Нарушение роста при болезни Дауна, врожденная акромикрия


Этиология. Хотя прошло уже больше 85 лет с тех пор, как Лангдон Даун выделил эту болезнь как особую форму расстройства психического развития, но число детей, страдающих этой болезнью, по крайней мере тех, кому удается пережить первые годы, постоянно возрастает и многие основные вопросы этой патологии остаются совершенно невыясненными.

О частоте болезни Дауна можно судить по отчету большого родильного дома в Бостоне, где на 1000 новорожденных пришлось 3-4 ребенка, страдающего этой болезнью. Хотя в этом родильном доме все мертворожденные недоношенные дети подвергаются тщательному вскрытию, многое указывает на то, что, помимо других диагнозов (врожденные пороки сердца, недоношенность, асфиксия, фетальная пневмония), какая-то часть этих детей, несомненно, была поражена болезнью Дауна и тогда 3-4 случая на 1000 рождений является, пожалуй, оценкой заниженной. Что касается того, действительно ли растет заболеваемость этой болезнью, сказать трудно, так как диагностика ее за последние годы значительно усовершенствовалась, и диагноз этот стал ставиться чаще. Во всяком случае, некоторые наблюдения свидетельствуют о том, что в связи с психическими и физическими тяготами, которые современная цивилизация возлагает на матерей, опасность распространения этого заболевания возрастает. Исследования Клебанова, произведенные на 1430 новорожденных в 1946-1948 гг., показали, что процент детей, страдающих болезнью Дауна, возрос почти втрое. Ряд авторов опубликовали обширный материал, показывающий, что это заболевание зависит от состояния здоровья матери. Некоторые авторы продолжают все же настаивать на исключительном значении наследственных факторов. Так, Бук и Рид подчеркивают обусловленность болезни Дауна генетическими моментами. В связи с этим мы предприняли проверку имевшегося в нашем распоряжении материала, и это привело нас к заключению, что данная болезнь находится в безусловной зависимости от пожилого возраста матери. Однако наряду с этим необходимо подчеркнуть, что возрастной момент ни в коем случае не является здесь единственной причиной, поскольку свыше 45% детей, страдающих болезнью Дауна, родилось от матерей моложе 35 лет и притом вполне здоровых. Многие из этих женщин родили впоследствии здоровых детей.


Лицо ребенка 9 лет, страдающего болезнью Дауна.
То расстройство роста, которым характеризуется болезнь Дауна, представляет собой врожденную акромикрию, т. е. прямую противоположность акромегалии. Уже в 1907 г. Шуллер в своей работе об инфантилизме писал: "Характерная для этого типа (т. е. болезни Дауна) аномалия роста является до известной степени противоположностью акромегалии. Кости лица и дистальные части конечностей резко укорочены, что позволяет говорить об акромикрии".

Все разнообразие факторов, приводящих к задержке роста зародыша, в смысле врожденной акромикрии, сводится к тому, что рост зародыша приостанавливается тогда, когда в определенный критический период обмен веществ становится недостаточным. Причины, приводящие к такому состоянию, давно уже являются предметом оживленных споров. Фактический материал решительно свидетельствует против роли наследственных факторов, а те немногие сообщения, которые как будто говорят об обратном, допускают различные истолкования. Если исключить наследственные моменты, остается допустить, что данная болезнь может вызываться следующими патологическими процессами: спонтанной мутацией, индуцированной мутацией, оплодотворением аномального яйца или недостаточным питанием зародыша в первые недели внутриутробной жизни. Тот факт, что матери детей, страдающих болезнью Дауна, во время зачатия или в первые недели беременности не были вполне здоровы, доказано на чрезвычайно обширном материале. Такое состояние может быть, естественно, обусловлено целым рядом обстоятельств. Организм матери может оказаться не в состоянии обеспечить растущий плод надлежащим гормональным питанием в том случае, если нарушенный эндокринный обмен в материнском организме задерживает приспособление его к беременности или сама эта приспособляемость недостаточна. Это часто вызывается близостью менопаузы или каким-либо эндокринным нарушением у матери. По нашим материалам, у 38,5% женщин, которые в возрасте от 21 года до 30 лет родили детей с болезнью Дауна, наблюдалась недостаточность функции щитовидной железы, тогда как у матерей, которые в возрасте старше 41 года родили таких детей, эта аномалия была обнаружена только в 0,8%. В третьей группе болезнь Дауна была обусловлена психическим или соматическим заболеванием матери. Был зарегистрирован далее ряд случаев болезни Дауна, когда мать на 8-10-й неделе беременности пережила тяжелую психическую травму. Это не должно удивлять нас, так как хорошо известно, что тяжелые эмоциональные переживания, а также голодание могут непосредственно приводить к расстройству менструаций и что вообще между эмоциональной жизнью и половой сферой существует тесная связь. Наблюдались также случаи, когда причиной болезни Дауна оказывались какие-нибудь случайные инфекционные болезни (например, краснуха), в тератогенной роли которых никто уже не сомневается.

По теме в разделе:
Олигофрения
Пограничные случаи
Тяжелые формы олигофрении
Наследственная патология
Психиатрия олигофрении
Среди матерей в возрасте между 41 и 52 годами 53,9% находились уже в стадии менопаузы или же у них обнаруживались такие нарушения цикла, которые могли считаться предвестниками климакса. Представляет интерес, что подобные же нарушения наблюдались в более молодых возрастных группах матерей и что у молодых женщин, которые в возрасте до 20 лет родили детей с болезнью Дауна, между началом менструаций и первыми родами наблюдалась дисменорея. Во всех подобных случаях больные дети были первенцами, а у большинства таких матерей рождались впоследствии нормальные дети.

Обращают на себя внимание и длительные интервалы между родами у многих из этих матерей, причем мы имеем здесь в виду лишь те случаи, когда беременность не предупреждалась искусственным образом (например, с помощью противозачаточных средств).

Кровотечения во время беременности наблюдались преимущественно у женщин в возрасте между 21 и 40 годами. Гинекологи утверждают, что продолжающиеся менструальные кровотечения во время первых 3 месяцев беременности (часто предшествующие рождению ребенка с болезнью Дауна), вообще говоря, представляют весьма редкое явление. Особенно же заслуживает упоминания, что среди женщин в возрасте между 21 и 40 годами, которые родили детей с болезнью Дауна, а до того подвергались врачебному освидетельствованию, у 38,5% была констатирована дисфункция щитовидной железы. Хотя, к сожалению, невозможно заменить диагноз "дисфункция щитовидной железы" каким-нибудь более точным определением, у большинства этих женщин наблюдался пониженный, а иногда и крайне низкий основной обмен. Общие симптомы выражались у них в быстрой утомляемости, раздражительности. Так как при этом выявлялось снижение обмена, то обычно назначались препараты щитовидной железы в дозах от 0,1 до 0,5 г в сутки. Некоторые из этих женщин во время беременности прерывали лечение или не повышали дозы, тогда как во время других беременностей они принимали препараты щитовидной железы.

До сих пор еще не удавалось экспериментально вызвать болезнь Дауна у животных, хотя многочисленные исследования позволяют утверждать, что большинство человеческих аномалий может быть вызвано в эксперименте. Во Фрейбургском институте патологии Бушнер и Рабсамен произвели эксперименты с ограниченной во времени асфиксией, которая часто продолжалась лишь несколько часов. Бушнер пришел к выводу, что многие аномалии не обусловлены наследственностью, а вызываются внешними факторами. Его опыты показывают, что асфиксия или гипоксия влечет за собой замедление развития, практически тождественное тому, которое лежит в основе болезни Дауна.

Если все эти наблюдения свидетельствуют о расстройстве питания плода, то стали известны и факты, указывающие на то, что оплодотворение патологически измененного яйца может привести к болезни Дауна. Теория, согласно которой оплодотворение у пожилых женщин ведет к нарушению развития плода, известна давно и подтверждена экспериментами на животных. Но дети с болезнью Дауна рождаются не только от пожилых матерей, причем число молодых женщин, рождающих таких детей, постоянно возрастает.

Предположение, что причиной болезни Дауна служит патологический оогенез, подтверждено целым рядом новейших наблюдений, хотя многие частности нуждаются еще в дальнейших разъяснениях. Наличие дополнительной хромосомы, точнее говоря, излишнего хроматинового фрагмента ядра, говорит о том, что или при делениях клетки, предшествующих оплодотворению, или при тех, которые следуют непосредственно за ним, происходит неравномерное разделение хроматиновой массы ядра, в результате чего в клетках появляется дополнительная частица хромосомы, сохраняющаяся во всех последующих делениях клеток. Если эти наблюдения впоследствии подтвердятся, можно будет высказать предположение, что нарушение роста при болезни Дауна обусловливается расстройством энзимной системы внутри клеточного ядра. Поскольку хромосомы являются носителями всех видов генетической специфичности и в форме организующих начал и энзимных систем синхронизируют и стимулируют процесс роста, наличие подобных патологических частиц вполне может служить объяснением той дезорганизации роста, какую мы видим в болезни Дауна. При этих условиях ее следовало бы свести к молекулярному расстройству генетической организации, как бы к конституциональной "мутации", а аномалию отдельных делений, слипание хромосом можно было бы объяснить болезненным состоянием материнского организма. В таком случае болезнь Дауна не обусловливается внешними воздействиями на последующую жизнь зародыша. Совершенно очевидно, что эти новые наблюдения не могут считаться доказательством "генетического" расстройства в обычном смысле этого слова. Речь идет и не о "спонтанной" мутации, а если так можно выразиться, о конституциональной мутации, индуцированной патологическим оогенезом.

Все эти факты приобретают все большую важность, так как при сокращении числа детей в современной семье значение каждого ребенка в настоящее время больше, чем в прежние времена, а рождение ребенка с болезнью Дауна является для семьи с небольшим количеством детей гораздо большим ударом, чем для многодетной.

Клиника и патология. После анализа факторов, вызывающих болезнь Дауна, нам остается ответить на главный вопрос: в чем эта болезнь собственно состоит, иными словами, какие изменения лежат в основе патологической картины этой болезни, обычно описываемой под крайне неудачным названием "монголоидизм"? Как вообще возникло это странное название? Почему получается, что дети всех рас мира приобретают при этой болезни удивительное сходство в чертах лица, якобы отдаленно напоминающих монголоидные? Сам Даун полагал, что это сходство обусловлено регрессией к азиатской расе, которую он считал "древнейшей" из всех. Эта идея, столь популярная в XIX веке, да и сейчас кое-кем разделяемая, с научной точки зрения не выдерживает никакой критики. Вопрос о причинах сходства между всеми детьми с болезнью Дауна представляет, конечно, большой научный интерес, но ведь сходство черт лица настолько характерно и для таких болезной, как кретинизм и гаргоилизм, что достаточно здесь одного взгляда, чтобы поставить правильный диагноз. В целом ряде анатомических исследований мы пытались показать, что сходство черт лица у детей с болезнью Дауна вызвано определенным нарушением развития черепа, дифференциация и рост которого подвергаются во время внутриутробного периода совершенно определенным задержкам. В таком черепе заметно недоразвитие решетчатой кости, следствием чего является укорочение твердого неба в сагиттальном направлении и сильное выгибание его во фронтальном; в результате небо не может принять плоской, вогнутой формы, которая характерна для нормального зева. Другая особенность черепа при болезни Дауна состоит в ретрофлексии турецкого седла и всей клиновидной кости. Это вызывается тем, что швы основания черепа недостаточно крепки, чтобы противостоять растущему вверх головному мозгу, ввиду чего череп шарообразно расширяется за счет короткого недоразвитого основания.

Анализ аномалий черепа у детей, страдающих болезнью Дауна, показывает, что около 6-10-й недели внутриутробной жизни в росте тела эмбриона наступает замедление, подобное тому, которое Бушнер наблюдал в результате недостатка кислорода. Это замедление замечается и в развитии всего скелета в целом. Но задержка развития касается не только скелета. Межжелудочковая перегородка, которая закрывается на 8-й неделе, при болезни Дауна остается обычно открытой. Рост почти всех тканей, обнаруживающих в это время особую тенденцию к усилению обмена веществ, затормаживается. Мужские половые железы, которые в этой стадии дифференцируются, в 50% всех случаев оказываются аномальными. То же касается щитовидной железы, гипофиза и других желез внутренней секреции, от конституциональных пороков которых больные страдают всю свою жизнь. Положение было бы, однако, значительно менее серьезным, если бы дело ограничивалось одними этими органами, ибо тогда можно было еще рассчитывать на какое-то лечение. Пораженной оказывается и вся центральная нервная система, которая в этой стадии проходит через фазу интенсивной нейробластической активности. Задержкой в созревании центральной нервной системы объясняются различные явления психических выпадений, присоединяющиеся к нарушениям роста.

Расстройство созревания центральной нервной системы является весьма демонстративным. К моменту рождения нервная система оказывается отставшей в своем созревании и дифференцированности. Мозжечок обычно весьма недоразвит, наблюдаются неправильности в расположении клеток Пуркинье, а часто и тяжелое расстройство дифференциации. В большом мозгу нарушены процессы миелинизации, а нервные клетки остаются на эмбриональной стадии своего развития. Эти нарушения развития осложняются острыми патологическими процессам: например заболеванием клеток Ниссля, сморщиванием, изменениям: глии и периваскулярными перерождениями. Часть этих грубых изменений сводится к расстройствам кровообращения. В целом весьма недоразвита и сосудистая система ребенка. Эти расстройства следующие.

1. Родничок слишком велик, так как окостенение черепа заторможено.
 
2. Рост позвоночника замедлен, вследствие чего развивается утолщение затылочной кости, часто с тяжелыми кожными складками.

3. Ухо сохраняет эмбриональную форму.

4. Головной мозг отстает в росте и в соответствии с ненормальной высотой черепа сжат.

5. Более чем у 50% детей с болезнью Дауна на ладони не две, как обычно, горизонтальные линии, а лишь одна прямая (так называемая линия четырех пальцев). Очень часто эта аномалия оказывается лишь на одной руке. Иногда, правда, это явление встречается и у нормальных людей.

6. На подошве заметны ненормальные линии и большое расстояние между большим и остальными пальцами ног. Пальцы ног часто бывают одинаковой длины; чрезвычайно часто встречается синдактилия.

7. Одним из наиболее характерных признаков является патологическая форма твердого неба. Возле зубов оно обычно сравнительно плоско, а в середине поднимается в форме крутой двускатной крыши.

8. Характерны также нарушения в развитии половых органов. Так как до рождения яички при опускании вниз должны преодолеть довольно длинный путь, то по крайней мере одно из них обычно не достигает мошонки, которая часто недоразвита, так же как и сам член. У девочек часто, замечается недоразвитие малых губ при крупных подушкообразных больших губах и выступающем вперед клиторе.

9. Что касается симптомов со стороны сердца, то, как правило, имеется дефект перегородки, который гемодинамически чаще всего не дает симптомов, но при аускультации ясно прослушивается шум. В тяжелых случаях наблюдаются все переходные формы патологического развития сердца вплоть до тетралогии Фалло.

Развитие ребенка с болезнью Дауна замедлено в целом и после рождения. Часто болезнь сочетается с ожирением. Изучение эндокринной системы этих детей показало, что щитовидная железа у них маленькая и выделение коллоидов из нее нарушено. Дифференциация надпочечников часто тяжело нарушена, а в недоразвитых яичниках и яичках обнаруживается впоследствии соединительнотканное перерождение. В гипофизе увеличено число ацидофильных клеток, тогда как базофильных клеток немного. Эти наблюдения свидетельствуют, по-видимому, о том, что различные гормоны гипофиза не могут в достаточной мере быть использованы периферическими органами, вследствие чего нарушается их развитие.

Наиболее, конечно, важно психическое состояние больного, а именно его умственная отсталость. Интеллект детей с болезнью Дауна снижен обычно в среднем на 50%. Следует, однако, подчеркнуть, что болезнь эта встречается различной степени интенсивности, что бывают дети как со сравнительно небольшим умственным дефектом, так и с очень тяжелыми расстройствами. Диагноз болезни Дауна сам по себе ничего не говорит о степени психического недоразвития.

Дети, страдающие болезнью Дауна, часто бывают "хорошими" и ласковыми детьми, но когда родители обращаются с ними плохо, когда их дразнят или над ними насмехаются, они становятся агрессивными и злобными. Хороший уход, правильная диета и рациональное лечение могут не только обеспечить им удовлетворительное самочувствие, но и способность развитию необходимых навыков.

Лечение. В последние полстолетия очень много спорили о фармакологическом лечении болезни Дауна. В основном здесь преобладает терапевтический нигилизм, поскольку спорадическое лечение этих детей экстрактами щитовидной железы не принесло желательных результатов. Как показали наши широко поставленные исследования, болезнь Дауна представляет собой временное подавление или замедление эмбрионального развития, продолжающееся и после рождения. Поэтому вполне логично пытаться насколько возможно ускорить это развитие уже родившегося ребенка. Хотя болезнь Дауна резко отличается от кретинизма, вызываемого недостаточностью щитовидной железы, не подлежит все же сомнению, что и при болезни Дауна функция щитовидной железы нарушена. Снижение функции гипофиза является в свою очередь следствием недоразвития головного мозга, особенно же подбугорья, стенок III желудочка и ножки гипофиза.

В соответствии со всем этим за последнее время предпринимались различные попытки ускорить созревание и развитие ребенка, страдающего болезнью Дауна. В течение более 10 лет мы пытались лечить таких детей экстрактами гипофиза, малыми дозами препаратов щитовидной железы (обычно не более 0,1 г в сутки) и витамином В12. Изучение кретинизма показало, что щитовидная железа оказывает специфическое влияние на созревание головного мозга. Можно поэтому надеяться, что замедленное созревание головного мозга при болезни Дауна может быть ускорено с помощью гормонов щитовидной железы даже в том случае, когда у ребенка нет резко выраженных симптомов ее гипофункции. Само собой разумеется, что одной этой терапии недостаточно, а при известных обстоятельствах она может причинить и вред, преждевременно приостановив рост костных эпифизов. Поэтому необходимо назначить и гормон роста, а в некоторых случаях и препараты коры надпочечников.

Вообще здесь необходим индивидуальный подход и самый тщательный учет всех особенностей каждого больного. В последние годы в Германии и Швейцарии много внимания стали уделять лечению сухими клетками. Термин этот говорит как раз о том, что нужно для лечения болезни Дауна. В какой мере достигается здесь терапевтическая цель - вопрос другой. В лечении этой болезни последнее слово, конечно, еще не сказано. Возрастающий интерес к этой проблеме и новые медикаменты, непосредственно воздействующие на обменные процессы в головном мозгу, могут в свое время дать результаты, о которых мы пока еще и не мечтаем. Наш собственный опыт с лечением весьма еще ограничен. Мы исходим из того, что у маленького ребенка, страдающего болезнью Дауна, если его не лечить, быстро развиваются дегенеративные явления, которые тогда уже необратимы. Поэтому мы в течение вот уже более 10 лет всегда приступали к лечению как можно скорее после рождения ребенка и придерживаемся мнения, что это дает наилучшие результаты. Так как многолетнее применение инъекций нежелательно, то предпочтительно назначать препарат внутрь.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Клеменс Бенда

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: