как часто наблюдающееся явление при применении антибиотиков. Эозинофилия от 5 до 45% отмечена им у 436 больных на 700 обследованных (62,3%). Другие изменения крови автор связывает с основными заболеваниями. Мнение о тромбозирующем действии антибиотиков он не подтверждает. Те же сведения мы находим в совместной статье И. А. Кассирского, Г. Е. Вайсберга и У. А. Аскарова.
С. А. Якунер изучил свыше 5000 историй болезни больных, лечившихся пенициллином по поводу глубоких пиодермитов, гонореи, сифилиса и других заболеваний. Те или иные побочные реакции зарегистрированы у 1% больных. В подавляющем большинстве они были легкими, но в редких случаях наблюдались тяжелые и даже смертельные осложнения.
М. Ф. Ростапшов среди 568 больных, леченных биомицином, побочные явления наблюдал у 162 (28,5%): тошноту, отрыжку, изжогу, понижение аппетита, жидкий стул, дизурические явления, стоматит, зуд кожи, кожные высыпания и т. д.
A. П. Казанцев отметил побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта у 108 из 285 больных острой дизентерией, лечившихся хлортетрациклином (биомицином), а Л. И. Ушакова - у 10,2% из 109 больных дизентерией детей, применявших синтомицин.
Под наблюдением А. В. Змыговой находилось 86 больных брюшным тифом, лечившихся антибиотиками, в основном синтомицином и левомицетином. Аллергические и токсические реакции отмечены у 32 больных, в большинстве случаев они были легкими и исчезали после отмены препарата или снижения доз; аллергические реакции появлялись в поздние сроки лечения, поэтому отмена антибиотиков не потребовалась.
С. Е. Шапиро и А. К Пиотрович отметили побочные реакции при лечении синтомицином у 24,2% больных брюшным тифом и паратифами. Побочные явления в основном наблюдались во время первого курса лечения, значительно меньше - в последующих. Из этого авторы делают вывод, что сенсибилизации к синтомицину не наступает. Более тяжелые и более часто побочные явления наблюдались у больных с тяжелым течением заболевания. К побочным явлениям относились: усиление специфической тифозной интоксикации, кожные высыпания, глосситы, диспепсические явления (рвота, понос) и психические нарушения.
Побочные явления в большинстве случаев не вели к прекращению лечения антибиотиком, часто достаточно было снижения дозы препарата, а при рвоте - введения синтомицина или левомицетина в свечах.
B. П. Сильвестров и А. Л. Ярославцев применили левомицетин при лечении больных хроническими холециститами и холангитами. Диспепсические явления наблюдались у 9 больных, быстро преходящее расстройство стула - у 3, кожные проявления в виде уртикарной, эритематозной сыпи - у 3. Все эти явления быстро исчезли после отмены препарата и не возобновлялись при повторном его назначении.
Представляет интерес сообщение К. А. Цыбырнэ о 203 больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу нагноительных легочных процессов.
В целях профилактики послеоперационных осложнений применялось комбинированное лечение: пенициллин со стрептомицином в первые 5 дней внутриплеврально и внутримышечно, а при появлении кашля - и в виде аэрозоля. Суточная доза стрептомицина не превышала 1,5 г, пенициллина- 1 500 000 ЕД. Наряду с этим проводилась витаминотерапия. Были обнаружены следующие побочные явления: аллергические реакции - у 3 больных (1,5%), кандидозы - у 3 (1,5%), желудочно-кишечные расстройства - у 2 (1%), токсические проявления со стороны нервной системы - у 1 больного (0,5%).
Многочисленные сообщения о побочных реакциях продолжают публиковаться в отечественной и зарубежной литературе в отношении как старых, так и новых антибиотиков: пенициллина, хлорамфеникола, стрептомицина, тетрациклинов, террамицина и др.
Имеются сообщения о побочных реакциях при применении антибиотиков, введенных в практику позже других. Так, X. X. Планельес и А. М. Харитонова описывают токсическое действие ряда антибиотиков: неомицина и канамицина, сходное с действием стрептомицина; циклосерина, который может вызвать нервно-психические расстройства - головную боль, судороги, дрожание конечностей, галлюцинации. Эритромицин, по их данным, мало токсичен.
По X. X. Планельесу и А. М. Харитоновой, бацитрацин, биомицин, новобиоцин, олеандомицин, полимиксины, ристоцетин, фумагиллин почти нетоксичны или малотоксичны, нистатин практически не вызывает токсических явлений. Впрочем, новые антибиотики применяются еще недостаточно широко и непродолжительное время, возможно, еще будут обнаружены токсические проявления и от применения этих антибиотиков. Так, Гилберт сообщает о холестатических гепатитах как осложнении при применении некоторых солей и эфиров эритромицина и олеандомицина.
Наиболее часто отмечаются кожно-аллергические реакции, возникающие при применении разных антибиотиков, в первую очередь пенициллина.
Кожно-аллергические реакции столь же многообразны, как и многочисленны: от неяркой эритемы, исчезающей через несколько дней, до различных высыпаний, то ограниченных, то распространенных, то быстро проходящих, то резко выраженных и затяжных по течению. Описаны и наблюдаются крапивница и уртикароподобные сыпи, макулезные, макулопапулезные, везикулезные, пустулезные, буллезные и иные высыпания. Наиболее тяжелую форму представляет эксфолиативный дерматит, в ряде случаев заканчивающийся летально.
Кстати заметим, что дерматологи часто некоторые кожно-аллергические реакции неправильно называют токсидермиями. Летальные исходы тяжелых кожно-аллергических реакций описали С. И. Позен и др.
Мы видели однажды на консилиуме больного, у которого после повторного лечения пенициллином возникла генерализованная пустулезно-буллезная, местами сливная, сыпь с отторжением кожного покрова на большом протяжении. Человек буквально "менял кожу". К счастью, несмотря на столь тяжелое поражение, наступило выздоровление.
Представляют интерес, с теоретической и практической точек зрения, фиксированные дерматиты и фотосенсибилизация, описанные некоторыми авторами.
Особое практическое значение имеют контактные дерматиты и другие проявления, связанные с соприкосновением с антибиотиками при производстве или при проведении лечебных процедур. О наличии контактных дерматитов среди медицинских сестер, занятых растворением и введением антибиотиков, мытьем шприцев и т. д., говорил на 8-й конференции терапевтов Б. П. Кушелевский.
По сообщению Л. И. Герасименко, из 13 медицинских сестер коклюшного отделения, соприкасавшихся с антибиотиками, у 9 имелись те или иные реакции на антибиотики: сухость и зуд кожи, дерматит на кистях рук, у некоторых - чувство удушья при попадании в воздух аэрозолей антибиотиков. У одной сестры обширное поражение кожи типа экземы и тяжелые приступы бронхиальной астмы возникали при вдыхании самых минимальных количеств пенициллина, а у двух, кроме контактного дерматита, отмечался аллергический конъюнктивит. Эти явления исчезали по прекращении контакта с антибиотиками (отпуск, санаторий) и вновь возникали при возобновлении работы в отделении.
Об аналогичных явлениях имеются и другие сообщения; знают о них многие врачи и по собственным наблюдениям.
Маффей и Наполитано из 156 рабочих (127 женщин), имевших на производстве пенициллина дело с конечными продуктами, у 19, т. е. у 12,18%, обнаружили аллергические проявления: астму - у 3, аллергические дерматозы - у 14, ангионевротический отек Квинке - у 2 рабочих. Авторы полагают, что выявленные ими реакции являются результатом аллергической гиперсенсибилизации к пенициллину на производстве, за исключением, может быть, четырех рабочих, которые в прошлом получали пенициллинотерапию.
Контактный дерматит и поражения слизистых оболочек возникают также при местном применении антибиотиков в виде мазей, примочек, капель для носа и глаз и т. д. При этом местные реакции иногда сопровождаются общими, в том числе и тяжелыми, проявлениями, например анафилактическим шоком.
Анафилактический шок является наиболее тяжелым осложнением антибиотикотерапии. Он может возникать тотчас после применения антибиотика и проявляется остро наступающим затруднением дыхания, болями в сердце или животе, падением артериального давления, кожным зудом, ознобом, головокружением, потерей сознания и т. д.
Велч с сотрудниками, по данным обследования больниц в США за 1952-1957 гг., выявил около 900 случаев анафилактического шока, связанного преимущественно с лечением пенициллином.
Имеются описания анафилактического шока и в отечественной литературе.
Чаще всего описывается пенициллиновый анафилактический шок в связи с внутримышечным введением пенициллина, после инъекции его в десну, а также после применения капель в нос или глазной мази. Описан анафилактический шок в связи с лечением стрептомицином.
Анафилактический шок является тяжелым осложнением не только по проявлениям, требующим неотложных, энергичных, а иногда и сложных по выполнению мероприятий, но и по исходам: в некоторых случаях смерть наступает через несколько минут или несколько часов после введения лекарства и первых проявлений шока, в других случаях после выведения больных из тяжелого состояния выздоровление наступает очень медленно. Анафилактический шок с летальным исходом описали М. М. Бабич, М. И. Ксендзовский и М. Г. Салант.
Некоторые описания антибиотического анафилактического шока заслуживают особого внимания ввиду их поучительности.
Страница 1 - 1 из 5
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец